ACC、AHA、ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南

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ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南

美国心脏病学院、美国心脏学会工作组和欧洲心脏病学会指南制定委员会报告（室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防的指南写作委员会）

与欧洲心律协会和美国心律协会联合制定

写作委员会成员

Douglas P. Zipes, MD, MACC, FAHA, FESC, Co-Chair

A. John Camm, MD, FAHA, FESC, Co-Chair

Martin Borggrefe, MD, FESC Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA? Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA Silvia G . Priori, MD, PhD, FESC* Martin Fromer, MD Miguel A. Quinones, MD, FACC Garbriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA

Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA George Klen, MD, FACC

Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA

Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA

*欧洲心律学会官方代表；?美国心律协会官方代表

AHA/ACC 工作组成员

Sidney C. Smith, Jr, MD, FACC, FAHA, FESC, Chair Alice K. Jacobs, MD, FACC, FAHA, Vice-Chair

Cynthia D. Adams, MSN, APRN-BC, FAHA Jonathan L. Halperin, MD, FACC, FAHA Elliott M. Antman, MD, FACC, FAHA

Rick Nishimura, MD, FACC, FAHA Jeffrey L. Anderson, MD, FACC, FAHA Joseph P. Ornato, MD, FACC, FAHA Sharon A. Hunt, MD, FACC, FAHA

Richard L. Page, MD, FACC, FAHA

Barbara Riegel, DNSc, RN, FAHA

ESC 指南制定委员会

Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC, Chair

Jean-Jacques Blanc, MD, FESC, France Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC, Norway Andrzej, Budaj, ME, FESC, Poland

John Lekakis, MD, FESC, Greece A. John Camm, MD, FESC, FACC, FAHA

Keith McGregot, PhD, France

United Kindom Marco Metra, MD, Italy Veronica Dean, France Joao Morais, MD, FESC, Portugal Jaap W. Deckers, MD, FESC, The Netherlands

Ady Osterspey, MD, Germany

Catherine Despres, France Juan Luis Tamargo, MD, FESC, Spain Jose Luis Zamorano, MD, FESC, Spain

JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology ）

中国心律协会2006心律失常治疗和心性猝死预防指南翻译组

组织者：胡大一 张莉

JACC 2006;48(5):e247-346 中文版（经Dr. Zipes and JACC特许）

翻译

陈喆董小冬 韩亚蕾 李延明

刘书山 肖洁 杨士伟

校对

曹克将 杜忠东 葛均波 李翠兰

刘梅林 刘文玲 卢永昕 王红宇

吴学思 夏云龙 杨进刚 张嘉莹

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f7f7b630e518964bcf847c96 目录

前言

4 1. 引言

6 2. 流行病学

17 3. 机制和基质

24 4. 临床评价

27 5. 确诊或怀疑室性心律失常患者的一般评估

30 6．室性心律失常的治疗

43 7. 特殊心律失常的紧急处理

54 8.特殊病理学人群的室性心律失常和心源性猝死

68 9. 心肌病合并室性心律失常

90 10. 心力衰竭

102 11. 遗传性心律失常综合征

106 12. 心脏结构正常时出现的心律失常

118 13. 特殊人群中的室性心律失常和心源性猝死

125 14. 总结 149 附表一：作者与ACC/AHA/ESC 2006室性心律失常治疗及心源性猝死预防指南编写组织的关系

151 附表二：附表2外界审核部门与ACC/AHA/ESC 2006室性心律失常治疗及心源性猝死预防指南编写组织的关系 155 附表三：室性心律失常及SCD 缩写 159

前言

将任何一项诊疗措施用于疾病的检测、治疗和预防均需要审慎的评价，在这个过程中医学专业人士的意见起到非常重要的作用。通过对现有资料严格的专业分析，进而对诊疗措施的绝对和相对获益及风险作出客观的评价，在此基础上制定各种指南将有助于提高治疗效果，改善病人预后；根据最佳治疗策略整合医疗资源能够优化医疗成本效益比。

自1980年以来，美国心脏病学院基金会（American College of Cardiology Foundation, ACCF）与美国心脏协会（American Heart Association, AHA）一直致力于心血管疾病领域相关指南的制定和实施。ACC/AHA指南工作组负责为重要的心血管疾病及各类操作制定、更新和修订指南。ACC/AHA工作组非常乐意与欧洲心脏学会（ESC）共同起草制定各类指南。指南编写委员会的任务是对试验证据进行评估，委员会中所有作者均秉持独立的立场，为临床指南的制定和更新提供书面建议。

由来自三个学术组织的本领域的专家共同完成了对相关资料的分析和指南的编写。同时还邀请了其他医学人士和专家的代表参与工作。指南编写委员会专门负责相关文献的回顾，并就某一特殊治疗或操作的不同证据的强度加以权衡，其中包括对预期健康终点的评估。同时考虑了患者的个体化因素、合并症及患者的意愿等影响诊疗措施选择的因素，还包括随访频率及治疗成本效益。尽管有些研究融入了对医疗成本的考量，但有关疗效和临床预后的信息才是制定本指南的基础。

