入 院 记 录 doc4545454542454

入 院 记 录

姓名：杨国祥 出生地：湖南省株洲 性别：男 常住地址：株洲市送变电二公司宿舍 年龄：64岁 单位：湖南省送变电二分公司 民族：汉 入院时间：2010年11月8日9:00分

婚况：已婚 病史采集时间：2010年11月8日9:00分 职业：退休 病史陈述者：患者本人 发病节气：立冬

主诉：间发反复胸闷、胸痛1年余，再发1天。

现病史：自诉从2009年4月始间感胸闷不适，多于劳累后出现，休息后可缓解，每次持续数分钟，于2009年5月因上症在我科住院，并于6月2日行冠脉造影，结果提示：“前降支近中段见85%局限性狭窄，远端见70%局限性狭窄，对角支D1开口见70%局限性狭窄，回旋支近中段见约35mm弥漫性狭窄，最重处达80%，右冠脉全程弥漫性狭窄，最重处在近中段达90%；结论：符合冠心病改变，主要累及前降支、回旋支及右冠”。经抗血小板、调脂、抗心肌缺血、护胃等治疗后好转出院，出院诊断为：“1、冠心病（心绞痛型） 不稳定型心绞痛 心脏扩大 心功能Ⅲ级，2、高血压病3级（极高危），3、十二指肠溃疡球部溃疡，4、慢性浅表性胃炎”。出院后上症仍有反复，但症状均较轻。今年3月16日因“突感胸痛”再次在我科住院治疗，查心电图示：“窦性心律，中度ST段压低，T波异常”，肌钙蛋白：“弱阳性”，心肌酶升高，于3月18日行冠脉造影，结果示：“符合冠心病改变，主要累及前降支、回旋支及右冠”，并于3月22日行LAD+RCA支架置入术，经抗凝、抗血小板、调脂、抗心肌缺血、降压、护胃等治疗后病情好转出院，出院诊断为：“1、冠心病（NSTE ACS） 心脏扩大 心功能Ⅰ级，2、高血压病3级（极高危）”。此次发病于1天前无明显诱因上症再发，遂于今日来我院求诊，门诊拟“冠心病、高血压病”收入院。现症见：胸闷、胸痛，一般活动不气促，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，食纳可，夜寐安，二便尚调。 既往史：既往有高血压病史2年，血压最高达200/110mmHg，曾服“施慧达 2.5mg Qd”控制血压，在家自测血压在140-145/80-85mmHg之间后，遂停服施慧达，目前服“依那普利 5mg Bid”控制血压；有血糖升高史，未确诊；今年6月11日因“便血3天”在我院消化内科住院治疗，胃镜示：“1、慢性浅表性糜烂性胃炎，2、十二指肠炎并出血”，经抑酸护胃、止血等对症治疗后病情好转出院；否认其它内科病史；否认肝炎、结核等传染病史。

过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。

个人史：生长于株洲，无长期外地居住史及不良冶游史。居住生活条件可，平素心情较急躁，有吸烟史30年，烟量平均20支/天，工作环境一般。

婚育史：适龄婚配，配偶及子女体健。 家族史：无特殊家族史可询。

体 格 检 查

T36.6℃ P55次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg

神志清楚，精神一般。营养一般，发育正常，形体偏胖，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部及扁桃体未发现异常。

颈静脉无怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肺部叩诊清音，双肺呼吸清晰，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动于左5肋间左锁骨中线处，心界叩诊稍向左侧扩大，HR55次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛及无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区及肝区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。神经系统查体：颅神经θ，四肢肌力，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔白腻，脉弦。

辅助检查:

2009年5月我院：冠脉造影示：前降支近中段见85%局限性狭窄，远端见70%局限性狭窄，对角支D1开口见70%局限性狭窄，回旋支近中段见约35mm弥漫性狭窄，最重处达80%，右冠脉全程弥漫性狭窄，最重处在近中段达90%；结论：符合冠心病改变，主要累及前降支、回旋支及右冠；

