基层医疗卫生机构综合改革问题原因分析及对策-论文

基层医疗卫生机构综合改革问题原因分析及对策张少民

河南省审计厅，450003　郑州市纬二路27号，E-mail：zhangxiaomin1972@

摘　要：基层医疗卫生机构作为基层人民的健康卫生主要机构，承担着重要的基层医疗卫生责任。国家、政府也对此十分重视和关注。自2009年以来，关于认真落实基层医疗卫生机构的综合改革，已经成为各地党委、政府工作的重中之重。然而，尽管在多年的改革中，基层医疗卫生服务体系建设取得了较快发展，无论是基础设施、基本药物制度还是医疗卫生服务水平等建设都取得了进步，但是不可否认的是，在基层医疗卫生领域，仍存在着一些不可忽视的问题，影响了基层医疗卫生机构综合改革成果的巩固，亟待解决。关键词：基层　医疗卫生　综合改革　医疗设施

2009年以来，各地党委、政府认真贯彻落实基层医疗卫生机构综合改革的决策部署，明确改革方向，加大财政投入，基层医疗卫生服务体系建设取得了较快发展，初步建成了一批符合农村医疗卫生需要的基础设施，基本药物制度在政府举办的基层医疗卫生机构和村卫生室中稳步推进，农村医疗卫生水平和服务质量得到整体提高。但是近期通过对基层医疗卫生机构综合改革专项审计调查发现，一些地方存在执行基本药物制度不力、财政补偿机制不健全、医改专项资金管理使用不合规、农村医疗卫生服务体系建设项目超概算、村卫生室配备医疗设备数量不足等问题，影响了基层医疗卫生机构综合改革成果的巩固，亟待解决。

一、存在的主要问题

（1）基本药物制度实施不力。具体表现在：基本药物制度实施后，一些乡（镇）卫生院和村卫生室依然存在规定药品目录外购进和使用非基本药物的问题；基本药物集中采购环节定价机制不健全，出现部分目录内药品省级集中招标采购价格高于医改前基层医疗卫生机构和村卫生室自行采购价格甚至原零售价格；配送公司在配送基本药物时，存在配送品种不全、配送不及时和擅自配送非中标厂家药品等问题；卫生院和村卫生室还反映基本药物品规太少，不能供应临床使用。尤其是一些老百姓认可的药品，由于未中标或未列入基本药物，无法采购和使用。

（2）基层医改专项资金管理使用不合规。具体表现在：一些地方存在财政补偿或配套资金未到位的问题；一些地方存在专项资金分配或配套分担比例不合理的问题；一些地方存在滞留、闲置和挪用基本公共卫生服务项目补助资金、基本药物制度补偿资金专项资金、农村医疗卫生服务体系建设项目资金和基层医疗卫生机构债务化解资金。

（3）村卫生室建设、人员配备和设备配置不达标。审计调查的村卫生室，大部分村卫生室未达到规定的村卫生室建设标准，占比96.2%；抽查的村卫生室普遍缺乏医疗设备，对照国家关于村卫生室配置设备的要求，村卫生室基本设备过于简单，主要有血压计、听诊器、诊断床、药柜、观察床等，严重短缺应有的高压蒸汽灭菌器、消毒盛器、紫外线灯、简易呼吸器及开展防疫业务用的冷藏包等设备。另外，基层医疗卫生机构助理医师以上资格的医护人员占卫生技术人员比例较低，距离国家规定标准相差较大。

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具体表现在：相关地方政府未同步规划建设医疗废物及污水处理设施；绝大部分基层医疗卫生机构对医疗废弃物及污水违规自行处置，均使用简易焚烧炉直接焚烧或采用深埋以及直接丢弃的方式进行处置，医疗污水也未进行任何处理。

（5）其他方面的问题。具体表现：农村医疗卫生服务体系建设项目规划随意变更；建设项目超规模、超概算进行建设；建设项目竣工决算不及时；个别乡镇卫生院套取新型合作医疗资金问题严重；个别乡镇卫生院违规超标准及超范围收费；个别卫生院HIS系统存在缺陷，收费系统与国家相关规定不符等。

