湖北省示范乡镇卫生院评审标准（试行）

2011年当阳市镇处卫生院“医疗质量”、“三好一满意活动”检查标准

评 审 指 标 1、依法执业 《医疗机构执业许可证》合法、有效；1.1机构执业 ／ 未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。 1.2人员执业资格 卫生技术人员、财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。 10 参考 指标 评 审 内 容 分 值 ﹙分﹚ 30 评审方法与扣分标准 查看相关文件资料 未及时变更注册，扣5分；未经批准擅自改变机构名称或冠以医院名称，扣5分。 抽查5名工作人员，一人无相10 关执业证书或证书未注册，扣2分； 超过3人不得分。 抽查5名工作人员，发现超范10 围执业，扣5分；发现非卫技人员从 事卫技工作，扣5分。 15 应落实工作制度，实行岗位责任制；2、1制度落实 ／ 特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。 2、2 规章制度知／ 各科室负责人必须知晓本院相关规章7 8 查阅资料、询问了解 随机抽查4个制度，一项未落实扣2分。 对临床、医技、公卫、行管、 评审记录与实得分值﹙分﹚ 请据实填写和评分 ／ 1.3人员执业范围 2、规章制度 ／ 专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。 晓度 制度。 总务等5名科室负责人和2名医务人员进行测试，1人对本院相关制度或职责不知晓，扣1分。 3基本医疗服务 制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡3.1核心制度 ／ 病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。 210 查阅资料、询问了解 9 每缺一项核心制度，扣1分。 3.2医疗质量考评 ／ 有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。 10 有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施，得5分；无，不得分；管理职能部门按时进行医疗质量考核，得5分；无考评记录， 扣3 分；考核结果未与分配挂钩，扣2分；评审年度内每少一次考核，扣0.4分。 严格执行转诊制度，对疑难、复杂病3.3转诊制度 ／ 例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。 3.4巡回医疗 3.5护理质量管／ ／ 每年组织一次以上巡回医疗。 护理工作实行业务副院长领导下的2 5 评审年度内未组织巡回医疗，不得分。 护理质量管理体系不符合要 4 发现滞留病人，不得分。 - 2 -

理 护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。 3.6护理质量考核 制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率 ≥ 90 ％。 建立健全各科疾病护理常规和技术操／ 作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。 护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。 ① 病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。 ②落实生活护理，保持“三短九洁” 。 ③病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。 密切观察患者病情变化，正确实施各3.10根据患者病情实施护理 ／ 项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。 5 未根据患者病情变化正确实施各项护理措施，不得分。 5 求，扣2分；无质控指标及改进措施，扣3分。 无基础护理质量考核标准，扣90% 5 1分；基础护理合格率＜90 ％，按比例扣分。 未建立各科疾病护理常规和技术操作规程，不得分；未严格执行核心制度及技术操作规程，一项扣1分。 随机抽查5名护士考核其护理5 常规和抢救程序， 1人不熟悉、未掌握护理程序，扣1分。 3.7护理操作规程 3.8护理程序掌握度 ／ 3.9基础护理措施 一项基础护理措施不到位，扣15 5分。 ／ - 3 -

贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和3.11药品管理制度 精神药品管理条例》、《医疗机构药事管／ 理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。 3.12药品采购 ／ 按照药品采购有关规定进行采购。 3 9 随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣1.5分。抽查11月上旬至12月上旬处方和住 院医嘱各50份，检查抗菌药物门诊、住院使用率，及清洁切口抗菌药物使用情况，一项不达标扣2分。 未执行采购有关规定，不得分。 未按《基本药品目录》配备使用药品不得分；试点地区未实施药品零差价销售不得分；中草药饮片每少1种，扣0.1分；发现一种伪劣、过期失效药品，扣1分。非试点地区己实施药品零差价销售，奖励10分。 随机抽查50张处方，处方划价准确率＜99 ％，按比例扣分。 未建立相关制度，不得分。未3.13基本药品配备使用 ／ 配备、使用全部《基本药品目录》（见附件3）的药品；中草药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品。基本药物制度试点地区实施药品零差价销售。 8 3.14处方划价准确率 3.15药品不良反应监测 99% 处方划价准确率 ≥99%。 6 ／ 建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。 严格执行卫生部《临床检验操作规5 落实检测、登记、报告制度一项扣1.5分。 无规章制度及质量保证体系，不 3.16临床检验质量保证体系 ／ 程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。 4 得分；实验室无统一标准，统一质控， 扣2分。 - 4 -

实验室布局与流程应安全、合理，清3.17实验室布局与流程 ／ 洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。 临床检验项目满足临床需要，开展检／ 验项目≥ 100项（中心院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务。 4 检验项目每少1项，扣0.1分；不能提供24小时急诊检验服务，扣1分。 随机抽查急诊和平诊报告各10份，一份急诊报告超过30分钟，扣0.2分；一份平诊检验报告超过 规定时限，扣0.2分； 无临时或初步报告制度， 扣1分。 随机抽超10份检验报告，有报各种检验报告内容规范、齐全，以中3.20检验报告质量 ／ 文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。 3 告内容缺项、不规范，扣1.5分；有报告未注明正常参考范围，扣0.5分；有审核制度未审核，扣1分。 3.21检验室质控 3.22普通放射项／ ／ 按照规定开展临床检验室内质控、 医学影像普通放射服务项目操作规1 2 未开展相关项目室内质控，扣1分 不能提供24小时急诊服务扣1 3 实验室布局与流程不合理、洁污分区不明确，扣1.5分；实验室工作环境不符合院内感染控制和生物安全要求，扣1.5 分。 3.18临床检验项目 3.19检验报告效率 ／ 检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化＜24小时，免疫＜48小时。 4 - 5 -

