沙雅县慢病管理实施方案

沙卫发[2011]51号

关于印发《沙雅县慢病综合干预项目实施方案》的通知

各乡（镇）场卫生院、县直医疗公共卫生机构、各社区卫生服务站、各私立医院及个体诊所：

为推动慢病防治工作的开展，提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，中央财政安排专项经费对地方慢病综合干预工作给予支持。根据自治区卫生厅《关于开展2008年度中央补助地方公共卫生专项重点慢性病防治项目工作的通知》（新卫疾控发?2009?32号）文件精神，为保证项目工作的顺利开展，结合我县实际，制定《沙雅县慢病综合干预项目实施方案》以下简称《实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。

沙雅县卫生局

二〇一一年三月十五日

主题词：卫生 慢病干预 方案 抄送：地区卫生局、县委阿常委、李常委、县委办、政府办、宣传部、沙雅县卫生局制 2011年3月15日印发

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考核办。 存档（二）

附件：

海楼乡卫生院慢病综合干预项目实施方案

为推动海楼乡卫生院慢性病防治工作的开展，提供适宜的慢病综合防治技术并探讨可持续发展的工作机制和管理模式，根据《2008年自治区慢性病综合干预控制项目实施方案》要求，在本县开展“维持健康体重”和“控制

血压”为核心的关键技术干预和推广工作。为保证项目工作的顺利开展，制定本方案。 一、项目目标

（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖和血压，实现关口前移、重心下移的策略。

（二）掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。

（三）提高工作人员技术水平和服务能力。

（四）实施规范化管理，提高城乡居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例和高血压患者血压控制率等。 （五）开展个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖、血压控制模式。

二、项目实施单位各

各乡（镇）场卫生院、县直各公共医疗卫生机构机构、各社区卫生服务站、各私立医院及个体诊所。 三、项目内容

将针对三类人群（一般人群、高危人群和慢病患者）进行分类管理，开展危险因素干预和疾病管理，目标管理人群全县的重点人群（重点

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35岁及以上）。

1. 加强社会动员和项目宣传工作

在全县深入开展项目宣传和社区动员工作，让城乡居民了解项目服务的主要内容、给他们带来的益处等，让城乡居民自愿参与项目；提高城乡居民的健康意识；营造良好的支持环境。 2. 加强培训

对卫生局、疾控中心、社区卫生服务站（中心）负责项目的管理人员，就项目技术方案和管理办法等内容进行培训。

社区医务人员按照统一教材进行技术方案、软件应用、个体化行为干预技能及关键技术、高血压规范化管理等方面培训。 3. 目标人群信息收集、建档和分类管理

收集目标人群的信息，采用“慢病高危人群和患者筛查信息表”收集一般信息和慢病相关信息，建立个人电子健康档案，完成基本管理。基本管理包括对所有进入管理的人群，利用慢病风险评估技术，根据收集的筛查信息对个人健康状况和慢病危险度进行评估，将个人慢病风险分类评估报告、个人体重和血压等评估报告反馈给参加管理的城乡居民，并就报告中的关键信息向其进行解释和指导。 通过慢病风险分类评估，将管理人群分为一般人群、慢病高危人群和患者，在完成人群基本管理基础上，三类人群规范化管理内容和要求如下：

3.1 一般人群support@nmec.org.cn

结合全民健康生活方式行动开展人群健康教育和健康促进工作。随访频度至少每年1次。进入管理1年后再次收集筛查信息，进行个人健康状况和慢病危险度评估。

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3.2 慢病高危人群

（1）高危人群随访管理和行为指导

本项目管理的慢病高危人群为满足以下情况之一者：超重且中心型肥胖者（BMI≥24kg/m2 和腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；正常高值血压者（SBP:130-139mmHg 或DBP:85-89mmHg）；血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5.18mmol/l(200mg/dl) 或血甘油三酯TG升高≥2.26 mmol/L(200mg/dl)）；空腹血糖受损者[6.1 mmol/L（110mg/dl）≤空腹血浆葡萄糖（FBG）<7.0mmol/L(126mg/dl)]。

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集高危人群膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将评估报告反馈给个体，并就报告中的关键信息向其解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。高危人群随访频度至少每半年1次，记录并分析高危人群失访原因。 （2）体重管理

对筛查出的超重且中心型肥胖的对象进行体重管理。体重管理的核心内容是采用身体活动和膳食指导相结合的控制措施，即以“周”为单位的总量控制方法，指导管理对象逐步实现保持膳食和身体活动平衡的生活方式和行为能力。 3.3 慢病患者

