重症病人营养指南解读

重症病人营养指南解读--- 2009 ASPEN/SCCM

李维勤南京大学医学院 南京军区总医院SICUCrit Care Med 2009; 37(5):1757-1761

背景 在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加 拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来 包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文 献 危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2-3天 以上的，不含临时观察者

由ASPEN与SCCM联合指定

推荐等级和证据分类

2009 ASPEN/SCCM特点 对指南有更加明确的定位： 不能预期或确保指南对病人预后有益 任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐 更强调肠内营养，早期肠内营养更激进 肠内营养实施和监测的细节更明确 进一步缩小了PN的使用空间

一、关于开始肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病(白蛋白，前白蛋 白和人体测量学) 应对以下项目评估(E 级) : 体重减轻 入院前营养摄入情况 疾病严重程度 合并症 以及 胃肠道功能

2. 对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行 营养支持治疗(C 级) 3、 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN(B 级) 注释：–营养评估更适合ICU实际情况

4、应当在入ICU后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养(C级),应当在48 - 72小时内达到喂养目标(E 级) 5、血流动力学不稳定时(病人需要积极的血流动力学支持 治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体 或血液制品复苏，以维持灌注),应暂停 EN 直至复苏完

全和(或)病情稳定(E 级)注释： –氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血

–血压稳定，但乳酸>2mmol/L,暂停肠内营养

6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不 影响开始肠内喂养(B 级) 7、ICU中可进行经胃或经小肠喂养：– 如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置 在小肠的营养管对重症病病人进行喂养(C 级) – 如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂 养(胃残余量过多的定义各个医院间存在差别)(E 级)

注释：误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人

二、什么时候开始PN?1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN,无需进 行营养支持治疗(标准治疗)(C 级)

对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后(仍无法进行 EN)再开始进行 PN(E 级)

2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN,则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN(C 级) 注释： –与当

前我国实践最大的差异！

3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用 EN,则可 在极特殊的情况下进行 PN: 如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN,并持续 到术后(B 级) 术后即刻不应开始PN,而应推迟5-7天(如果仍无法进行 EN)(B 级) 4、疗程 ≤5-7天 的 PN 不能改善预后，而且可能增加风险。 因此，仅在预计疗程 ≥7天 时才应当开始 PN(B 级)

三、关于肠内营养的剂量1、应当在开始进行营养支持治疗时明确 EN 的目标(定义 为能量需求)(C 级) 能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使

用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确

能量需求的估计H-B

25-29

25-2920-24 20-24

全 球

中 国

2、住院最初1周内应努力使 EN 提供能量 ≥ 50-65% 的目标 热卡，从而发挥 EN 的优点(C 级) 3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡),可以考虑添加 PN(E 级) 对于已经使用EN的病人若在 7-10天 内开始补充 PN,并

不能改善预后，反而可能对病人有害(C 级)

4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估 由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常

补充额外蛋白 对于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求应为 1.2–2.0 g/kg 实际 体重/天，而烧伤或多发创伤病人可能更高(E 级)

5、对肥胖的重症病病人 如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差(E 级) 推荐经 EN 进行允许性喂养不足或低热卡喂养 对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%, 或11–14kcal/kg实际体重/天 或22–25 kcal/kg理想体重/天

BMI 30-40者蛋白入量应 ≥ 2.0 g/kg 理想体重/天 BMI ≥ 40者的蛋白入量应 ≥ 2.5 g/kg 理想体重/天(D 级)

四、关于EN耐受性和充分性的监测1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据(临床肠麻痹缓解) 开始 EN(E 级) 2、应当监测病人对 EN 的耐受性(E 级)根据病人疼痛和/或腹胀的主诉 体格检查， 排气排便， 腹部影像学检查结果确定

应当避免不恰当终止 EN(E 级),胃残余量< 500 mL 时，若没有不耐受的其他表现，不应终止 EN(B 级) 在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免 营养供应不足及肠麻痹时间延长 禁食可能会加重肠麻痹(C 级)

ICU Enteral Feeding Algorithm

3、鼓励实施肠内喂养方案， 从而增加提供目标热卡的 比例(C 级)Yes

For patients with Nasogastric tubes ONLY Patient’s head must be elevated at least 30 degreesStart formula at 30 ml/hourNo

Yes

Aspirate after 6 hours Is volume > 400 ml ?

No

Replace 400ml Maintain rate

No

Replace aspirate

& increase rate by 30ml/hour

No

Aspirate after 6 hours Is volume > 400 ml?

No

Has target rate been achieved? Replace 400 ml. Commence prokinetic agent of choice. Reduce rate by 30ml/hour or to a minimum of 10ml/hour.

Yes

Yes

Aspirate 6hrly x 2 Aspirate 8 hrly x 3 Aspirate 12 hrly x 2 Any aspirate > 400ml?

Aspirate after 6 hours Is volume > 400ml?No Yes

No

Replace 400ml & reduce to 10ml/hour. Consider NJ tube or TPN.Prokinetic medication for consideration

Continue with 12 hourly aspiration

Reasons for temporary cessation GIT disturbances: suspected bowel obstruction (vomiting, abdominal distension), excessive diarrhoea. NOTE: Reduce / cease insulin infusion when feeds stopped.

Metoclopramide Erythromycin

10 mg QID, IV / NG 200 mg BD, IV / NG

Austin Hospital Melbourn Australia

4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降 低误吸危险的措施(E 级)– 床头应抬高至30° - 45°(C 级) – 持续输注EN(D 级) – 使用促进胃肠运动的药物,如促动力药(胃复安和红霉 素)或镇静药拮抗剂(纳洛酮和爱维莫潘)(C 级) – 可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养(C 级) – 2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险(C 级)

5、染成蓝色的食物以及葡萄糖氧化酶试纸是用于 检测是否误吸的标记物，不应用于ICU(E 级)。 6、对于肠内管饲并发的腹泻，应当进一步寻找病因 (E 级)

五、选择适当的肠内营养制剂1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂(添加剂如精氨酸，谷 氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂) – 可用于适当的病人人群 (择期大手术，创伤，烧伤，头

颈部肿瘤和机械通气重症病人)– 慎用于严重全身性感染病人(对于外科ICU病人，A 级) (对于内科ICU病人，B 级); – 不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准 的肠内营养制剂(B 级)

2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含

有抗炎脂肪(即ω-3鱼油，琉璃苣油)的肠内营养制剂和抗氧化剂(A 级) 3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到5060%的能量需求目标(C 级) 4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养

制剂(E 级)

六、辅助治疗1、使用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染), 包括移植、腹部大手术和严重创伤(C 级) – 由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普 通ICU人群使用益生菌不做任何推荐， – 对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做 任何推荐 2、所有使用特殊营养治疗的重症病病人均应联合使用具有 抗氧化作用的维生素和微量元素(B 级)

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