目服务 60% 5% 70% 范，能提供24小时急诊服务。 医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥ 90%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。 分；未建立操作规范扣1分。 医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X片甲片率≥ 60 %得5分，废片率≤5 %得1分，临床阳性率≥70%得1分，有对质量失控的处理与改进措施得1分。 随机核查普通放射报告单203.23医学影像资料质量 8 3.24医学影像检测报告 报告及时、准确、规范，有审核制度，／ 急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。 5 张：一份报告无审核，扣0.1分；一份急诊报告时间超过30分钟，扣0.1分；一份一般平诊报告时间超过4小时，扣0.1分。 3.25心电图、超声项目服务 3.26心电图、超声报告 ／ 心电图、超声波等服务项目操作规范，能提供24小时急诊服务。 6 一项无操作规范扣2分；不能提供24小时急诊服务扣2分。 随机抽查心电图、超声波报告 ／ 报告及时、准确、规范，有审核制度。 4 单各5张，一份报告不及时、不规范、不准确、无审核，各扣0.2分。 3.27病案质量控制 3.28病历书写培训 有贯彻执行《病历书写基本规范（试／ 行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。 ／ 对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》3 无培训计划及记录，不得分。 3 无贯彻执行文件的考核办法及改进措施，不得分。 - 6 -

的知识培训，有培训计划及培训记录。 随机抽查10份出院病历、20医疗文书书写及时、准确、完整、规3.29病历质量 90％ 范，甲级病历率≥90％，无丙级病历；处方合格率90%。 5 张中西药处方：发现一份丙级病历，不得分；甲级病历率≥90％，得3分；＜90％，按比例扣分；处方合格率≥90％，得2分；＜90％，按比例扣分。 3.30院感控制方案制度 根据《医院感染管理办法》建立全院／ 性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。 3 未建立院感控制方案及教育制度，扣1.5分；无合理使用抗生素管理方案，扣1.5分。 随机抽查2名医护人员， 1名3.31医务人员院感知识掌握度 6％ 医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6％。 3 观念不强、操作不正确，扣1分。院感控制率≤6％，得1分，＞6％不得分。 一次性医疗用品管理规范，“三证”3.32一次性医疗用品管理 ／ 齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。 消毒供应室相对独立，功能流程、洁3.33消毒供应室 100% 污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率100%； 4 消毒供应室未达到卫生部《验收标准》，不符合预防和控制院内感染要求，不得分；灭菌物品合格率未达标，扣2分。 4 “三证”不全或管理不规范扣1分；医疗废弃物处理程序不到位扣2分；无处理记录，扣1分。 - 7 -

3.34医疗质量安全隐患检查、整改及记录 评 审 指 标 参考 指标 ／ 及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和追究记录。 评 审 内 容 分 值 ﹙分﹚ 4 无医疗质量安全隐患检查、整改、记录，不得分； 无整改措施和责任追究记录，扣2分。 评审方法与扣分标准 未定期修订、严格执行各科医评审记录与实得分值﹙分﹚ 定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。对职工进行质量安全3.35医务人员质量安全意识 95% 教育和培训，培训率 ≥ 95％。 对医务人员进行”三基三严” 考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥ 95 %。 3.36危险化学药品管理 20 疗技术诊疗常规和操作规程，扣7分；未进行职工质量安全教育培训，扣7分； 培训率＜95％，扣3分；未组织 医务人员\三基三严\考核，扣6分；考核合格率＜95 %，扣3分；抽查5名医务人员，1名医务人员抽查考核不及格，扣1分。 ／ 按规定实施危险化学药品管理。 4 未按规定管理不得分。 医疗设备无专人管理，扣4分； 3.37医疗设备管理 医疗设备应有专人管理，定期维护保／ 养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；不得使用国家明令淘汰的设备。 45 贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，建立群众监督制度，医务人员格守5 15 未定期维护保养，扣5分；未建立设备档案，扣3分；发现一台国家明令淘汰的设备，扣3分。 查阅资料、询问了解 未建监督制度，不得分。 4、医德医风建设、群众满意度 4.1监督制度 ／ - 8 -

职业道德，廉洁行医。 4.2投诉相关处理程序 4.3举报投诉电话与意见箱 4.4定期收集意见并整改 ／ 有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，并实施奖惩。 公示举报投诉电话，门诊及住院部设有意见箱。 定期收集病人对服务的意见，并针对患者合理意见采取整改措施。 4 未建立相关程序，扣2分；未实施奖惩，扣2分。 未公示举报投诉电话，扣2分；4 门诊及住院部一处未设意见箱，扣2分。 4 未定期收集意见，扣2分，未采取整改措施，扣2分。 ／ ／ 4.5患者满意度 ／ 患者医疗服务满意度≥90 % 。 8 现场随机调查20名就诊患者，患者满意度＜90 %，按比例扣分。 4.6建立投诉档案 4.7责任追究制度 ／ 对投诉有登记、有调查、有结果、有整改，并建立相应档案。 严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好医德，强化责任追究制度。 组织学习《医疗机构从业人员行为规10 未做到“四有”，缺“一有”，扣2分；未建立档案，扣2分。 无责任追究制度，扣2分；随机调查询问5名就诊患者，发现推诿、拒诊一名患者，扣0.6分。 ／ 5 4.8建立医德医风制度规范 / 范》，医务人员知晓率达100%。细化工作指标和考核标准，建立对医务人员的激励机制和约束机制。 5 知晓率低于100%，扣2分。无细化指标和考核标准，未建立激励机制和约束机制的扣3分。

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