2010年3月我院：胃镜示：1、慢性浅表性糜烂性胃炎，2、十二指肠炎并出血；

今入院床边心电图示：窦性心律，中度ST段压低，T波改变，HR：55bpm 入院诊断：

中医诊断：胸痹 痰浊痹阻

西医诊断：1、冠心病（心绞痛） 不稳定型心绞痛 心脏扩大 PCI术后 心功能Ⅱ级

2、高血压病3级（极高危）

3、慢性浅表性胃炎

眭湘宜 补充诊断：1.肛瘘2.环状痔 2010年11月12日 眭湘宜 首 次 病 程 记 录 2010年11月08日10:30分

杨国祥，男，64岁，因“间发胸闷、胸痛1年余，再发1天”于2010年11月08日9:00分由门诊拟“冠心病、高血压病”收入院。 病例特点：

1:间发胸闷、胸痛1年余，再发1天。

2:自诉从2009年4月始间感胸闷不适，多于劳累后出现，休息后可缓解，每次持续数分钟，于2009年5月因上症在我科住院，并于6月2日行冠脉造影，结果提示：“前降支近中段见85%局限性狭窄，远端见70%局限性狭窄，对角支D1开口见70%局限性狭窄，回旋支近中段见约35mm弥漫性狭窄，最重处达80%，右冠脉全程弥漫性狭窄，最重处在近中段达90%；结论：符合冠心病改变，主要累及前降支、回旋支及右冠”。经抗血小板、调脂、抗心肌缺血、护胃等治疗后好转出院，出院诊断为：“1、冠心病（心绞痛型） 不稳定型心绞痛 心脏扩大 心功能Ⅲ级，2、高血压病3级（极高危），3、十二指肠溃疡球部溃疡，4、慢性浅表性胃炎”。出院后上症仍有反复，但症状均较轻。今年3月16日因“突感胸痛”再次在我科住院治疗，查心电图示：“窦性心律，中度ST段压低，T波异常”，肌钙蛋白：“弱阳性”，心肌酶升高，于3月18日行冠脉造

影，结果示：“符合冠心病改变，主要累及前降支、回旋支及右冠”，并于3月22日行LAD+RCA支架置入术，经抗凝、抗血小板、调脂、抗心肌缺血、降压、护胃等治疗后病情好转出院，出院诊断为：“1、冠心病（NSTE ACS） 心脏扩大 心功能Ⅰ级，2、高血压病3级（极高危）”。此次发病于1天前无明显诱因上症再发，遂于今日来我院求诊，门诊拟“冠心病、高血压病”收入院。现症见：胸闷、胸痛，一般活动不气促，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，食纳可，夜寐安，二便尚调。

3:既往有高血压病史2年，血压最高达200/110mmHg，曾服“施慧达 2.5mg Qd”控制血压，在家自测血压在140-145/80-85mmHg之间后，遂停服施慧达，目前服“依那普利 5mg，Bid”控制血压；有血糖升高史，未确诊；今年6月11日因“便血3天”在我院消化内科住院治疗，胃镜示：“1、慢性浅表性糜烂性胃炎，2、十二指肠炎并出血”，经抑酸护胃、止血等对症治疗后病情好转出院；否认其它内科病史；否认肝炎、结核等传染病史；有吸烟史30年，烟量平均20支/天；否认药物、食物及其它过敏史。 4:PE T36.6℃ P55次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg

神志清楚，精神一般。营养一般，发育正常，形体偏胖，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部及扁桃体未发现异常。颈静脉无怒张，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肺部叩诊清音，双肺呼吸清晰，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动于左5肋间左锁骨中线处，心界叩诊稍向左侧扩大，HR55次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛及无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区及肝区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。神经系统查体：颅神经θ，四肢肌力，肌张力可，生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡，苔白腻，脉弦。

辅助检查:

2009年5月我院：冠脉造影示：前降支近中段见85%局限性狭窄，远端见70%局限性狭窄，对角支D1开口见70%局限性狭窄，回旋支近中段见约35mm弥漫性狭窄，最重处达80%，右冠脉全程弥漫性狭窄，最重处在近中段达90%；结论：符合冠心病改变，主要累及前降支、回旋支及右冠；

2010年3月我院：胃镜示：1、慢性浅表性糜烂性胃炎，2、十二指肠炎并出血； 今入院床边心电图示：窦性心律，中度ST段压低，T波改变，HR：55bpm。 中医辨病辨证依据：

患者以间发胸闷、胸痛1年余，再发1天为主症，中医拟诊胸痹，结合舌脉症，其证属痰浊痹阻。患者形体肥胖，肥人多痰，痰湿内盛，痹阻心脉，故胸闷、胸痛。舌质淡、苔白腻、脉弦均为痰浊之征象。综舌脉症，本病病位在心，病性为标实。

西医诊断依据：

1.男性，64岁，有高血压病、冠心病、PCI术、慢性浅表性胃炎史，有吸烟史30

年； 2.间发反复胸闷、胸痛1年余，再发1天。一般活动不气促，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰。

3.PE：Bp120/80mmHg，双肺呼吸清晰，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动于左5肋间左锁骨中线处，心界叩诊稍向左侧扩大，HR55次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.辅助检查：