ACC/AHA指南工作组及ESC临床指南委员会竭尽一切努力，试图避免因商业关系或个人利益而导致的任何现实的、潜在的等可察觉的利害冲突。特别指出，指南编写委员会所有成员以及同行评议人均需要提供公开声明，以示没有任何可察觉的或潜在的利害冲突。如果企业被认为可能与指南编写有关，强烈要求指南编写委员会成员公布他们既往与这些企业的关系。如果指南编写委员会成员在任期内与企业建立了新的关系，则要求他们必须向所有成员公布这种商业关系。继续参加指南编写的成员将受到审查。所有声明将受到上一级工作组的审查，并在每次会议上向所有指南编写委员会成员口头报告；如果情况发生变化，需要重新声明并接受指南编写委员会的审查。指南制定过程中有关政策的进一步细节请参考试验方法手册，其中包括与医药企业的关系，手册可在ACC、AHA和ESC的网页上获得（依次为

f7f7b630e518964bcf847c96/clinical/manual/manual_introltr.htm，f7f7b630e518964bcf847c96/manual

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和f7f7b630e518964bcf847c96/knowledge/guidelines/Rules）。编写指南的作者与相关企业的关系请参见附录1，同行评议人与相关企业的关系请参见附录2。

制定指南的目的是通过提供一系列普遍接受的疾病诊疗方法，帮助医务人员进行临床决策。指南提供的建议力争符合大多数患者在大多数情况下的需要。指南提供的建议是专家在充分复习已有文献和试验证据的基础上取得的共识，指南将有助于提高医生的诊疗水平。如果指南被用作日常临床决策的依据，那么制定指南的最终目的是提高医疗质量，为患者的最大利益服务。对患者个体的最终判断必须取决于医生对该患者所有具体情况的综合分析。某些情况下偏离指南也是正确的。

ACC/AHA指南工作组及ESC临床指南委员会每年都会对指南进行回顾，除非作出更新、修订或因过时而停止传播，否则指南将一直有效。本指南的执行摘要和建议将在2006年9月5日的《美国心脏病学院杂志》（Journal of the American College of Cardiology）、《循环》（Circulation）和2006年9月17日的《欧洲心脏杂志》（European Heart Journal）发表。指南全文电子版将在同一期《美国心脏病学院杂志》和《循环》及2006年9月的《欧洲心律杂志》（EUROPACE）发表，并在ACC（f7f7b630e518964bcf847c96）、AHA

（f7f7b630e518964bcf847c96）和ESC（f7f7b630e518964bcf847c96）网站上公布。指南全文及执行摘要的复印本还可以从3个学术组织获得。

Sidney C. Smith, Jr., MD， FACC,FAHA, FESC,

Chair，ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines

Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC,

Chair, ESC Committee for Practice Guidelines

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1. 引言

目前已有多个治疗室性心律失常的优秀指南（表1），制定本指南的目的是对以上文件进行更新，并将其融合成一个能够被美国和欧洲主要心脏病学术组织认可的建议。我们有意将该指南编写成一份简洁的文件而非教科书以便使用，尤其是对已患或易患室性心律失常的患者迅速查找到诊疗措施。因此，指南中流行病学、作用机制和临床表现等章节较简短，主要考虑这些章节没有建议。其他章节，文字也尽量简洁，临床表现仅描述了与建议有关的部分。

1.1. 指南编写委员会的组成及试验证据回顾

选择指南编写委员会成员时考虑以下条件：分属心血管不同亚专业，具有广阔的地域代表性，即参加学术研究也参加临床实践工作。《室性心律失常患者的治疗及心源性猝死的预防》指南编写委员会的成员来自ACC/AHA指南工作组、ESC临床指南委员会、ACC董事会、ACC监事会、ESC委员会、欧洲心律协会（EHRA）和心律学会（HRS）。

A. John Camm （MD, FACC, FAHA, FESC）和Douglas P. Zipes（MD, MACC, FAHA, FESC）是指南编写委员会的共同主席。指南评议人员包括：ACC、AHA和ESC分别推荐的2名官方评议员，ACC/AHA指南工作组推荐的1名官方评议员，EHRA和HRS推荐的数名评议员，还有18名由各组织（ACCF临床电生理委员会，AHA临床心脏病组、电生理组和心律失常组，以及AHA高级心脏生命支持小组）推荐的内容评议员。

指南编写委员会广泛搜集有关室性心律失常和心源性猝死（SCD）的文献资料。搜集范围是1990年至2006年发表的以人体为研究对象的英文文献。部分章节因为需要参考历史文献或以英文发表的文献数量有限时，将扩大搜索范围。除了广泛搜集有关室性心律失常和SCD的文献资料外，还针对某些相关的亚主题专门展开搜索：机制、临床表现、心电图、运动试验、超声心动图、影像学、电生理（EP）检查、药物治疗（包括抗心律失常和非抗心律失常药物）、体内植入和体外心律转复设备、射频消融、外科手术、急性特殊心律失常（如急性冠状动脉综合征[ACS]、心力衰竭[HF]、稳定型持续性单形性室速[VT]和尖端扭转性室速）、某些特殊病变（如先天性心脏病、心肌炎、内分泌疾病和肾衰竭）、心肌病、遗传性心律失常、结构正常的心脏、运动员、老年人、性别、儿科疾病及药物诱发的心律失常。完整的主题词名单远不止这些。检索方式包括计算机检索和手工检索两种方式。指南引用的文献通常限于在美国医学索引（Index Medicus）收录的期刊上发表的文章。对于某些正在进行的重要的临床试验及其他一些

