糖尿病

糖尿病的诊断误区

时间：2004年10月21日

在临床工作中，发现绝大多数糖尿病患者得病几年或几十年，只做过空腹血糖、尿糖的检查，就认为糖尿病已经确诊，开始服用降糖药，其实这是错误的。现代医学认为，糖尿病是一种内分泌代谢紊乱性疾病。由于胰岛素相对或绝对不足所引起的糖、脂纺和蛋白质代谢失常。血糖、尿糖增高只是糖尿病的标，其根本在“胰岛功能低下”。所以诊断糖尿病的客观指标是胰岛素释放试验、C－肽兴奋试验，有条件的还可以检查胰岛素受体结合率。通过以上的试验可以确定糖尿病1型还是2型，病情稳定与否，病情属轻度、中度还是重度，对于治疗和预后起着重要的指导作用。需要特别指出的是：糖耐量试验、胰岛素释放试验、C－肽兴奋试验一定要同时做。这样便于诊断对照观察，确切了解病情，避免误诊、误治。此外，尿糖的多少受肾糖阈控制，病理情况下尿糖与血糖常不成正比。有些病人根据检查尿糖“＋”号多少作为调整使用降糖药、胰岛素剂量的依据是十分危险的。

糖尿病的科学诊断标准

当空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后血糖≥11.1mmol/L即可怀疑患有糖尿病，但前提是必须排除其他原因引起血糖升高的情况，例如：慢性肝病，甲状腺功能亢进，肢端肥大症，胰腺瘤，脑垂体瘤，长期应用激素类药物、镇静药物、抗癌药物以及各种应激情况(如外伤、手术等)。但要确定糖尿病的类型(1型还是2型)，判断病情程度(轻、中、重度)则需作如下检查： A 糖耐量试验和胰岛素受体结合率测定

糖耐量是机体利用和贮存葡萄糖的能力。它测定的是空腹血糖和进食馒头餐或口服葡萄糖后1小时、2小时和3小时的血糖。它的正常值是空腹3.9-6 .1mmol/L，1小时<10.0mmol/L，2小时<7.8mmol/L，3小时3.9-6.1mmol/L。如果餐后血糖超出正常值但未达到确诊糖尿病的标准，我们称之为糖耐量异常，这部分人群需要及时进行干预治疗，避免发展为糖尿病。

做糖耐量试验可以了解患者的血糖波动情况、病情稳定程度及判断治疗效果。正常人的血糖也在波动，但波动范围在2-3mmol/L之间。糖尿病人的血糖因病情程度不同而表现出不同的波动范围：轻度波动在3-5mmol/L，中度波动在5-10mmol/L，重度波动在10.0mmol/L以上，所以在糖尿病的治疗过程中，不仅要使血糖降低，还要使波动减小，只有四个点血糖均得到良好控制，才是真正控制好了血糖。

胰岛素在体内只有和靶细胞膜上的受体结合(一种特殊的蛋白质)，使细胞膜上的葡萄糖通道打开，血糖才能源源不断地进入细胞内被利用。2型糖尿病患者由于腹部肥胖、高血脂、脂肪肝，使靶细胞膜上的胰岛素受体的密度变小或者受体与胰岛素的结合能力降低。经研究发现，腹部肥胖的糖尿病易患人群，在发展为糖尿病之前，首先表现为胰岛素受体结合率下降约5%-10%，如果没有及时发现、治疗，大约一年至一年半左右的时间就可发展为糖尿病患者。在轻度糖尿病患者中，其受体结合率下降10-20%，表现为餐后血糖高，其体重基本没有变化;中度糖尿病患者由于饮食调节不善，过度节食，口服大量化学降糖药导致反复发生低血糖，其受体结合率下降约10-20%。如果在中度糖尿病阶段，进行科学治疗是完全可以控制病情不再发展为重度糖尿病的。 B 胰岛素释放试验和C-肽兴奋试验

