学生健康档案个人基本信息表

北河小学学生健康基本信息表

姓名： 班级：

性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人 电话 出生日期 1户籍 2非户籍 □ 1汉族 2少数民族 □ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 职 业 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 医疗费用 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 □ □/□/□ 支付方式 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 药物过敏史 1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 疾病 既 往 史 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 家 族 史 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 母 亲 子 女 □/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 1

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。

（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。

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健康体检表

姓名： 编号□□-□□□□□ 体检日期 内容 年 月 日 责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 体 温 呼吸频率 一 般 状 况 身 高 腰 围 臀 围 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 锻炼方式 吸烟状况 日吸烟量 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 □/□/□ 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均 支 岁 戒烟年龄 岁 □ □ □ 年 每次锻炼时间 □ ℃ 次/分钟 cm cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数 腰臀围比值 左 侧 右 侧 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 次/分钟 / mmHg / mmHg kg □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 开始吸烟年龄 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 1从不 2偶尔 3经常 4每天 平均 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 岁 开始饮酒年龄 饮酒种类 职业暴露 情 况 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ５其他 □/□ □ □ □ □ □ □ □ 1无 2有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 毒 物 防护措施1无 2有 射 线 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 脏 器 功 能 查 听 力 运动功能 皮 肤 1听见 2听不清或无法听见 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 3

口 腔 视 力 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） □ □ □ 体 巩 膜 淋巴结 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 桶状胸：1否 2是 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 肺 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏 腹 部 心率 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ □ 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊* 乳 腺* 外阴* 阴道* 妇科 宫颈* 宫体* 附件* 其 他* 空腹血糖* 血常规* 辅 助 检 查 肝功能* 尿常规* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 □/□/□/□ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ 1未见异常 2异常 □ _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他____________________________________ 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 其他____________________________________ 尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL 大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 4

总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 眼 底* 心电图* 1阴性 2阳性 1正常 2异常 1正常 2异常 □ □ □ □ □ □ 胸部X线片* 1正常 2异常 B 超* 宫颈涂片* 其 他* 平和质 气虚质 阳虚质 中医体质辨识 * 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特秉质 脑血管疾病 肾脏疾病 现存主要健康问题 眼部疾病 血管疾病 1正常 2异常 1正常 2异常 1是 2基本是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1是 2倾向是 □ 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ □/□/□ □/□/□ □ □ 病案号 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有 住院住院史 入/出院日期 5

原 因 医疗机构名称

治疗情况 家 庭 病床史 / / 建/撤床日期 / / 用法 名称 接种日期 用量 原 因 用药时间 医疗机构名称 服药依从性 病案号 药物名称 1 2 主要用药 3 情况 4 5 6 1规律 2间断 3不服药 接种机构 非免 疫规1 划预防接2 种史 3 1体检无异常 □ 2有异常 健康 异常1 评价 异常2 异常3 异常4 1定期随访 健 2纳入慢性病患者健康管理 康 指 3建议复查 导 4建议转诊 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 □/□/□/□ 7其他 6

填表说明

1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

2．一般状况

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

3．生活方式

体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

4．脏器功能

视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。

运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 5．查体：如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。

足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺：主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

妇科：外阴 记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异

常情况请具体描述。

阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。

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宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等。

宫体 记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。

附件 记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。

6．辅助检查：该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。 空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。

血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。

糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。

眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。

其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 7．中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。

体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。

8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。

9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。

10．主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

11．非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。

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高血压患者随访服务记录表

姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 其他： 其他： 其他： 其他： 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ 体 征 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 ／ ／ 日吸烟量（支） ／ 生 活 方 式 指 导 日饮酒量（两） ／ 运 动 摄盐情况 （克/天） 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法 用 药 情 况 药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 9