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新提出的观点，如果仅能检索的文献摘要，这些摘要也会被引用。

最终建议的制定综合了临床证据和专家观点。每条建议均注明了分类和证据级别。

表1. 与ACC/AHA/ESC 治疗室性心律失常和预防SCD 指南有重叠的各类指南及声明 文件 学术组织 文献 指南 SCD

晕厥 运动试验

心脏起搏器和抗心律失常仪器 超声心动图 室上性心律失常

SCD 更新 先天性心脏病

欧洲预防CVD 指南

感染性心内膜炎 心包疾病 肺动脉高压

欧洲AED 的使用 ST 段抬高心肌梗死 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭 CPR 和ECC 复苏

瓣膜性心脏病 声明

侵入性电生理检查、经导管射频消融和心脏电复律 肥厚性心肌病

妊娠期心血管病

AHA 关于有遗传性心血管病的年轻患者体力活动及性生活的建议

第36届Bethesda 会议共识：有心血管异常的患者从事竞技体育的建议

ESC ESC

ACC/AHA

ACC/AHA/NASPE ACC/AHA

ACC/AHA/ESC ESC ESC ESC ESC ESC ESC

ESC/ERC ACC/AHA ACC/AHA ESC

AHA/ILCOR ERC

ACC/AHA

ACC/AHA

ACC/ESC ESC

ACC

Eur Heart J 2001;22:1374–450 Eur Heart J 2004;25:2054–72 Circulation 2002;106:1883–92 Circulation 2002;106:2145–61 J Am Coll Cardiol 2003;42:954–70 Eur Heart J 2003;24:1857–97 J Am Coll Cardiol 2003;42:1493–531 Eur Heart J 2003;24:13–5 Eur Heart J 2003;24:1035–84 Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2003;10 Suppl 1:S1–78

Eur Heart J 2004;25:267–76 Eur Heart J 2004;25:587–610 Eur Heart J 2004;25:2243–78 Eur Heart J 2004;25:437–45 J Am Coll Cardiol 2004;44:e1–211 J Am Coll Cardiol 2005;46:e1–82 Eur Heart J 2005;26:1115–40 Circulation 2005;112:IV-1–203 Resuscitation 2005;67 Suppl:539–86 J Am Coll Cardiol 2006;48:e1–e148

J Am Coll Cardiol 2000;36:1725–36

Eur Heart J 2003;24:1965–91 J Am Coll Cardiol 2003;42:1687–713 Eur Heart J 2003;24:761–81 Circulation 2004;109:2807–16

J Am Coll Cardiol 2005;45:1318–75

ACC 、AHA 、ESC 制定的指南可以分别在以下网站获取：f7f7b630e518964bcf847c96 ，f7f7b630e518964bcf847c96 和f7f7b630e518964bcf847c96 。

ACC ：美国心脏学院，AHA ：美国心脏学会，CVD ：心血管病，CPR ：心肺复苏，ECC ：心血管急救，ERC ：欧洲复苏委员会，ESC ：欧洲心脏协会，ILCOR ：国际复苏联合会，NASPE ：心律协会（前北美起搏与电生理协会），SCD ：心源性猝死

ACC/AHA/ESC建议的分类和证据分级包括：

建议分类

I类：指那些已证实和（或）一致公认有益，有用和有效的操作或治疗。

II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和（或）存在不同观点的操作或治疗。

IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效。

IIb类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效。

III类：指那些已证实和（或）一致公认无用/无效，并对有些病例可能有害的操作或治疗。

证据级别

证据级别A：资料来自多个多中心随机临床试验或荟萃分析。

证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机研究。

证据级别C：专家共识，病例研究或标准治疗。

表2总结了建议分类和证据分级方案，通过方案可以看出如何评价治疗效果的程度和确定性。

治疗建议包括以下几个方面：

1. 治疗方式（植入式心脏复律除颤器[ICD]，抗心律失常药物，外科手术及综合治疗）；

2. 如何选择治疗方式（有危险但尚未发生威胁生命的室性心律失常或心源性猝死事件的患者进行一级预防，曾发生过威胁生命的室性心律失常或心源性猝死事件的患者进行二级预防）；