糖耐量试验可以确诊糖尿病，但要分清糖尿病的类型及结合糖耐量判定病情程度，必须做胰岛素释放和C-肽兴奋试验。这里，我们首先介绍一下胰岛素释放试验：患者口服葡萄糖或用馒头餐使血糖升高而刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，通过测定空腹及餐后1小时、2小时、3小时的血浆胰岛素水平，了解胰岛β细胞的储备功能，从而有助于糖尿病的早期诊断、分型和指导治疗。1型糖尿病患者的胰岛素分泌绝对不足，试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，需终身胰岛素治疗或采用胰岛干细胞移植治疗;2型糖尿病轻度患者，空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰不在1小时而在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，此类患者形体均较肥胖，如果经过科学的饮食、运动配合药物治疗，常可获得良好控制，甚至达到\临床治愈\。2型糖尿病中度患者空腹胰岛素水平正常或略低，刺激后呈迟缓反应，餐后胰岛素释放量较正常值低1/3，多见于腹部胖四肢瘦的患者，该类患者通过口服改善和修复胰岛功能的纯中药配合磺脲类降糖药，经过科学的运动、合理的膳食完全可以控制病情;2型糖尿病(重度)患者，空腹胰岛素水平正常或略低，餐后胰岛素较正常值下降2/3，提示胰岛功能遭到严重破坏，预后较差。

在临床工作中，有很多患者使用了外源性胰岛素，那么单纯根据胰岛素释放试验来判断糖尿病的诊断分型便有失科学性，所以我们还要再监测C-肽兴奋试验。C-肽和胰岛素以等分子数从胰岛β细胞生成及释放，由于C-肽性状稳定，且不受外源胰岛素的影响，故C-肽测定能更准确地反映胰岛β细胞功能，所以糖耐量试验与胰岛素释放试验、C-肽兴奋试验是同步进行的。在2型轻度糖尿病患者C-肽是基本不变的，表现为受体结合率低下，餐后血糖高，体重基本不变;在中度糖尿病患者中，C-肽也是基本不变的，表现为胰岛素水平下降，空腹和餐后血糖(1小时、2小时、3小时)均高，体重下降5kg;在重度糖尿病患者中，C-肽是偏低的，而且空腹和餐后血糖(1小时、2小时、3小时)均>10.0mmol/L，体重下降10kg以上。 实验室检查： 轻度 中度 重度

空腹及餐后3h血糖值差： 3-5mmol/L 5-10mmol/L >10mmol/L

胰岛素释放： 正常或稍不足 餐后1h、2h低1/3 餐后1h、2h低2/3 C-肽： 正常 正常 偏低

胰岛素受体结合率： 低10-20% 低10-20% 低10-20%

血糖水平： 餐后血糖高 四点均高 空腹血糖>10.0mmol/L居高不下

体形： 肥胖 腹部胖四肢瘦 全身瘦 体重： 基本不变 下降5公斤 下降10公斤 C 糖尿病的鉴别诊断和确诊糖尿病检查的注意事项 在糖尿病的诊断过程中，不要看到空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L就一概诊断为\糖尿病\，一定要鉴别其他可引起血糖升高的疾病，如：慢性肝病、胰腺肿瘤、甲亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症等，应用各种激素、镇静药如苯妥英钠、抗癌药、噻嗪类利尿药和外伤、手术等应激状况也可导致血糖升高，所以在糖尿病的诊断过程中一定要详细查问病史，并做上述提到的检查项目，才可以做到科学确诊。 确诊糖尿病检查要注意： (1)试验前正常饮食和体力活动至少3天; (2)检查当天早晨勿进食、饮水、服降糖药及注射胰岛素; (3)试验前停用激素、利尿剂、避孕药3-7天; (4)近期无急性感染、创伤、酮症酸中毒及情绪的剧烈波动; (5)早8：30前携带当天零点后第一次小便10-20ml到医院进行检查，抽四次血，中午12：00之前做完检查。 D 糖尿病并发症的检查 糖尿病是内分泌代谢紊乱性疾病，它不仅血糖升高，还常伴有血脂异常，血压高，血粘度高和身体抵抗力低。随着病程的延长，餐后血糖控制不理想，可以导致病人眼睛、肾脏、足、神经、肝胆、胃肠、心脑血管发生病变。因此糖尿病人应定期做相关检查以及早发现各种并发症，并采取相应治疗措施，从而减少和防止糖尿病因并发症致死致残。 1、糖尿病眼病：糖尿病致盲的原因是三位一体即白内障、视网膜病变和玻璃体混浊，发病率为30%左右。在糖尿病眼病早期病人的视力并不减退，但是已经出现了眼底微血管瘤和小的出血点，病人往往不会到医院进行检查，一旦出现了视物模糊，眼底可能已经有出血渗出、玻璃体出血、视网膜剥脱等病变，这时才去就诊已错过了治疗的最佳时机。因此每个病人从诊断糖尿病之日起应每3个月进行一次眼科检查如眼底检查、眼B超、眼底荧光造影等。

