2018中国脑卒中康复治疗指南

中国脑卒中康复治疗指南

中国脑卒中康复治疗指南

（试行草案）

一、中国脑卒中康复现状与未来

概述

脑卒中的特点是高发病率，高致残率。中国每年新发卒中病人约一百五十万，其中70％～80%的卒中病人因为残疾不能独立生活。卒中康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法，是脑卒中组织化管理中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明，卒中后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。患者功能的改善又可提高患者的满意度，降低潜在的长期护理所需的高额费用，节约社会资源。 中国脑卒中康复的现状

中国现代康复医学始于20世纪80年代初，起步较晚，虽然近几年来发展较快，但由于我国经济和社会等原因，跟西方国家相比，还有较大差距，集中体现在康复治疗体系不健全和康复治疗方法的不规范和普及程度差等方面，严重影响脑卒中病人的康复效果。国外研究证明，按照规范的康复治疗指南进行康复，能明显提高脑卒中的康复水平和康复质量。

近十年来，国家在康复医学科建设和康复医疗体系建设有了较大投入，国家九五、十五关于脑卒中康复的研究课题的完成，为脑卒中康复的普及和推广奠定了基础，大大推进了我国脑卒中康复医学的发展。 脑卒中康复的特殊性

脑卒中的康复涉及多学科、多部门的合作，是一个集体协同的工作模式，既包括公众健康教育、脑卒中的三级预防，又包括急慢性期的康复治疗。脑卒中后康复的根本目的是预防并发症，最大限度的减轻障碍和改善功能。脑卒中康复与其他临床医学相比有其特殊性，表现在脑卒中康复发展历史较短，但康复理论、康复学说众多，各种学说都有其理论基础，既相互包容，又各有特点，另外脑卒中康复评价和治疗方法多样性。总体来说，脑卒中的康复具有很大的经验性和直觉性，治疗效果很大程度上依赖于医师和治疗师的经验和治疗技术的熟练程度，这与循证医学的哲学思想有些相矛盾。循证医学强调任何医疗决策的制定应遵循

1

中国脑卒中康复治疗指南

和应用科学证据，在疾病的诊断和治疗过程中，临床医生要根据病人的具体情况，将自己的临床治疗经验、专业知识与当前最佳的干预证据结合起来，将有效、安全和经济的治疗措施用于自己的病人。制定脑卒中的康复指南，规范康复治疗，是提高脑卒中康复水平的重要手段，也是对传统康复医学模式的挑战。 国际脑卒中康复指南的制订情况和局限性

近二十年来，随着现代科学技术和神经科学的发展，脑卒中康复也得到了快速发展。国际脑卒中康复领域专家对脑卒中的康复机制、医学管理和康复理念、康复治疗新技术等方面进行了深入研究，取得了不少新的成果。同时，关于脑卒中的康复，国内外学者愈来愈多地从循证学角度来选择评价方法和康复手段。苏格兰、美国、英国、日本、澳大利亚等国家相继出版了脑卒中康复治疗指南，用于指导本地区的脑卒中康复治疗。但是，由于脑卒中康复的特殊性，有关脑卒中康复有价值的研究证据不是太多，这些指南多数覆盖面窄，原则性的指导意见较多，对脑卒中康复的具体方面指导意义较少,可执行性较差，相应地临床指导意义就存在一定局限性。另外由于研究的异质性导致康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足。这些都是目前脑卒中康复指南所面临的问题，需要进一步康复实践来不断修订和完善，同时也为将来的脑卒中康复研究提供有价值的线索和目标。

制订中国脑卒中康复治疗指南的意义

我国近些年经济水平持续增长，人民生活水平大幅度增高，卒中病人对卒中后生活质量和康复需求也相应提高。但是脑卒中康复不是随意的，只有通过规范化的脑卒中康复方案才可使患者在卒中后最佳恢复时间内得到充分的持续康复，将患者的功能障碍降至最低水平，最大限度的获得生活自理能力。制订符合我国自己的脑卒中康复治疗指南，才能改变目前我国脑卒中康复的无序状态，规范康复治疗方案，真正提高我国的脑卒中康复治疗水平。

制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效的发挥康复疗效，可以使更多患者重返工作岗位，为社会继续做贡献，为家庭承担应尽的义务；可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活质量；它还为缺乏康复病