3. 治疗的目的（延长寿命，缓解症状或提高生活质量）；

4. 导致心律失常的病因（冠心病[CHD]，心肌病及其他）；

5. 患者的心功能状况（纽约心脏协会[NYHA]心功能分级）；

6. 左室（LV）功能（左室射血分数[LVEF]）；

7. 特殊类型的心律失常（如持续性单形性室速，多形性室速和室颤[VF]）；

并非所有的治疗措施都具有临床相关性，许多措施缺乏试验证据，而且将来也不一定会有，其原因包括临床相关性确实不存在或是由于特殊的研究对象在临床上相对罕

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f7f7b630e518964bcf847c96 见。很多情况下，某一治疗措施的可能价值是根据类似患者的治疗反应推断出来的。

1.2. 各种指南对预防性植入ICD 的建议

ACC/AHA/NASPE 2002年植入式心脏起搏器和抗心律失常设备应用指南更新（1），ACC/AHA 2004年ST 段抬高心肌梗死治疗指南（2），ESC 2001年和2003年预防心源性猝死指南（3，4），ESC 2005年慢性心力衰竭诊疗指南（5a ），以及ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭诊疗指南更新（6）中包含了大量的有关植入ICD 治疗有价值的建议。不同的指南对于是否应当根据射血分数预防性植入ICD 存有争议，因为各个研究制定的患者入选标准（EF 值）不同，这些研究中所有受试者EF 的平均值明显低于入选的界定值（cutoff value ），以EF 为基础的亚组分析与适应证不符。结果不同的指南提出的建议有明显差别。但是，没有一个试验入选EF 在中间程度的患者。例如，没有试验专门研究LVEF 介于31%和35%之间的患者，然而针对这部分患者提出的建议则主要根据在E F≤30%的患者中得到的试验资料，其他试验则入选了E F≤35%的患者，还有一项试验的入选标准是E F≤40%。基于以上考虑，本指南编写委员会提出的建议的适用人群为EF小于或等于某一范围的患者。因此分类级别最高的建议是根据入选对象EF在规定范围内的试验作出的。通过这种方式，我们将各种指南之间由于受试对象不同导致的潜在冲突和错误减少到最低（表3）。必须意识到，不同的专家审阅相同的资料时可能会有不同的解释。试图弥合试验差异往往会导致对试验资料的不同解释。而且美国和欧洲的差异也会对指南的应用造成影响。指南中的建议是根据目前最好的医学科技作出的，但建议的使用会受到不同国家经济、文化和社会背景差异的影响。

1.3. 室性心律失常和心源性猝死的分类

该分类方式适用于所有指南（表4）。

表2. 建议分类及证据强度分级?

治 疗 作 用 强 度 I 类建议

获益>>>风险

应当给予治疗/IIa 类建议 获益>>风险 对关键问题需要IIb 类建议 获益≥风险 众多问题有待进III 类建议 风险≥获益 无需进一步研究

对疗

效

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操作

进一步研究 有理由给予治疗/操作

一步研究；注册资料可能有帮助 可以考虑给予治疗/操作 由于治疗/操作没有帮助甚至有害，因此不主张给予治疗/操作 A 级证据

在多个（3-5）人群中进行了危险评估*

所有研究对作用性质和强度的结论一致

? 建议认为治疗或操作有用/有益

? 有充足的证据，来自多中心随机试验或荟萃分析

? 建议倾向于治疗或操作有用/有益

? 部分来自多中心随机试验或荟萃分析的证据不一致

? 不能作出治疗或操作有用/有益的建议

? 较多来自多中心随机试验或荟萃分析的证据不一致

? 建议认为治疗或操作无用/无益，可能有害 ? 有充足的证据，来自多中心随机试验或荟萃分析

B 级证据

在有限的（2-3）人群中进行了危险评估*

? 建议认为治疗或操作有用/有益

? 有限的证据，

来自单中心随机

试验或非随机研

究 ? 建议倾向于治疗或操作有用/有益

? 部分来自单中心随机试验或非随机研究的证据不一致 ? 不能作出治疗或操作有用/有益的建议

? 较多来自单中心随机试验或非随机研究的证据不一致 ? 建议认为治疗或操作无用/无益，可能有害 ? 有限的证据，单中心随机试验或非随机研究 C 级证据 在很有限的（1-2）人群中进行了危险评估*

? 建议认为治疗

或操作有用/有益

? 仅为专家观点、病例研究或标准治疗

? 建议倾向于治疗或操作有用/有益

? 专家观点、病例研究或标准治疗存在分歧

? 不能作出治疗或操作有用/有益的建议

? 专家观点、病例研究或标准治疗存在分歧

? 建议认为治疗或操作无用/无益，可能有害 ?专家观点、病例研究或标准治疗存在分歧

* 资料来自临床试验或注册研究，在不同亚组中评估了治疗或操作的有用性/有效性，分组依据包括性别、年龄、糖尿病史、陈旧心梗病史、心力衰竭病史及阿司匹林应用史。证据分级不意味着建议的强度。指南中许多重要的临床问题无法通过临床试验验证。即便缺乏随机试验的结果，对某些特殊治疗的有用性/有效性也有明确的共识。

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表3. ACC/AHA/ESC 制定的各种指南（室性心律失常治疗、SCD 预防及其他有关ICD 作为一级预防措施减少SCD 以降低总死亡率）间的差异