2、糖尿病肾病：是糖尿病致死的主要并发症之一，发病率为30%左右。 糖尿病肾病可分为五期，即: I期：肾脏肥大及高滤过期; II期：运动后微量白蛋白尿期; III期：早期糖尿病肾病期; IV：临床糖尿病肾病期; V期：肾功能衰竭期。

糖尿病肾病患者在前三期可以没有任何临床症状，但是关键性的化验结果是尿微量白蛋白排泄率为30-300mg/24小时，如果在此时期检查尿微量白蛋白，可以早期发现糖尿病肾病，这一时期如果进行干预治疗，是完全可以恢复的。一旦患者出现浮肿、小便不畅、血压持续升高才到医院就诊，已经延误了最佳的治疗时机，多数患者5-20年发展到肾功能衰竭。

3、糖尿病足：糖尿病足的发病率占到并发症的60%左右，主要原因是由于血糖控制不理想导致神经病变出现足部麻、凉、疼，因血管病变使组织失去活力进而合并感染的足，严重者可溃烂或坏死。根据病变程度可分为六级： 0级：皮肤无溃疡病灶、双足麻、凉、疼、皮肤苍白。 1级：皮肤有浅表溃疡，未累及深部组织。

2级：病变累及深部肌肉组织，有脓性分泌物，窦道。 3级：足部肌腱、韧带被破坏。 4级：严重坏疽破坏骨质。

5级：足大部或全部感染、坏疽，累及小腿部位。

经大量的临床资料验证，糖尿病足0-4级患者一般均可治愈，可避免高位截肢，90%以上患者足部创面可达到良好愈合，功能得以基本或全部恢复。即使有这样好的治疗效果，糖尿病足的早期预防检查还是非常重要的，所以对糖尿病人中易患糖尿病足的患者应每3个月做一次肌电图的检查、双下肢血管多普勒检查。另外要注意积极治疗糖尿病，使血糖保持长期稳定;控制高血压，降低高血脂;做好足部的护理和保健。

4、糖尿病周围神经病变：主要症状为四肢由远端至近端的麻木、发凉、刺痛、灼痛、袜套感，皮肤颜色变黑等，肌电图表现为神经传导速度减慢，病情进一步发展可致肢端缺血、坏死、感染、溃疡而发展成为糖尿病肢端坏疽。经研究发现，在病人未出现神经损害症状前就已经表现为神经传导速度的减慢，因此及早进行肌电图检查是非常必要的。

5、糖尿病心血管病：糖尿病所致的心血管并发症属糖尿病的慢性并发症，是糖尿病最常见而严重的并发症。心血管病约占糖尿病死亡的80%，主要表现为冠心病，而糖尿病的冠心病表现以无症状心肌缺血更常见。糖尿病心肌梗塞约40%为无痛性心肌梗塞，这是合并植物神经病变所致，如得不到及时的抢救导致猝死的发生率很高。所以应及早针对糖尿病的心血管病进行预防，每3个月检查一次心电图、心脏超声等。

6、糖尿病脑血管病：糖尿病并发脑血管病的发病率几乎是非糖尿病者的4-10倍。在2型糖尿病患者中约有12%-15%死于脑卒中，糖尿病患者常以缺血性脑梗塞多见，且随年龄增长而增加。脑梗塞会反复发作，并且逐渐加重。所以糖尿病脑血管病的预防性检查显得尤为重要，建议糖尿病患者每3个月检查一次血脂、血流变、脑血流图、经颅多普勒，必要时查头颅CT。

综上所述，通过以上糖尿病及并发症的科学确诊，我们可以了解哪些属于糖尿病的易患人群，及病情的轻、中、重和危重程度，从而制定各阶段的治疗方案。一定要到医院进行全面、系统、科学的检查，接受专科医生的咨询。只有早发现、早诊断、早治疗，才能收到事半功倍的效果，为您的治疗提供科学的依据。