（1）患者随访管理和行为指导

采用“慢病高危人群和患者管理信息表”收集慢病患者膳食、身体活动、饮酒、尼古丁成瘾性等方面信息，对个人行为危险因素的暴露水平和程度进行评估，将“个人膳食评估与指导报告、个人身体活动评估与指导报告”等报告反馈给患者，并就报告中的关键信息向其进

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行解释，提供膳食和身体活动等个体化行为指导服务。 （2）高血压规范化管理

对明确诊断为高血压的患者（除外继发性高血压），项目社区医生负责实施规范化管理。具体工作内容包括： ① 高血压危险分层

对筛查出的高血压患者首先进行危险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个等级。 ② 行为干预

根据《慢病管理业务信息技术规范（2008版）》要求，对高血压患者的行为干预，重点包括：

膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。 身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。

限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。

戒烟指导：对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。 ③ 药物治疗

根据《中国高血压防治指南（2005年修订版）》及相关临床技术规范执行。

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④ 定期随访

根据随访发现的新变化,动态调整患者的危险分层，并按照新的随访要求进行随访。

3.4 高危人群和患者管理效果评估

对进入项目的慢病高危人群和患者进行生活行为方式干预，半年后对其管理效果进行量化评估，及时调整干预方案，形成动态循环的管理过程。同时追踪和评价管理人群的健康状况、危险因素变化情况及干预措施效果，进行人群信息统计分析。

评估对象：参加管理的所有高危人群和慢病患者。

评估指标包括膳食、身体活动、吸烟、饮酒、体重、血压等指标的变化情况。

四、慢病综合干预工作流程

接诊医生对就诊的患者大于35岁--〉体格检查：测量血压、测血糖--〉填写慢病的调查表--〉：

1、对于病情严重收入住院--〉由住院医生详细填写病例--〉治疗、健康教育、好转后--〉填写转诊表带慢病患者体检表转至患者所在的乡镇场卫生院--〉乡镇院卫生院接收病人建立慢病专项档--〉定期随访和监测患者的病情变化。

2、对于病情较轻--〉门诊医师详细填写慢病体检表--〉健康教育及治疗、处理--〉填写转诊登记表转至患者所在的乡镇场卫生院--〉乡镇院卫生院接收病人建立慢病专项档--〉定期随访和监测患者的病情变化。

3、各乡镇场卫生院、各社区卫生服务站、个体医院及个体诊所对接诊慢病患者中，病情较重的实行上级转诊制度，由首诊医生填写转诊

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单至上级医院--〉上级医生接到转诊单进行诊治--〉详细填好病程记录--〉好转后填写转回单--〉转回乡镇卫生院。

4、各医疗单位详细登记慢病患者就诊的情况，并按月归档统计，于每月25日上报县疾控中心慢病科。 五、工作进度

2011年3月上旬：制订项目实施方案 2011年3月中旬：项目培训和启动 2009年3下旬—11月底：开展项目工作

2011年12月：督导检查，完成重点人群的建档和规范管理，项目评估和总结。 六、工作职责

县慢病项目管理工作领导小组负责项目的组织、管理和协调工作。 （一）慢病综合干预项目执行办公室及专家技术指导组

负责组织专业技术人员业务培训，组织相应的专家对各单位开展的工作进行技术指导和检查、评估。 慢病项目管理工作评估指导组成员如下：

组长： 帕提古丽.赛都勒 县卫生局副局长

郭珊 县卫生局地病科主任

成员： 艾买提江.买买提 疾控中心副主任

华国虎 县卫生局医政科科长 巴春艳 县卫生局财务科科长 胡水兰 县卫生局公共卫生科干事 祖力匹艳 县疾控中心慢病科科长 马金荣 县人民医院门诊主任

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张敏涛 县人民医院住院部内科主任

（二）县疾病预防控制中心

1、组织公共卫生科对项目单位相关人员进行技术培训。 2、做好慢病建档管理督查评估工作 3、协助开展宣传动员。

4、负责做好项目信息的收集、整理、分析、汇总和上报工作。 5、定期开展工作督导，质量控制，协调项目工作的技术问题。 （三）县卫生局慢病评估指导组

1、负责项目的领导、组织、协调和落实，制定实施计划。 2、开展工作督导检查，质量控制。

（四）各乡镇场卫生院、各县直医疗单位、社区卫生服务站、各私立医院及个体诊所：

1、确定目标人群，开展广泛宣传动员。

2、采集居民健康信息，建立居民电子健康档案，进行人群分类管理, 对个人健康状况和慢病危险度进行评估，发送评估报告。

3、开展社区健康教育和危险因素控制、干预，进行人群信息统计。 七、质量控制

县疾控中心按照“沙雅县慢病综合干预项目实施方案”对工作人员进行培训；定期开展工作督导和质量控制，每季度将工作实施进度和资料收集整理情况上报县疾病预防控制中心。

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