针对各组人群的指南、建议分类和证据分级*

建议适应的

人群

2005ACC/AHA

HF

2005ESC HF

2004ACC/AHA

STEMI

2002ACC/AHA/NASPE PM 和ICD

对指南的评价

和总结

LVD d/t MI, LVE F≤30%, NYHA II, III

I 类建议; LOE: B

I 类建议; LOE: A

IIa 类建议; LOE: B

IIa 类建议; LOE: B

综合所有以LVD d/t MI 患者为对象的试验结果，形成了关于VA 治疗和SCD 预防的建议，I 类建议; LOE: A

LVD d/t MI, LVEF 30%-35%, NYHA II, III IIa 类建议; LOE: B I 类建议; LOE: A N/A N/A

LVD d/t MI, LVEF 30%-40%, NSVT, EP 阳性 N/A

N/A

I 类建议; LOE: B

IIb 类建议; LOE: B

LVD d/t MI, LVEF ≤30%, NYHA I

IIa 类建议; LOE: B

N/A

N/A

N/A

综合所有以LVEF30%-35%或更低的LVD d/t MI 患者（NYHA 心功能I 级）为对象的试验结果，形成了关于VA 治疗和SCD 预防的建议， IIa 类建议; LOE: B

LVD d/t MI, LVEF 31%-35% 或更低, NYHA I

N/A

N/A

N/A

N/A

NICM, LVEF ≤30%, NYHA II, III

I 类建议; LOE: B

I 类建议; LOE: A

N/A

N/A

综合所有以NICM 患者（心功能II 、III 级）为对象的试验结果，形成了关于VA 治疗和SCD 预防的建议，I 类

建议; LOE: B

NICM, LVEF 30%-35%, NYHA II, III

IIa 类建议; LOE: B

I 类建议; LOE: A

N/A

N/A

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NICM, LVEF ≤30%, NYHA I

IIb 类建议; LOE: C

N/A

N/A

N/A

综合所有以LVEF30%-35%或更低的NICM 患者（NYHA 心功能I 级）为对象的试验结果，形成了关于VA 治疗和SCD 预防的建议，IIb 类建

议; LOE: B

NICM, LVEF 31%-35%或更低, NYHA I

N/A

N/A

N/A

N/A

*对建议分类和证据分级的解释见表2。更进一步的讨论请参阅前言。 ACC/AHA HF：ACC/AHA 2005年成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南更新(6);

ACC/AHA/NASPE PM and ICD：ACC/AHA/NASPE 2002年心脏起搏器和抗心律失常设备植入指南更新(1);

ACC/AHA STEMI：ACC/AHA 2004年ST段抬高心肌梗死治疗指南(2); EP：电生理检查；

ESC HF：ESC 2005年慢性心力衰竭诊断和治疗指南(5); LOE：证据强度分级；

LVD d/t MI：由于陈旧性心肌梗死导致的左室功能不全; LVEF：左室射血分数； N/A：未注明适用人群； NICM：非缺血性心肌病; NSVT：非持续性室性心动过速; NYHA：纽约心脏协会心功能分级; SCD：心源性猝死; VA：室性心律失常。

f7f7b630e518964bcf847c96 表4. 室性心律失常分类

根据临床表现分类

参考文献 血液动力学稳定

无症状 无心律失常导致的症状 （7） 轻微症状，如心悸 患者感心悸，部位在胸部、咽部或颈部，可能描述为：

感觉心跳有力或疾跑；

感心跳不适；

有漏搏或停搏感觉

（7）

血液动力学不稳定 晕厥前兆 患者诉晕厥前兆症状，描述为：

头昏

头晕

感觉乏力或虚脱

黑朦 （7）

晕厥 非麻醉情况下突然意识丧失，姿势不能

保持，可自行恢复（患者自述或见证人

报告）。患者卧位也可出现晕厥。 （7）

心源性猝死 死于不可预知的循环骤停，往往由于心律失常所致，症状发作1小时内死亡。 （7a ） 心跳骤停 死于不可预知的循环骤停，往往由于心

律失常所致，症状发作1小时内死亡，

经治疗（如电除颤）后可逆转。

（7）

电生理分类 非持续性VT 连续3个或3个以上室性

早搏，30秒内自行终止。

VT 是由连续3个或3个

以上室性早搏构成的室

性心律失常，频率>100

次/分（循环周期<600ms ） （7）

单形性 非持续性VT ，QRS 波形态单一。 （7） 多形性 非持续性VT ，QRS 波形

态可变，循环周期在

600ms 至180ms 之间 （7）

持续性VT VT 持续30s 以上和/或虽

持续时间不足30s ，但出

现血液动力学紊乱而需

要终止。 （7）

单形性 持续性VT ，QRS 波形态单一。 （7） 多形性 持续性VT ，QRS 波形态

可变，循环周期在600ms

至180ms 之间 （7）

束支折返性心动过速 有希氏束-普肯野纤维参

与的折返机制导致的心（7）

f7f7b630e518964bcf847c96 动过速，往往伴有LBBB

图形，多见于心肌病。

双向VT VT 伴QRS 波额面电轴

交替，多见于洋地黄中

毒。

（7） 尖端扭转性室速 特点是VT 伴长QT 或

QTc ，心电图特点是心律

失常发作过程中QRS 波

峰方向围绕等电位线扭

转：

典型者在“短-长-短”