2

中国脑卒中康复治疗指南

房的医疗机构提供了卒中治疗的建设性方法，并保证卒中患者可以得到类似的治疗，便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减少再入院，优化卫生资源的利用。将来新的技术和更多的研究将会改善患者的治疗，临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的分配。作为循证实践的结果，随着数据的收集和评价，新的实践基础上的证据将会出现。

我国的脑卒中康复治疗指南草案已由中国康复研究中心牵头制订完成，正进行临床试用阶段,这将对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据，对发展我国脑卒中康复事业，尽快与国际接轨，起到重要的促进作用。

（

张通）

二、脑卒中康复治疗的循证医学

无论在我国还是西方发达国家，脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率，成为人类健康的三大杀手之一。由于人口老龄化以及高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人数的增加，脑血管病发病率仍趋于上升的趋势。如何进行更有效的一级、二级预防和脑卒中治疗，如何使卫生资源得到更合理的分配，这就涉及到“循证卒中学”，即在脑卒中的临床研究与实践中贯彻循证医学的思想。 近十年来，脑卒中研究方面最值得关注的领域就是对大脑的可塑性（plasticity of brain）的深入了解和康复治疗对神经功能恢复的重要作用。大量基础研究结合近年兴起的先进技术如数字减影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、经颅磁刺激等临床应用，证实了许多急性脑卒中发生后的神经功能恢复的理论和假说。Meta—分析目前所有急性缺血性脑血管病治疗方法中，最为有效的疗法是卒中单元（Stroke Unit）,OR值达到0.71，其它依次为溶栓治疗、抗血小板聚集治疗和抗凝治疗，OR值依次为0.83、0.95、0.99。国际上也成立了卒中单元试验协作组，专门从事卒中单元的循证医学研究。

由于康复治疗的特殊性，一般医生认为难以贯彻治疗实验的设计原则，难以进行盲法对照研究，使得康复治疗效果评价在过去很长时间多停留在经验总结、病例累积报导上。但是近十几年来，国内外对于康复的科研越来越重视，美国康复医学会（American Congress of Rehabilitation Medicine，ACRM）提出学会的宗

3

中国脑卒中康复治疗指南

旨首先就是加强康复研究，而且在美国有专业的康复科研机构如美国国立康复研究院（NCMRR）、国立残疾与康复研究所（NIDRR）。Teasell R等统计了从1997至2000年仅有近100个特别涉及脑卒中康复治疗的RCT研究，但是仅2001年就有270个RCT研究报导。我国的“九五”、“十五”计划都有脑卒中康复的课题。由此可见，循证卒中康复学也正在蓬勃发展。

截止2007年底，涉及到脑卒中康复治疗的循证系统分析有：

a) 全部的服务措施：住院病人的护理（卒中单元）；帮助急性卒中患者避免住

院的措施；减少急性卒中住院患者的住院时间；在家患者的康复治疗。 b) 服务措施的组成内容：卒中的护理方法；卒中患者及其陪护者的信息提供。 c) 语言治疗：卒中后的失语症；非进行性脑损害所致的构音障碍；卒中后的失

语症患者的药物治疗。

d) 运动疗法：姿势控制和下肢功能恢复的运动疗法；体质训练；活动平板上减

重步行训练。

e) 作业疗法：日常生活活动能力有问题患者的作业疗法；认知康复；卒中后注

意障碍；卒中后记忆障碍。 f) 卒中后抑郁的干预措施。

尽管如此，仍有许多重要的问题需要有大规模的RCT研究来进一步解决，对众多结论不一的小规模RCT研究也需要进行Meta—分析。另外研究的方法学质量上也有待提高，Esther MJ等统计了1966－2002年共18个关于作业疗法的RCT研究，仅约三分之一有较高的方法学质量。

目前国内康复医学研究多数存在未作随机取样、未设立对照组、没有使用盲法、统计方法不恰当等等问题，急需在科研方法学上得到改进；同时应加强科室、医院、地区之间的合作研究，使研究规模上也有大的提高。

本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展,推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见,以利于低血容量休克的临床规范化管理。

推荐级别依据Delphi分级法(见表1) 。 表1 推荐级别与研究文献的Delphi分级 推荐级别 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 4

