乡村医生身份及工作年限登记审核表
更新时间:2024-06-10 22:55:01 阅读量: 综合文库 文档下载
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表1:
乡村医生身份及工作年限登记审核表
姓 名 出生年月 身份证 号 码 家庭地址 现所在村医疗机构名称 1. 2. 性 别 户 口 籍 贯 健康 状况 养老保险类别 邮政编码 联系电话 1. 2. 1. 2. 执业证书 种 类 3. 4. 5. 执业证 书编码 3. 4. 5. 所在医疗 机构名称 起止时间 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 年 月— 年 月 在岗工作时间 姓名 证明人 联系电话 个人经历 本人保证以上各栏填写内容真实无误,如有不实,愿意承担一切法律责任。 本人签单: 年 月 日 乡村医生工作年限的公示,于 年 月 日至 月 所在社区 卫生服务 中心证明 意 见 日进行,期间未收到任何投诉举报。该同志从事乡村医生实际工作时间年限为 年,核准年限为 年。 负责人(单位公章): 经办人: 年 月 日 年 月 日 盖 章: 年 月 日 经审核,该同志从事乡村医生实际工作年限为 年,核准年限为 年。 卫生行政 部门意见 负责人(单位公章): 经办人: 年 月 日 年 月 日
当地镇 (街)政府 意 见 备注:
1.本表第一页由乡村医生本人填写,本人无法填写的,可由亲属或他人代镇,但必须本人签字、签章或留指纹确认。 2.申报人填写后需提交相关证明材料。
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- 审核表
- 年限
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- 登记
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