降低血液透析患者低血压发生率(品管圈完整总结)

降低血液透析患者低血压发生率

血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。它是指血液透析治疗相关的低血压，可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的，而且一定是有症状的低血压。至于说血压下降到多少，以收缩压为例，一般来讲，收缩压<90mmHg。下降幅度，有人说是20mmHg，有些人说要≥30mmHg。这个有争议的，没争议的是病人一定要出现低血压的症状，才能定义为血液透析低血压。 典型症状有恶心、呕吐、头昏、眼花、打哈欠、出汗、胸闷，继而出现面色苍白、呼吸困难、肌肉痉挛、脉搏细数。严重者可出现晕厥、意识不清、大小便失禁等。低血压会直接影响到透析的充分性和患者的生存质量，是增加透析患者病死率的独立危险因素。

品管圈全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标。这个小团体，在自我启发、相互启发下，活用各种质量控制手法、全员参加，对自己的工作现场不断地进行维持与改善的活动，称为品管圈浯动。我院肾内科于2016年4

月成立品管圈，确立了“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，取得了较好的效果，现总结汇报如下：

一、 成立品管圈小组。

品管圈由肾内科6名医务人员组成，其中副主任医师1名（孙xx），主治医师3名（杨x、刘x、曾x），住院医师2名（吴x、曾xx）。由孙xx副主任医师担任圈长。在第1次品管圈小组会上通过头脑风暴法确定“绿豆圈”为圈名，并制作了圈徽。圈徽寓意是：大豆形象的代表了我们的生命之源：肾脏，绿色代表着积极阳光向上，寓意着我们希望每一位肾病患者都能保持乐观的心态对待疾病；而我们将用最精湛的医术守护患者肾脏的健康。

图一 品管圈圈徽

二、选定主题，拟定活动计划。

绿豆圈 由全体圈员通过头脑风暴，列出所有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，再采用评价法对亲和图所总结出的问题就其上级政策、重要性、迫切性、圈能力4个方面分别打分（单项满分为5分），6人平均分为该方面实得分，4项实得分之和为该问题总分（见表1），最终确定“降低血液透析患者低血压发生率”为活动主题，并绘制甘特图拟定了活动计划。

表一 品管圈活动主题选定表

主题评价题目 1..降低内瘘穿刺渗血的发生率 2.降低耗材损耗率 3.提高透析液使用的正确率 4.降低血液透析患者低血压发生率 5.降低血液透析患者并发症的发生率 上级政策 3.0 2.0 3.0 5.0 5.0 重要性 3.3 3.0 3.3 5.0 5.0 迫切性 3.8 2.8 3.8 5.0 3.8 圈能力 3.8 3.1 3.8 5.0 2.8 总分 13.9 10.9 13.9 20.0 16.6 选定 ---- ---- ---- √ ---- 三、现状把握，原因分析。

圈员详尽列出了血液透析过程中发生低血压的原因，收集2016年1月25日-4月24日血透中低血压的发生情况，当时血液透析患者58例，共计透析598次，发生低血压58次，发生率为9.7%。

根据查检数据表明超滤过多过快、透析中进食、透析前口服降压药，患者心功能不全、使用高温低钠透析是血液透

析过程中低血压发生的主要原因，其中最主要的原因是前两者。其中在透析过程中，超滤率过高超滤过快易引起血容量快速减少，回心血量减少，导致低血压。而在透析过程中进餐会增加腹腔脏器血流量，迷走神经兴奋，导致有效循环血容量减少，引起低血压。

故本圈的改善重点是超滤过多过快及透析中进食。

表二 2016年1月25日-4月24日发生的

血液透析中低血压原因分析

原因 超滤过多过快 透析前口服降压药 心功能不全 使用高温、低钠透析 透析中进食 透析膜反应或过敏 严重营养不良 发生次数 35 5 2 2 12 1 1 所占比例（%） 60 9 3 3 21 2 2 四、目标设定。

目标设定通过品管方法的目标值设定公式，对每月低血压发生率进行了目标设定。目标值=现况值一改善值=现况值一（现况值×改善重点×圈能力）。在主题选定时根据得分，

该案例的圈能力应为100%，但由于本圈是第1圈，考虑实际情况，将圈能力下降为66%。改善重点即超滤过多过快(60.3%)与透析中进食(20.7%)的累计百分比(81%)。故本次活动的目标值即将每月血液透析过程中低血压的发生率降至9.7%一(9.7%x81%x66%) =4.5%。