中国脑卒中康复治疗指南

B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献的分级 Ⅰ 大样本、随机研究、结论确定, 假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ 小样本、随机研究、结论不确定, 假阳性和(或)假阴性错误的风险较低 Ⅲ 非随机,同期对照研究 Ⅳ 非随机,历史对照研究和专家意见 Ⅴ 系列病例报道,非对照研究和专家意见

脑卒中康复的网上资源：

Cochrane脑卒中协作组：http://www.dcn.ed.ac.uk/csrg Cochrane

康

复

医

学

及

相

关

治

疗

协

作

组

：

http://www.fdg.unimaas.nl/epid/cochrane/field.htm 脑卒中康复循证分析：http://www.sjhc.london.on.ca/parkwood/ebrsr/ 中国神经康复网：http://www.cronf.com/

（

张小年）

三、脑卒中康复治疗规范指南

1.脑卒中康复体系 1.1医院和康复中心康复 1.1.1卒中单元

卒中单元(stroke unit)是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。 文献中所描述的卒中康复模式包括：

5

中国脑卒中康复治疗指南

图1 脑卒中一级康复流程图

患者需要康复介入吗 脑卒中急性期患者 经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时 初期康复评定 启动脑卒中2级预防，并预防并发症 根据卒中的严重程度、功能状态和社会支持度决定康复的性质和程度 是 否 患者ADL、IADL能自理吗 是 严重卒中/或全部依赖和功能恢复预后差的患者 对患者/家属进行关于将来治疗计划的教育 患者出院回到以前的家中/社区（N） 患者出院回归家庭/疗养院 在基层医疗机构安排医疗随诊 11

中国脑卒中康复治疗指南

转至专门康复机构

图2 脑卒中二级康复流程图

住院康复的卒中病人 康复医师对患者进行一般情 况、运动、感觉、交流、认知和 ADL的筛查 根据患者的障碍决定康复小组组成 康复评定、制定康复计划和开始治疗 重新评价进步情况，未来的需求和危险因素 参考/咨询康复小组 患者是向康复目患者准备好社标进步吗？ 区生活了吗 坚持治疗和阻碍改善的原因： -如果病情不稳定，建议急性期治疗 -如果有精神卫生方面的原因，建12

中国脑卒中康复治疗指南

是

否

否 是

是 否

2.1.3 卒中患者的社区康复

患者可以进行社区生活后，康复医生可以准备一份患者病情的诊治经过，进行社区康复需要做的康复治疗，以及在病情观察时应特别注意的事项。社区康复医生在患者二级康复的基础上，制定康复计划并实施。如果患者功能达到最佳功能或者达到了平台期，可以对患者及其家属或照顾者进行教育，使患者可以在家

13

中国脑卒中康复治疗指南

中进行常规的锻炼，维持功能。如果患者功能仍有持续的改善，建议重新评价患者的功能，根据患者的功能情况制定新的康复计划并继续康复治疗。（见图3）

图3 脑卒中三级康复流程

卒中病人准备好进行社区生活 是 否 患者出院回到以前的家中/社区环境 安排基本护理随访 患者是否达到最佳功能或者到达了平台期 教育患者/家人 对康复进程和治疗计划达到共识 继续二级预防 患者是否需要社区康复服务 继续康复治疗 重新评价，继续康复治疗 患者出院回到以前的家中/社区环境 安排随访 是

否

2.2 评定和检查

卒中患者的综合评价对于适当的临床治疗和对治疗和研究质量的效果的评

14

中国脑卒中康复治疗指南

价是必要的。AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中，使用效度好的，标准化的量表。这样的评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量和进步等情况的可信的资料。 推荐： i.

建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用(NIHSS)评价卒中的恢复情况。（Ⅰ级证据，A级推荐） ii.

建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。（C级推荐，III级证据） iii.

建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。（C级推荐，III级证据） iv.

建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。（C级推荐，III级证据） v.

建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。（C级推荐，III级证据） vi.