二、产生问题的原因分析

（1）与基本药物制度相配套的长效补偿机制不尽完善。实施基层医疗卫生机构综合改革，面临的情况复杂，改革难度很大，致使地方各级政府及有关部门在配套政策制定、政策及工作衔接上尚未完全理顺。一方面是补偿资金数额的确定办法不尽科学。政府举办的基层医疗卫生机构实行“零差率”销售药品后的经费支出压力较大，补偿水平不高、资金不到位，影响其正常运转和基本药物制度的全面实施。另一方面是一些地方经济基础薄弱，财政收不抵支，使得地方财政补贴或配套资金未及时足额到位。

（2）与基本药物制度相配套的药品采购定价机制和配送机制不尽完善。一方面是药品价格主管部门对药品价格管理还不够到位，一定程度上造成部分目录内药品省级集中招标采购价格高于医改前基层医疗卫生机构和村卫生室自行采购价格甚至原零售价格。另一方面是地方政府及有关部门制定的药品配送机制不尽完善，造成配送企业存在配送品种不全、配送不及时和擅自配送非中标厂家药品等问题。

（3）与基本药物制度相配套的监管体制和机制不尽完善。一是新型农村合作医疗基金监管机制不完善。卫生部门集审核权与支付权于一身，管账又管钱，权力相对集中，缺少相互制约与监督，容易出现对新型农村合作医疗资金报销审核把关不严、“关系报”、“人情报”等现象的发生。二是地方政府及相关职能部门未严格按照《河南省基本药物统一配送实施办法》，加大对配送企业的监管、约束和处罚力度。三是项目监督管理不到位。地方政府及有关部门对项目资金使用和运营效果缺乏跟踪和监管，造成部分项目建设不规范。四是卫生部门对基层医疗卫生机构和村卫生室执行基本药物制度监督检查不力。

（4）与基本药物制度相配套的医疗废物和污水处理设施建设及管理办法不尽完善。一是地方政府对医疗废物及污水处理设施建设的财政投入不足，仅靠医疗卫生机构自身难以完成相关设施建设。二是医疗废物及污水处理设施同步规划与建设滞后，医疗废物集中处置产业化发展滞后。三是基层医疗卫生机构在医疗废物及污水处置工作中责任主体不明确、落实不到位。

三、解决问题的对策

（1）加大财政投入，落实政府责任。一是严格按照国务院关于“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的要求，完善基本药物制度补偿和运行机制。二是加大对医疗卫生机构特别是乡镇卫生院和村卫生室医疗废物及污水处理设施建设及运行的财政扶持力度。在安排医疗卫生建设项目时，应优先考虑安排医疗废物及污水处理设施建设。卫生、环保等部门建立健全协作配合机制，加强对医疗废物及污水处理的管理。三是科学规划，综合平衡，逐步解决农村医疗卫生机构业务用房和设备短缺问题，努力改善基层医疗卫生机构硬件建设。四是切实落实村级医护人员应享受的待遇，落实村卫生室应享受的补贴和资金，稳定乡村医生队伍。

（2）完善管理模式办法，巩固提升医改成果。一是卫生、医改等相关职能部门要探索推行乡村卫80

一药品各地原采购中标价和药店采购价。价格主管部门要合理测算药品生产销售成本，降低虚高定价，切实降低药品采购价虚高成分，让利于民。三是健全和完善基本药物招标配送管理办法。通过配送合同明确药品配送商的权利、义务、违约责任。对出现配送不及时、断货等行为的企业，采取清除出药品招标采购市场的处罚措施，真正使基层医疗卫生机构采购到价廉物美的基本药品，享受到便捷、优质的配送服务。四是健全完善基层医改专项资金管理办法，尤其是进一步细化基本公共卫生服务项目补助资金的使用范围，切实发挥财政投入资金的经济效益和社会效益。

（3）改进人才引进和培养方式，努力提高基层医疗服务水平。一是依托卫生人才培训项目，加大乡、村两级卫生技术人员的培训和进修力度，完善全科医师、复合型人才等任职资格制度。二是落实县级医院支援乡村制度，加强医疗技术人员交流，提高医护人员队伍中执业医（护）师的比例，促进卫生人才向农村流动，整体提升农村医护人员队伍的执业能力和医疗水平。三是健全基层医疗卫生机构绩效工资制度，有效改善基层医务人员待遇，吸引更多卫生人才到基层工作，提高基层医疗卫生机构人员的整体素质。

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