配对间期后发作；

短配对变异型在“正

常-短” 配对间期后发

作。

（7） 室扑 节律规整的室性心律失

常（循环周期变异程度

≤30ms ），心室率约300

次/分（循环周期

-200ms ），QRS 波形态单

一，连续的QRS 波之间

找不到等电位线。

（7） 室颤 快速，心室率通常超过

300bpm/200ms （循环周

期≤180ms ），心律不齐，

QRS 宽度、形态及振幅

变异大。 （7）

根据病因分类

慢性冠心病

心力衰竭

先天性心脏病

神经系统疾病

心脏结构正常

婴儿猝死综合症

心肌病

扩张型心肌病

肥厚型心肌病

致心律失常性右室心肌病

LBBB：左束支传导阻滞；VT：室性心动过速。

（杨士伟 译 吴学思 校）

2. 流行病学

室性心律失常的流行病学范围涵盖了危险度的描述和临床应用，既包括了正常人群出现的室性早搏（PVC）和非持续性室性心动过速（NSVT），也包括了伴或不伴结构性心脏病患者发生室性心动过速导致的心源性猝死（9）。流行病学研究有助于患者的个体化危险分层及改进临床试验的设计（10）。技术手段包括：识别疾病发展过程中临床及生活方式中的危险因素，测定疾病分类亚组患者危险性，开辟遗传流行病学的新领域（9，11）。

2.1. 室性心律失常

2.1.1. 室性早搏和非持续性室性心动过速

已有一些试验对不同临床情况下单发和连发室性早搏在危险分层中的作用进行了研究，包括临床看似正常的人群与已确诊疾病的患者比较，病理生理情况稳定的患者与一过性事件发作的患者比较，静息状态与运动负荷状态下患者情况的比较。流行病学研究的范围涵盖了以上每一种情况。

2.1.1.1. 不伴心脏病的室性早搏

在假定正常的人群中，对PVC和NSVT患病率的调查结果因采样技术的差异而不同。在健康军人中采用标准12导联心电图记录到的PVC的患病率0.8%，20岁以下人群为

0.5%，50岁以上人群为2.2%（12）。一项在伴或不伴基础心脏病的中年男性中进行的研究采用6小时监测采样技术，识别出了62%的无症状性室性心律失常，其中半数以上为非频发的单发PVC（13）。在已确诊或怀疑有心脏病的患者中，室性心律失常的患病率、发作频率和复杂程度均较高；无心脏病的患者中，PVC对死亡分险的意义尚不明确（13，14）。与PVC 及单形性NSVT相反，多形性室速是心脏结构正常者的危险因素（15）。由于分子水平的异常、电解质紊乱或药物副作用等原因，许多非持续性多形性室速发生在没有严重器质性心脏病基础的患者中。

在美国密歇根州Tecumseh进行的一项以社区为对象的心血管流行病学研究发现，在心脏结构正常且年龄小于30岁的人群中，PVC对预后没有不良影响，但在心脏结构正常且年龄大于30岁的人群中，PVC和短阵性NSVT增加患者的危险（16）。新近关于PVC 对无症状患者危险性的研究结果不一致。其中一项研究（17）表明，在没有心脏病的患

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者中，无症状性室性心律失常小幅增加患者的危险。而另一项研究（18）则显示不增加患者危险。

静息状况下PVC不会明显危及生命，与此不同，运动负荷中出现的PVC往往意味着随时间延长患者的危险增加，即便在正常人中也是如此。一项研究（19）中显示，运动负荷试验诱发出PVC和NSVT与患者的总死亡率增加相关；另一项研究（20）则表明，无论是运动期还是恢复期出现的PVC均增加患者的分险，恢复期发生心律失常，其分险更高。由于运动试验指征限制而造成患者入选的偏倚可能对研究结果影响（21）。

2.1.1.2. 心脏病患者中的室性早搏

PVC和反复发作的NSVT增加心脏结构异常患者的死亡危险，危险增加的程度因患者基础病的不同而不同。心肌梗死（MI）后的幸存者中，频发和连发的室性早搏伴EF 下降预示患者在长期的随访中SCD危险增加（21–23）。多数研究中判断危险增加的阈值是每小时室早次数超过10个或出现连发的室早。多名研究人员都强调，不同类型的PVC 中预测能力最强的指标是反复发作的NSVT（21，22），尽管该指标预测的特异度还存有争议。据PVC和NSVT进行分险预测的能力与据EF评估患者心脏结构异常的程度和据心脏容量功能判断心血管受限状况显示直接相关（24）。