2009年5月我院：冠脉造影示：前降支近中段见85%局限性狭窄，远端见70%局限性狭窄，对角支D1开口见70%局限性狭窄，回旋支近中段见约35mm弥漫性狭窄，最重处达80%，右冠脉全程弥漫性狭窄，最重处在近中段达90%；结论：符合冠心病改变，主要累及前降支、回旋支及右冠；

2010年3月我院：胃镜示：1、慢性浅表性糜烂性胃炎，2、十二指肠炎并出血；

心电图示：窦性心律，显著ST压低（符合心内膜下心肌损伤）。

鉴别诊断：

中医：胸痹应与真心痛相鉴别。后者为胸前区剧烈疼痛，持续不能缓解，甚则伴有面色苍白、冷汗淋漓、脉搏细数等。

西医：冠心病心绞痛应与急性心肌梗死相鉴别。后者胸前区剧烈疼痛，持续不缓解，含服硝酸甘油无效，心肌坏死标记物及心电图特征性动态改变可鉴别。

初步诊断：

中医诊断：胸痹

痰浊痹阻

西医诊断：1、冠心病（心绞痛） 不稳定型心绞痛 心脏扩大 PCI术后

心功能Ⅱ级

2、高血压病3级（极高危） 3、慢性浅表性胃炎

诊疗计划：

1、内科二级护理，低盐低脂饮食，注意休息、饮食；

2、完善心脏彩超、胸片、三大常规、电解质、肝肾功能、血脂等相关检查； 3、予减轻心肌耗氧、改善心肌代谢、抗血小板、调脂、降压、护胃、活血化瘀等治疗，适时调整治疗方案。

病历分型“C”

眭湘宜 病 程 记 录 2010年11月9日 10:00

患者诉胸闷、胸痛，一般活动不气促，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，食纳可，夜寐安，二便尚调。体查：T36.6℃，P55次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg，双肺呼吸清晰，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动于左5肋间左锁骨中线处，心界叩诊稍向左侧扩大，HR56次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛及无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区及肝区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。

检查回报：

胸正侧位片：1.双肺纹理增强；双下肺外带点状高密度影，建议随访。2.心影提示左室增大，主动脉迂曲。

心脏彩超：RA 23 LV 55 LA 34 AO 35 PA 23 RA 31

IVS 11 LVPW 11 EF 58% FS 29% 超声提示：1.主动脉返流 2.二尖瓣返流

完善相关检查，继续前方案治疗，今予中药通阳泄浊，方以瓜蒌薤白半夏汤加减，方药如下：

瓜蒌10g 薤白10g 法夏10g 丹参15g 西洋参15g 郁金10g 枳壳10g 白芍20g 柴胡10g 川芎10g 甘草10g

电煎，日服一剂，分两次温服 ×5付（9--13/11）

眭湘宜

2010年11月9日 10:00 科主任查房记录

随刘小林副主任医师查房，患者诉胸闷、胸痛稍有减轻，一般活动不气促，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，食纳可，夜寐安，二便尚调。体查：P56次/分，Bp125/75mmHg，双肺呼吸清晰，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动于左5肋间左锁骨中线处，心界叩诊稍向左侧扩大，HR57次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹肌软，全腹无明显压痛及无反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区及肝区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。 检查回报：

离子正常 血常规正常；血型“O”Rh(+) 肾功能正常 尿常规：GLU+- 5mmol/L 血脂正常 大便正常 肝功能：A/G1.42 肌钙蛋白阴性

心肌酶谱：CK-MB30.90U/L

刘主任查房后指示：根据患者病史、症状、体征及检查结果，同意目前诊断：中医诊断：胸痹－痰浊痹阻；西医诊断：1、冠心病（心绞痛）不稳定型心绞痛 心脏扩大 PCI术后 心功能Ⅱ级2、高血压病3级（极高危）3、慢性浅表性胃炎，治疗上同意予减轻心肌耗氧、改善心肌代谢、抗血小板、调脂、降压、护胃、活血化瘀等治疗。

治疗续前方案不变。

眭湘宜 2010年11月12日 10:00 会诊记录

患者诉肛门周围有一肿物，遂请肛肠科刘国荣主任查看病人，详问病史、体征及检查结果，体查：肛门右侧距肛门4cm处一肉芽肿样结节，有分泌物流出，有一条状硬节与肛管后方相连，肛门环静脉曲张性痔。诊断：1.肛瘘2.环状痔。会诊意见：转科手术。

眭湘宜 2010年11月13日 10:00

患者诉胸闷、胸痛明显减轻，一般活动不气促，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，食纳可，夜寐安，二便尚调。体查：P55次/分，Bp130/75mmHg，双肺呼吸清晰，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动于左5肋间左锁骨中线处，心界叩诊稍向左侧扩大，HR55次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门右侧距肛门4cm处一肉芽肿

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