糖尿病患者必须搞清的8项检查

2007-05-07 《大众医学》

一、血糖

包括空腹血糖和餐后2小时血糖。空腹血糖（FPG）是指隔夜空腹（至少8～10小时未进任何食物，饮水除外）于早餐前采血测得的血糖值，主要反映基础胰岛素分泌功能。餐后2小时血糖是进餐后两小时采血测得的血糖值，反映的是胰岛细胞的储备能力（进餐后细胞分泌胰岛素的能力）。空腹血糖≥7.0毫摩/升和/或餐后2小时血糖≥11.1毫摩/升，可诊断为糖尿病。空腹血糖在6.1～7毫摩/升为“空腹血糖异常”（IFG），餐后2小时血糖在7.8～11.1毫摩/升为“糖耐量异常”（IGT），IFG和IGT属于糖尿病前期，是糖尿病的“后备军”，应引起高度重视并及早干预。

二、尿糖

正常人尿液中只含有微量葡萄糖，尿糖定性检查呈阴性；当血糖增高到一定程度（≥9～10毫摩/升）时，尿糖定性呈阳性。通常情况下，尿糖可以反映出血糖的水平。需要提醒的是，尿糖有时与血糖并不完全一致。比如，病人有肾小动脉硬化等肾脏疾病时，肾糖阈增高，即使血糖很高，尿糖也可呈阴性。再比如，妊娠期妇女肾糖阈常降低，即使血糖不高，尿糖也可呈阳性。因此，尿糖结果仅供参考，不能作为诊断依据。

三、葡萄糖耐量试验（OGTT）

正常人一次食入大量葡萄糖后，血糖仅暂时升高，两小时后即可恢复正常，这是人体的“耐糖现象”。葡萄糖耐量试验先测定病人的空腹血糖，随后让病人口服75克葡萄糖，分别在半小时、1小时、2小时、3小时抽血测血糖。正常人空腹血糖为3.9～6.1毫摩/升，半小时到1小时达高峰，2小时后血糖降低至7.8毫摩/升以下，3小时后血糖恢复正常。有些糖尿病病人空腹血糖可正常，或虽偏高但还未达到糖尿病的诊断标准，但若服糖后2小时血糖≥11.1毫摩/升，可诊断为糖尿病，这部分人若不做葡萄糖耐量试验，就有可能被漏诊。

四、糖化血红蛋白和果糖胺

血糖易受饮食、活动、药物影响而经常波动，因此随机血糖只能反映取血瞬间的血糖水平，不能反映一段时间内的血糖情况。而糖化血红蛋白是红细胞内的血红蛋白与葡萄糖结合的产物，能反映采血前两个月的平均血糖水平，是目前反映血糖控制好坏最有效、最可靠的指标。

果糖胺是葡萄糖与血清蛋白结合形成的糖蛋白，可反映采血前1～3周内的平均血糖水平，主要用于观察短期血糖控制效果。

五、胰岛功能测定

主要用于了解胰岛β细胞的分泌功能，协助判断糖尿病类型，为临床用药提供参考。

1.胰岛素释放试验：口服75克葡萄糖或馒头100克，测定餐前及餐后血浆胰岛素水平。正常人服糖0.5～1小时后，胰岛素分泌可达空腹时的5～10倍，3小时后恢复正常。1型糖尿病病人胰岛素分泌严重缺乏，餐后胰岛素分泌也无明显增加。2型糖尿病早期表现为胰岛素分泌高峰延迟，随着病程延长，胰岛功能进行性下降甚至衰竭，餐后胰岛素分泌增加不明显。

2.C肽释放试验：意义与胰岛素释放试验相同，优点在于血清C肽测定不受外源性胰岛素的干扰，能更准确地反映病人自身胰岛的分泌功能。

六、尿微量白蛋白测定

糖尿病病人易并发肾损害，如不及时发现和治疗，会逐渐发展为尿毒症。在早期糖尿病肾病阶段，尿常规检查常为阴性，只有通过尿微量白蛋白检测方能发现。

七、尿酮体

酮体是脂肪代谢的产物，糖尿病病人血糖严重升高时，会引起体内脂肪大量分解，导致酮症酸中毒，若不能及时发现和救治，可导致病人昏迷甚至死亡。正常人尿酮体检查为阴性。

八、免疫学检查

与糖尿病相关的免疫学检查有谷胺酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）和胰岛素自身抗体（IAA）等，主要用于糖尿病的分型。正常人及2型糖尿病病人抗体检测均为阴性，1型糖尿病多呈阳性，其中谷胺酸脱羧酶抗体最有价值，其阳性率可高达90%且可持续多年。

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