心衰患者运动中检测到的室性心律失常不能特异性地预测SCD危险（25）。在心肌梗死后或缺血性心肌病患者，由于基础疾病导致的危险已经很高了，故以抑制室性心律失常预防死亡已经不再是治疗的靶目标。

2.1.2. 急性冠脉综合征时出现的室速和室颤

在心肌梗死后患者（26）和透壁性心肌梗死急性期发生的心脏骤停幸存者（27）中进行的研究表明，梗死后24～48小时发生的致命性室速并不意味着随时间延长危险持续存在。一项对住院期间发生室颤的患者的随访研究发现，6个月内预后恶化（28），但该研究没有入选心律失常急性期的患者。有报道，住院期间发生的室颤增加患者远期危险（29）。相反，非ST段抬高心肌梗死患者（NSTEMI）远期发生SCD的危险增加（30），部分原因可能与持续性存在的室速有关（31）。由于这些患者绝对危险低，所以在评价长期心律失常死亡危险的干预研究中常被排除在外，但其危险程度是否随心梗后心肌损伤范围不同而变化，目前还不明确。心肌梗死急性期持续性室速和室颤的远期危险同样

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适用于频发PVC和反复发作的NSVT（32）。必需强调，医生在识别可逆性或一过性室速原因方面的能力是有限的（33）。

2.2. 心源性猝死

2.2.1. 心源性猝死的发生率

不同地区SCD的发生率因各地CHD的患病率不同而各异（3）。估计美国（34–38）每年SCD的发生率范围为200000至450000不等，最大泛围认可的SCD的年发生率为300000至350000（39）。部分差异是由于入选标准的不同造成的。据报告个地区有显著差异，总的来讲，欧洲SCD的发生率与美国类似（3）。不同时期SCD的定义不同对流行病学资料的影响是巨大的（40）。采用定义“症状发作后1小时内死亡”，SCD的发生率为13%。而荷兰在Maastricht进行的社区研究采用定义“症状发作后24小时内死亡”，SCD的发生率为18.5%（41）。采用“24小时”定义SCD增加了将自然死亡划入“猝死”范围的患者比例，但降低了心源性因素导致猝死占总体突发自然死亡患者的比例（40）。约50%冠心病患者的死亡是突然和意外的，往往在某一临床情况出现变化后很快（瞬间至1小时）发生，不同地区冠心病猝死的比例有所差别（42）。根据年龄调整的冠心病死亡率下降并不意味着心源性死亡或猝死的绝对数量减少（43，44），这是因为美国和欧洲老年人的比例在增加，慢性心脏病的患病率也在升高（45）。

2.2.2. 亚组人群和危险预测

三个因素影响了对危险人群的识别以及对SCD的预防策略：

?各亚组人群的绝对数量和事件的发生率（图1）

?有SCD发生的临床亚组人群

?危险的时间依赖性（39）

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图1. 普通人群及特殊亚组人群1年内总事件的绝对数量及SCD的发生率。

普通人群指年龄≥35岁未经选择的人群，高危亚组人群指具有导致首次冠脉事件多重危险因素的人群。临床试验观察的特殊亚组人群列于图右侧。

缩写：AVID：抗心律失常与植入式除颤器比较；CASH：Hamburg：心脏骤停研究；CIDS：加拿大植入式除颤器研究; EF：射血分数；HF：心力衰竭；MADIT：多中心植入自动除颤仪试验；MI：心肌梗死；MUSTT：多中心非持续性心动过速试验；SCD-HeFT：心力衰竭患者心源性猝死试验。参考文献：Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. SCD. Structure, function, and timedependence of risk. Circulation 1992;85:I2–10.在此基础上经允许进行修改。

美国SCD的总发生率为每年每千人中1～2例（0.1%～0.2%），来自不同研究资料的结果略有差别。这一较大的人群基数包括：以SCD为首发心脏事件的患者，SCDs危险能够准确预测的患者，因为这部分患者属于高危亚组（图1）。通过识别更加特异的亚组能够进一步降低患者的危险水平。对高危亚组的集中关注虽然逐步减少了死亡的绝对数量，但也将干预措施限制于更小范围的人群中（10）。冠心病导致的SCDs中至少有50%是表现为首发临床事件或发生在相对低危的患者中（43）。

2.2.

3. 时间依赖性危险

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临床事件发生后SCD的危险与时间并不呈直线相关关系（39，46）。严重心血管事件发生后的生存曲线（可用于识别猝死及总心脏死亡危险）显示，事件发生后6～18个月的危险最高。下列患者的生存曲线具备以上特征：院外心脏骤停患者、新发心力衰竭患者、不稳定心绞痛患者及近期心梗后的高危患者。对照试验的结果与这种内在的危险-时间相关性不同，生存曲线出现早期分离（如心梗后给予β受体阻滞剂治疗，ACS患者给予氯吡格雷治疗）或晚期分离（如应用血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂和他汀）。