建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。（C级推荐，III级证据）

NIHSS评分

NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性。16分以上的评分，预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。

卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重的患者。 2.3 治疗方法

神经易化技术与传统的康复方法（以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主）用ADL 及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别的随机对照文献有3 篇。Bobath 法和PNF 法与传统的康复方法之间比较没有差别（ⅠB）。神经易化技术（Bobath、Rood）训练组和传统康复训练组之间比较没有差别（ⅠB）。在传统的康复方法中再增加PNF 法和Brunnstrom 法并没有差别（ⅠB）。以

15

中国脑卒中康复治疗指南

i. 建议对卒中患者进行压疮危险性的评估，至少每天检测一次。（C级推荐,III级证据）

ii. 建议使用合适的姿势、定时翻身，使用气垫床和海绵垫，酌情使用预防压疮的辅料，避免使用圆形气圈，及时清理大小便，改善全身营养状况。（B级推荐，II级证据）

3.19卒中后情绪障碍

卒中后抑郁(post—stroke depression, PSD)是卒中后以持续情感低落、兴趣减退为主要特征的心境障碍(mood disorder)，总体发生率高达40％～50％，其中约15％为重度抑郁，可伴严重自杀倾向甚至自杀行为”。PSD可发生于卒中后各时期，显著增加卒中患者的病死率、致残率和认知功能障碍”，降低患者的生存质量，给患者及其家庭乃至社会带来了十分沉重的负担。在临床工作中容易被忽视，近年来越来越多的学者认为对PSD进行早期积极治疗是非常必要的。 3.19.1卒中后情绪障碍的筛查和诊断 推荐： i. ii.

所有患者均应注意卒中后情绪障碍。（B级推荐，II级证据）

应用ZUNG抑郁和焦虑自评量表进行筛查，抑郁患者量表可达42分以上。（C级推荐,III级证据） iii.

贝克抑郁问卷（BDI）：一种筛查工具，靠定式的精神科医生来识别抑郁症患者。 （C级推荐,III级证据） iv.

老年卒中患者更适合应用老年抑郁量表（GDS）进行筛选。（B级推荐，II级证据） v. vi.

以CCMD－2－R抑郁发作的诊断标准为基础。（B级推荐，II级证据） 汉密尔顿抑郁和焦虑量表是最常用的一种评定量表，可以较好的对严重程度进行评定，分为自评和他评量表（B级推荐，II级证据）。

vii.

卒中后抑郁的多模式诊断方法（MMADD）:此量表更为客观（C级推荐,III级证据）。

3.19.2卒中后情绪障碍的治疗

临床治疗目的主要是减少症状和早期摆脱痛苦。治疗和干预应该尽可能地首先使用成功把握最大、副作用最小地方法。治疗地首要目的，按优选次序依次进

41

中国脑卒中康复治疗指南

行：（1）减少并最终消除心理障碍地所有症状和体征；（2）恢复心理、社会和职业功能、保持良好心理状态；（3）尽量减少复发和再发地可能性。治疗主要采用行为、心理治疗、社会支持和应用精神药物。 推荐： i. ii.

目前不推荐常规使用药物防止中风后抑郁。（B级推荐，II级证据） 心理治疗可以用来改善非抑郁患者的情绪，但是还不清楚是否能防止抑郁发生。（C级推荐,III级证据） iii.

对抑郁或情绪不稳的患者可应用抗抑郁药物和/或进行心理治疗。（B级推荐，II级证据）

3.21日常生活活动

日常生活活动（Activies of Daily Living，ADL）是指人们在日常生活中进行的各项活动，分为基本日常生活活动与工具性或扩展性日常生活活动。

常用的ADL量表评价方法有Barthel指数、Katz指数、修订的Kenny自理评价、PULSES及功能独立性测量(functional independence measurement, FIM)等。工具性日常生活活动评定量表有Frenchay活动指数、功能活动性问卷等。 推荐： i.

Barthel指数评价及改良指数评定均经过信度效度检验，简单，可信度高，灵敏度也高。可以用来评价治疗前后的功能状况，可以预测治疗效果、住院时间及预后，推荐广泛应用（Ⅰ级证据，A级推荐）。 ii.

功能独立性测量亦经过信度效度检验，应用广泛，分级合理，项目更全面（Ⅰ级证据，A级推荐）。 iii.

Frenchay活动指数专用于脑卒中患者，简便宜掌握，推荐使用（Ⅰ级证据，A级推荐）。 iv.