高血压患者随访服务记录表

姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 症 状 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 年 月 日 □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 其他： 其他： 其他： 其他： 血压（mmHg） ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ 体 征 体重（kg) 体质指数 心 率 其 他 ／ ／ 日吸烟量（支） ／ 生 活 方 式 指 导 日饮酒量（两） ／ 运 动 摄盐情况 （克/天） 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 ／ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每次 mg 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法 用 药 情 况 药物名称2 用法 药物名称3 用法 其他药物 用法 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 10

填表说明

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。

9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

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2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 症3多食 4多尿 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 血压（mmHg） 体 体重（kg） 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 其他 其他 其他 其他 / / 支 / 两 / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 生 活 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 式 主食（克/天） / 指 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 辅 助 检 查 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用 法 用 药 情 况 药物名称2 用 法 药物名称3 用 法 胰岛素 原 因 机构及科别 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 12

2型糖尿病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□-□□□□□ 随访日期 随访方式 1无症状 2多饮 症3多食 4多尿 5视力模糊 状 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 血压（mmHg） 体 体重（kg） 体质指数 征 足背动脉搏动 其 他 日吸烟量 日饮酒量 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 1门诊2家庭3电话 □ 其他 其他 其他 其他 / / 支 / 两 / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / / / 支 / 两 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 / 1 未触及2 触及 □ 1未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 1 未触及2 触及 □ 生 活 次/周 分钟/次 运 动 方 次/周 分钟/次 式 主食（克/天） / 指 心理调整 1良好 2一般 3差 □ 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 空腹血糖值 辅 助 检 查 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 其他检查* 服药依从性 药物不良反应 低血糖反应 此次随访分类 药物名称1 用 法 用 药 情 况 药物名称2 用 法 药物名称3 用 法 胰岛素 原 因 机构及科别 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1无2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔3频繁 □ 1无 2 偶尔 3频繁 □ 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 1控制满意2控制不满意 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 3不良反应 4并发症 □ 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 13

填表说明

1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。

9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。

10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

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重性精神疾病患者个人信息补充表

姓名： 编号□□－□□□□□ 监护人姓名 监护人住址 与患者关系 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 初次发病时间 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人既往主要症状 毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 住院 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 □ 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 诊断 确诊医院 确诊日期 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 治疗效果 患病对家庭 社会的影响 关锁情况 填表日期 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 年 月 日 医 生 签 字 最近诊断情况 最近一次 填表说明 1.对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。

2.监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。 3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。 4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

5.既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。

6.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。

7.最近诊断情况：填写患者最近一次所患精神疾病的诊断名称，并填写医院名称和确诊日期。

8.患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有

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行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

9.关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。

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重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良 反应 治疗效果 此次随访 分类 是否转诊 1无 2有 □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1稳定 2基本稳定 3不稳定 □ 1否 2是 □ 原因： 机构及科室： 药物1： 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 下次随访 日期 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 年 月 日 随访医生签名

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重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良 反应 治疗效果 此次随访 分类 是否转诊 1无 2有 □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1稳定 2基本稳定 3不稳定 □ 1否 2是 □ 原因： 机构及科室： 药物1： 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 下次随访 日期 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 年 月 日 随访医生签名

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重性精神疾病患者随访服务记录表

姓名： 编号□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 目前症状 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力 睡眠情况 饮食情况 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 个人生活料理 社会 功能 情况 家务劳动 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 9此项不适用 □ 1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 患病对家庭1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 社会的影响 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 实验室检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 □ 药物不良 反应 治疗效果 此次随访 分类 是否转诊 1无 2有 □ 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 □ 1稳定 2基本稳定 3不稳定 □ 1否 2是 □ 原因： 机构及科室： 药物1： 用药情况 药物2： 药物3： 康复措施 下次随访 日期 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 年 月 日 随访医生签名

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填表说明

1．目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。 2．自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。

自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失：患者否认自己有病。 3．患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。

轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。

肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。

肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。

4．实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。

7．此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。

8．是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。

9．用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。

10．康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。 11．下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。

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