五、对策思考。

解析明确目标后，圈员对改善重点项目展开对策思考，对超滤过多过快采用鱼骨图手法从体质量增加过多、干体质量设臵过低、透析治疗时间缩短、护士设臵错误4个方面分析问题出现的原因，将所有原因进行评分，得出主要原因是体质量增加过多方面：患者饮水过多、医嘱具体指导不到位;干体质量设臵过低方面：患者衣物更换、称重时护士不在场、称重后末及时记录。对于透析中进食引起低血压分析有医护人员未认识到进食的影响、对患者的宣教不到位、进食的时间选择不正确、食物选择不合理4个要因。2016年1月25-4月24日对血液透析患者低血压发生次数及原因再次进行调查，做真因验证，经认真查检后得出5个发生低血压的真因：缺乏相关的宣教资料；健康教育不到位；称重流程不合理及执行不到位；透析中不合理进食；护患、医护沟通不到位。

六、对策实施。

针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，并对

每一对策依可行性、经济性、圈能力等指标进行评分，共拟定以下6个对策进行改善实施。

（一）加强患者及家属的健康教育。对患者及家属介绍有关低血压的相关知识，在发放防治手册的同时，做好口头宣教。特别对老年、理解力较差的患者不厌其烦、不断强化，使他们真正理解。在下一次血液透析时作评估，掌握患者的实际饮食、饮水情况，及时更正一些误区，必要时做好家属的沟通和宣教，在家属的协助下改变饮食习惯。对遵医嘱行为差者，可请其他遵医嘱行为好的患者作言传身教，同病相怜患者之间的沟通更有效。

（二）严格执行称体重流程。严格执行将称重流程重新修改，更细化、更合理。所有血液透析患者的称重必须有护士在场，护士长合理排班，专人负责称重。称重前询问并检查衣物更换情况，对衣服不一致的需称量衣物重量，所带食物也需称重，有需要者先如厕，以减少称重误差的发生。设计专用记录本，称重后及时记录，保证称重的正确性。

（三）避免透析中进食。指导患者血液透析前就餐时增加就餐用量，避免透析中进食。如因时间安排问题，透析过程中需进食者，可指导患者进食面包、馒头等于食小点心(进食量约50 mg)，等透析结束后再给予正常饮食。血液透析过程中进食，时间选在血液透析开始后3h内，血压不高的患者尽量避免在血液透析3h后进餐，以避免低血压的发生；

当患者血压低于110/60 mmHg时，需劝导患者不要在血液透析过程中进餐。

（四）选择合理的透析器。透析器的选择应个体化。对首次透析者选择面积小低通量透析器，并增加预冲量。对年老体弱的患者或者体重较小的女性患者适当采用小面积透析器。

（五）药物的合理使用。容量依赖性高血压的患者由于超滤脱水，透析过程中血压会下降，因此，有低血压倾向的患者，透析当天，透前尽量避免使用或少用降压药物，透析中血压过高可根据医嘱给药，给药后密切观察患者血压变化，一般患者透析后再用。同时要积极纠正患者贫血及营养不良。

（六）科室定期开展业务学习，掌握透析相应并发症的各种预防措施。

七、效果确认。

（一）有形成果：收集2017年1月1-3月31日血液透析过程中低血压发生次数，当月血液透析患者67例，血液透析共计679次，发生IDH共计27次，发生率为4.0%，超过预期目标值4.5%。

（二）无形成果：品管圈活动前后对每一位圈员就品管圈方法运用、团队精神、专业知识、人际关系、医护意识及

责任心、脑力开发6个方面进行调查，并计算平均分，活动前上述项目的分值分别为1、0、3.3、3.7、3.5、3.7、3.0分，活动后分别提高到5.0、4.3、4.0、4.8、4.8、4.8分。所有指标均有提高，尤其是在品管圈方法运用和脑力开发方面。

八、心得体会

血液透析患者的血压问题，一直是肾脏病医生密切关注的焦点。越来越多的证据表明，血液透析患者的血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高或过低都将影响患者的长期存活率。低血压的发生严重影响透析的超滤，导致透析不充分甚至不能正常进行透析，对患者的生存质量及病死率都有较大影响，是预后不良的有力预测指标。

我院肾内科通过品管圈活动，充分发挥每个人的创造性思维，激发了每一位圈员的主观能动性与工作积极性。学习使用品管圈常用手法分析原因，拟定对策、实施与检讨，不断发现问题、解决问题，降低了低血压的发生，从而提高透析的质量和效果，延长患者的存活时间，改善患者的生存质量。品管圈活动强调的是让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权。其优势是每人都有参与决策和解决问题的机会，通过轻松愉快的现场管理方式，使员工在工作中获得满足感与成就感，从而提高工作积极性。本研究中应用品管圈活动不仅提升了圈员解决问题的

能力，也提升了整个团队合作精神、自信心，从要我做到我要做，质量持续改进成为自发行为。当然，作为刚组建的新圈，在实施过程中也存在着许多问题，如在圈能力的评估方面，由开始的满分到后来降至66%．显示出圈员信心的不足。另外，对于各种QC手法的掌握、过程的量化评价方面需要进一步的探讨。

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