功能活动性问卷评定在家庭和社区的生活独立状况，信度效度已验证（Ⅰ级证据，A级推荐） v.

三级康复中，日常生活活动能力可明显改善，推荐加强治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。 vi. vii.

强制运动治疗有助于改善日常生活活动能力（Ⅰ级证据，A级推荐）。 ADL能力欠缺的患者应该接受作业治疗或者多学科参与的针对ADL能

42

中国脑卒中康复治疗指南

力的干预方法。（I级证据，文献26，180，181）

3.22 生活质量

多数研究认为脑卒中后病人的生存质量均有不同程度下降，而影响脑卒中病人生存质量的因素有性别、发病年龄、发病部位、脑卒中类型（出血或缺血）、神经功能缺损、社会心理障碍、精神状态、经济条件、各种治疗干预措施、康复、护理应用等。经相关分析发现：偏瘫、家人对病人的关心程度和健康变化状况对生活质量的影响有显著意义。加强脑卒中及其有关疾病尤其是偏瘫的治疗和康复护理，改善病人的躯体功能，鼓励家属给予更多的关心和支持，是促进脑卒中病人早日康复的重要保证（B级推荐，II级证据）。 4.23康复工程的康复措施

矫形器（orthosis）是以减轻肢体运动功能障碍为目的的一种体外装置。其基本作用原理可概括为：稳定与支持、固定与保护、预防与矫正畸形、减轻轴向承重、改进功能。矫形器治疗主要适用于以下情况：1. 各种原因引起的肢体无力；2. 抑制站立、行走中的肌肉痉挛；3. 预防和矫正由于肌无力、关节运动肌力不平衡而引起的关节畸形；4. 代偿失去的肢体功能。 推荐： i.

患病初期，由于肩周肌肉弛缓性瘫痪，可使用肩吊带保护，预防肩关节脱位或半脱位（Ⅱ级证据，B级推荐）。 ii.

使用各种固定性手矫形器或腕手矫形器可以预防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指内收、屈腕等畸形（Ⅱ级证据，B级推荐）。 iii. iv.

手指屈肌痉挛重时可使用分指板（Ⅰ级证据，A级推荐）。

为配合早期功能康复训练可使用通用型AFO矫形器。轻度小腿三头肌痉挛者可应用预制的软性塑料踝足矫形器，维持足于功能位；中、重度小腿三头肌痉挛，可使用踝铰链双向可调式AFO。也可使用长下肢矫形器。或仅使用膝矫形器（Ⅱ级证据，B级推荐）。

4.24外科手术在康复治疗中的应用

脑卒中经过正规的康复治疗后仍然会遗留有不同程度的四肢畸形和功能障碍。病程一年以上的关节畸形与功能障碍，严重影响患者的日常生活活动与生活质量时，应该考虑外科手术介入。有关脑卒中功能障碍（尤其是偏瘫肢体功能障

43

中国脑卒中康复治疗指南

碍）的外科治疗这一领域的基础与临床研究尚欠缺。 推荐： i.

上肢以屈曲畸形为主，可以考虑功能重建手术治疗的主要有手和腕部的屈曲畸形。手指屈指肌轻度痉挛或挛缩致手指伸直受限，可以通过屈肌腱延长来改善（Ⅳ级证据，C级推荐）。 ii. iii.

指间关节挛缩时在肌腱延长的同时应行松解手术（Ⅳ级证据，C级推荐）。 屈拇长肌腱或拇内收肌痉挛影响拇指与食指的夹捏能力。如尺神经阻滞后伸拇能力得到改善，则行内收肌松解手术是有效的（Ⅳ级证据，C级推荐）。 iv.

屈拇长肌腱痉挛限制拇指伸直时，也可以进行肌腱延长，而指间关节融合术可以保证拇指关节的稳定（Ⅳ级证据，C级推荐）。 v.

偏瘫患者因肌肉痉挛或挛缩常出现屈腕畸形，可考虑行屈腕肌腱延长术（Ⅳ级证据，C级推荐）。 vi.

当腕和手有严重的屈曲畸形时，利用屈指浅肌带屈指深肌行延长手术是理想的矫正屈曲畸形的方法（Ⅳ级证据，C级推荐）。

vii.