EF<30%的急性心肌梗死患者在梗死后第一个月的死亡率最高（47）。

2.2.4. 年龄、性别、遗传和种族

SCD的发生率随年龄增长而增加（48），这与冠心病总死亡率随年龄的变化趋势相一致，但在70岁以上的患者中SCD的发生率相对下降，主要是由于其他死因的竞争性影响。与年龄>35岁的成年人相比，青少年和年龄<30岁的成年人中SCD的发生率低100倍（每年1/10万）（49-51）。冠心病死亡和总的突发心脏死亡比例在低龄人群中最高。一直以来人们认为，增加冠心病危险的遗传因素在SCD综合征中发挥非特异性作用。但是多项研究已经证明，基因突变和相关的基因多态性通过多步级联效应对动脉粥样硬化、斑块不稳定、血栓栓塞和致心律失常等与冠脉事件密切相关的每一步均发挥重要影响（52–55）。未来通过整合这些个体化标志物将有可能为患者的危险预测提供更多的个体化信息（56）。另有2项人群研究显示，SCD作为CHD的一种表现形式，有家族聚集性（57，58）。青年和青中年男性患者中SCD的发生率远高于同龄女性，这是因为女性绝经前对冠状动脉粥样硬化有保护作用（59–61）。绝经后女性冠脉事件危险增加，SCD危险也相应增加。尽管年轻女性的总体危险水平很低，但已确定的冠脉危险因素依然能够预测不良事件（59，61–63）。

在美国白人和非裔美国人中进行的SCD危险种族差异研究结果不一致，没有得出结论。但部分研究表明，与白人相比，非裔美国人发生心脏骤停和SCD的危险增加（61，64）。西班牙裔人群SCD的发生率较低（61）。

2.2.5. 危险因素和心源性猝死

与冠状动脉粥样硬化有关的生物和行为传统危险因素（65）对于识别群体水平发生SCD的危险是有用的，对于识别个体水平发生SCD的危险其价值有限。与动脉粥样硬化

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有关的多因素分析表明，约半数的SCDs发生在危险水平最高的占所有患者10%的患者中。因此，冠状动脉粥样硬化传统危险因素的累积危险不只是所有危险因素简单相加（65）。比较SCD患者与症状性冠心病患者的危险因素，没有发现有用的信息。此外，通过冠状动脉造影和血液动力学参数鉴别SCD危险与非SCD危险仅在有限的范围内适

用（66）。

对危险标志物的研究已超出了致动脉粥样硬化性脂质沉积的概念，进入更加复杂的病理生物学领域，目前的研究焦点是导致脂质负荷斑块不稳定的机制。炎性标志物如C 反应蛋白等已被列入了危险分层的指标（67），可能为传统危险指标提供额外的辅助信息（68，69）。另外，SCD的家族聚集性作为疾病的特殊表现形式（57，58）可能有助于识别导致SCD易患的特殊基因异常（52–54，70）。

高血压是CHD的危险因素，可能也是SCD危险因素（71）。无论心电图还是超声心动图出现左室肥厚（LVH）证据均与猝死和不明原因的心脏死亡率升高有关。室内传导异常如左束支阻滞（LBBB）也提示SCD危险的增加（72，73）。

吸烟、肥胖、糖尿病和生活方式也与SCD有关。Framingham研究表明，吸烟使发生SCD危险性增加2～3倍，这是少数几个导致冠心病猝死危险成比例增加的因素之一（72）。另外一项对310名院外心脏骤停幸存者的调查研究表明，心脏骤停以后继续吸烟者随访3年过程中心脏骤停的复发率为27%，而在戒烟者中为19%（74）。肥胖是第二个可导致冠心病猝死危险成比例增加的因素（72）。

运动水平与SCD的关系也有研究，但结果不一致（75）。静息心率快，运动及恢复过程中心率变化小是SCD的危险因素。流行病学研究显示，久坐与CHD死亡危险增加有关。但Framingham研究显示，运动量少与SCD发生率之间的相关性不显著，反而运动量大的患者猝死率和总心脏死亡率高（72）。对于各类人群（包括爱运动和不爱运动的人），剧烈运动过程中SCD相对危险增加17倍。不习惯运动的人相对危险是74（76）。习惯运动的人危险程度降低（76，77）。因此这些资料表明，虽然剧烈运动过程中（尤其是不习惯运动的人）心脏骤停的危险增加，但习惯性运动能够降低心脏骤停的危险，无论在运动过程中还是静息时（78）。

近期生活方式（健康、工作、家庭、个人及社会环境因素）的重大变动与心肌梗死和SCD有关（79–82）。冠脉事件前6个月生活方式改变评分显著升高，这在SCD患者尤其明显。控制其它主要预后相关因素的影响后，SCD危险性随社会和经济应激而增加

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（83），调整某些生活方式可以降低CHD患者发生SCD的危险性（84）。急性心理应激与心血管事件SCD危险增加有关（85，86）。危险似乎在有压力时聚集，在以前就存在一定危险的人群中爆发，压力的产生仅不过是促进了危险事件的发生（85）。体力活动也可以诱发冠状动脉斑块破裂（87）。

（杨士伟 译 王红宇 校）

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/ih2l.html