非固定性马蹄内翻足畸形时，如果是单纯内翻而无马蹄畸形，可以行胫后肌前移术，如果合并小腿三头肌痉挛，可以行胫神经肌枝切断术（Ⅳ级证据，C级推荐）。

viii.

假如单纯腓肠肌挛缩引起马蹄畸形，可以行腓肠肌腱腹交界切断术（Ⅳ级证据，C级推荐）。 ix.

当比目鱼肌也挛缩时，则需要行跟腱延长术。跖腱膜挛缩致高弓足畸形，则需要行跖腱膜切断。固定性马蹄内翻足畸形可行跟腱延长，胫后肌前移术，及三关节融合固定术（Ⅳ级证据，C级推荐）。 x. xi. xii.

Ilizarov技术矫治膝、踝关节重度屈曲畸形（Ⅳ级证据，C级推荐）。 功能重建手术应慎重，以功能活动需要为出发点。

选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）治疗偏瘫患者的痉挛尚缺乏循证证据。周围神经肌支切断术可被动矫正因肢体某部位肌肉痉挛引起的关节畸形。异位骨化（heterotopic ossification， HO）是指在通常无骨的部位形成骨组织。中枢神经损伤的患者较容易发生，

44

中国脑卒中康复治疗指南

对影响关节功能较重的异位骨化可以手术切除（Ⅳ级证据，C级推荐）。

xiii.

偏瘫患者肢体骨折的治疗方法与一般骨折相同，但要注意其特殊性，如多发生于瘫痪侧，多有骨质疏松，肢体可有痉挛。

4.26中医在卒中后康复中的应用。

近年来，中医在脑卒中康复中亦引入了现代康复理念，结合传统治疗技术取得了一定疗效。尤其是针灸疗法，在卒中康复中的应用极广。但是，中医在卒中康复中的应用仍需要继续探索，如何合理的应用，在现代康复医学的基础上进一步提高临床疗效还有很长的路要走。由于中医的特殊理论体系，目前国际上普遍接受的循证医学理论不适合用作标准的评价方法来衡量中医疗法的疗效。因此在临床应用时，应以实用性为原则，采用因人制宜的方法。 推荐： i.

脑卒中康复过程中推荐在现代康复医学的基础上结合传统中医疗法（C级推荐，Ⅳ级证据） ii.

针灸在脑卒中迟缓性瘫痪期能加速肢体的恢复过程，提高运动功能（B级推荐,III级证据） iii.

推荐对肢体痉挛严重的患者给予按摩治疗，以恢复疲劳，缓解肌张力。（C级推荐,III级证据） iv.

建议对延髓麻痹的患者给予针灸治疗。（Ⅱ级证据，B级推荐）

5社区康复

5.1社区康复的建设：

社区康复[1]是全面康复、三级康复体系中的重要组成部分，针对以卒中留有残障回到社区和家庭的特殊人群开展服务的社会工作，其内涵具有广泛的社会性，也有一定的专业特点。是病人回归社会，参与社会生活的重要手段。 推荐： i.

社区康复具有与医院康复相似的疗效，费用较低，减轻家庭社会负担，为使患者得到系统的康复建立和发展社区康复是十分必要的。（I级证据，A级推荐）

ii.

加强三级康复网络建设，是提高社区康复治疗水平、促进患者回归家庭、回归社会的重要手段（I级证据，A级推荐）

45

中国脑卒中康复治疗指南

iii. 在康复网络里，三者相互合作是卒中患者得到及时准确康复治疗的前提，其中，社区康复与康复中心或康复科的有效衔接是卒中患者适时进入社区康复阶段，有效发挥社区康复作用的前提[11-12]。（II级证据，C级推荐）

5.2社区康复内容 推荐： i.

出院后随访，保持患者、社区康复工作者、康复专家之间的联络[11，13]。（I级证据，A级推荐） ii. iii. iv.

建立脑卒中患者的健康档案，系统记录，有条件可纳入专门数据库。 提供康复信息 [14] 。（I级证据，B级推荐）

信息提供与健康教育不仅针对患者本人，同时针对患者家属、护理人员以及社区医务工作者。信息包括从社区活动通知到可能的就业信息多个方面。 v.

培训与教育[15-17]：（I级证据14，II级证据15,III-1级证据16，A级推荐）

卒中患者不可能终生住在康复中心或康复科，而卒中所留下的残障却会伴随终生。这就要求康复终生进行,同时需要政府和全社会参与。 参考文献：

1. Meijer R, Ihnenfeldt DS, de Groot IJ, et al.Prognostic factors for ambulation and

activities of daily living in the subacutephase after stroke:A systematic review of the literature. Clin Rehabil.2003 Mar;17(2):119-29.

2. Hendricks HT, van Limbeek J, Geurts AC, et al.Motor recovery after stroke: a

systematic review of the literature. Arch Phys Med Rehabil.2002 Nov;83(11):1629-37.

3. Park J, Hopwood V, White AR, et al.Effectiveness of acupuncture for stroke: a

systematic review.J Neurol.2001 Jul;248(7):558-63.

4. Esther MJ,Steultjens EM, Dekker J, et al.Occupational therapy for stroke patients:

a systematic review.Stroke.2003 Mar;34(3):676-87.

5. Teasell R.Stroke recovery and rehabilitation. Stroke.2003 Feb;34(2):365-6. 6. Langhorne P,Greener J.Systematic reviews in rehabilitation for stroke:issues and

approaches to addressing them. Clin Rehabil.2002;16:69-74.

46

中国脑卒中康复治疗指南

7. Kwakkel G,Wagenaar RC,Twisk JWR, et al.Intensity of leg and arm training after

primary middle-cerebral-artery stroke:a randomised trial.Lancet.1999;354:191-196.

8. Giibertson L,Langhorne P,Walker A, et al.Domiciliary occupational therapy for

patients with stroke discharged from hospital:a randomised trial.BMJ.2000;320:603-606.

9. Sandercock P.Contents of the Cochrane Library on the organisation of stroke

services.Cerebrovasc Dis.2003;15(suppl 1):2-4.

10. Righetti E,Celani MG,Cantisani TA,et al.Glycerol for acute stroke:a Cochrane

systematic review.J Neurol.2002; 249:445-451.

11. Bereczki D, Liu M, Prado GF, et al.Cochrane Report :A systematic review of

mannitol therapy for acute ischemic stroke and cerebral parenchymal hemorrhage. Stroke.2000;31:2719.

12. Stone S. Stroke unit: every patient with a stroke should be treated in a stroke unit.

BMJ 2002;325:291-292.

13. 张通,李丽林,崔丽英等.急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照

研究。中华神经内科杂志2004;84(23)：1948-1954. 14. 马锐华，王拥军.卒中单元的研究进展。 15. 中华内科杂志 2002；41：779-781.

16. 王拥军.卒中单元 现代康复 2001；5（03）：16-17.

17. 于健君等.脑卒中后的社区二级预防与康复治疗.中华全科医学杂志2005；12：

78-720.

18. 曹斐等.社区医院开展脑卒中二级康复的效果.中国康复理论与实践。008；1：

91.

19. “九五”攻关课题组.急性脑卒中早期康复的研究. 中国康医学杂志,2001,16

（5）：266-272

20. Evans A, Perez I, Harraf F, Melbourn A, Steadman J, Donaldson N,Kalra L. Can

differences in management processes explain different outcomes between stroke unit and stroke-team care? Lancet. 2001;358:1586–1592.

21. Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really

47

中国脑卒中康复治疗指南

matter? Stroke. 2001;32:268 –274.

22. Cifu DX, Stewart DG. Factors affecting functional outcome after stroke: a critical

review of rehabilitation interventions. Arch Phys Med Rehabil. 1999;80(5 suppl 1):S35–S39.

23. Evans RL, Connis RT, Hendricks RD, Haselkorn JK. Multidisciplinary

rehabilitation versus medical care: a meta-analysis. Soc Sci Med. 1995; 40:1699 –1706.

24. Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit

treatment. Long-term effects. Stroke. 1997;28:1861–1866.

25. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit

treatment improves long-term quality of life: a randomized controlled trial. Stroke. 1998;29:895– 899.

26. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit

treatment: 10-year follow-up. Stroke. 1999;30:1524 –1527.

27. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Treatment in a

combined acute and rehabilitation stroke unit: which aspects are most important? Stroke. 1999;30:917–923.

28. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative

strategies for stroke care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000;356:894–899.

29. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for

stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2002(1):CD000197.

30. Adams HP Jr, Davis PH, Leira EC, Chang KC, Bendixen BH, Clarke WR,

Woolson RF, Hansen MD. Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke: a report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST). Neurology. 1999;53:126 –131.

31. Frankel MR, Morgenstern LB, Kwiatkowski T, Lu M, Tilley BC, Broderick JP,

Libman R, Levine SR, Brott T. Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology. 2000;55: 952–959.

48

中国脑卒中康复治疗指南

32. Royal College of Physicians. National Clinical Guidelines for Stroke. 2nd ed.

Prepared by the Intercollegiate Stroke Working Party. London: RCP; 2004. Available at: http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/ stroke/index.htm. Accessed July 20, 2005.

33. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of Patients

with Stroke Part III: Identification and Management of Dysphagia, No. 20. Edinburgh, Scotland: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 1997. [Superseded by Management of Patients with Stroke: Identification and Management of Dysphagia, No. 78; 2004.]

34. Duncan PW, Lai SM, van Culin V, Huang L, Clausen D, Wallace D. Development

of a comprehensive assessment toolbox for stroke. Clin Geriatr Med. 1999;15:885–915.

35. Ottenbacher KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation

research. Arch Neurol. 1993;50:37– 44.

36. Parry RH, Lincoln NB, Vass CD. Effect of severity of arm impairment on

response

to

additional

physiotherapy

early

after

stroke.

Clin

Rehabil.1999;13:187–198.

37. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG, Morelli D, Troisi E, Coiro P,Bragoni M.

Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: a matched comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81:695–700.

38. Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP. Physiotherapy intervention late after

stroke and mobility. BMJ. 1992;304:609–613.

39. Horn SD, DeJong G, Smout RJ,et al.Stroke rehabilitation patients, practice, and

outcomes: is earlier and more aggressive therapy better? Arch Phys Med Rehabil. 2005 Dec;86(12 Suppl 2):S101-S114.

40. Musicco M, Emberti L, Nappi G,et al.Early and long-term outcome of

rehabilitation in stroke patients: the role of patient characteristics, time of initiation, and duration of interventions. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Apr;84(4):551-8.

49

中国脑卒中康复治疗指南

41. Langhorne P, Wagenaar R, Partridge C. Physiotherapy after stroke:more is better?

Physiother Res Int. 1996;1:75– 88.

42. Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC.Intensity of leg

and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet. 1999;354:191–196.

43. van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC,Bouter LM.

Exercise therapy for arm function in stroke patients: asystematic review of randomized controlled trials. Clin Rehabil. 2001;15:20 –31.

44. Morris SL, Dodd KJ, Morris ME. Outcomes of progressive resistance strength

training following stroke: A systematic review. Clin Rehabil 2004;18(1):27-39. 45. Duncan P, Studenski S, Richards L, Gollub S, Lai SM, Reker D, et

al.Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke.Stroke 2003;34(9):2173-80.

46. Winstein CJ, Rose DK, Tan SM, Lewthwaite R, Chui HC, Azen SP. A randomized

controlled comparison of upper-extremity rehabilitation strategies in acute stroke: A pilot study of immediate and long-term outcomes. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(4):620-8.

47. Ouellette MM, LeBrasseur NK, Bean JF, Phillips E, Stein J, Frontera WR, et al.

High-intensity resistance training improves muscle strength, self-reported function, and disability in long-term stroke survivors. Stroke 2004;35(6):1404-9. 48. Basmajian JV, Kukulka CG, Narayan MG, Takebe K. Biofeedback treatment of

foot-drop after stroke compared with standard rehabilitation technique: Effects on voluntary control and strength.Arch Phys Med Rehabil 1975;56(6):231-6. 49. Inglis J, Donald MW, Monga TN, Sproule M, Young MJ.Electromyographic

biofeedback and physical therapy of the hemiplegic upper limb. Arch Phys Med Rehabil 1984;65(12):755-9.

50. Glanz M, Klawansky S, Stason W, Berkey C, Chalmers TC.Functional

electrostimulation in poststroke rehabilitation: A metaanalysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(6):549-553.

50

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/iugt.html