2013级康复医学复习资料

康复医学

本次考试题型有：单项选择题20题，共20分；多项选择题10题，共20分；名词解释题4题，共20分；简答题3题，共30分；综述题1题，共10分。内容包括康复医学概论（约占30%），评定与康复治疗技术（约占40%），其他疾病康复(约占30%)。

一、康复医学概论：

1.掌握康复、医学康复、康复医学的概念

康复：是指通过综合、协调地应用各种措施，消除或减轻病、伤、残者身、心、社会功能障碍，达到或保持最佳功能水平，增强自立能力，使其重返社会，提高生活质量。尽管有些病理变化无法消除，但经过康复，仍然可以达到个体最佳生存状态。

医学康复：又称医疗康复，是指通过医学或医疗的手段来解决病、伤、残者的功能障碍，或者说是通过医学的手段来达到康复的目的。它是康复的重要组成部分，是康复理念在医学领域中的应用。

康复医学：是以研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善躯体功能、提高生活自理能力、改善生存质量为目的的一个医学专科。

2.掌握康复的范畴、目的及服务方式

康复的范畴：康复所采用的各种措施包括医学、工程、教育、社会、职业等手段，分别成为医疗康复、康复工程、教育康复、社会康复、职业康复，从而构成全面康复。

康复的目的：康复以整体的人为对象，针对病、伤、残者的功能障碍，以提高局部与整体功能水平为主线，或许局部或系统功能无法恢复，但仍可带着某些功能障碍而有意义、有成效地生活。康复以提高病、伤、残者生存质量，最终融入社会为目标。

康复的服务方式：

①机构服务（IBR）：包括综合医学的各临床相关学科、康复医学科、康复医院（中心）以及特殊的康复机构等。特点：有较完善的康复设备，有经过正规训练的各类专业人员，工种齐全，有较高的专业技术水平，能解决病、伤、残者各种康复问题。不足：病、伤、残者必须到这些机构方能接受康复服务。

②上门康复服务（ORS）：具有一定水平的康复人员，走出康复机构，到病、伤、残者的家庭或社区进行康复服务。不足：服务数量和内容均有一定限制。

③社区康复（CBR）：依靠社区资源（人、财、物、技术）为本社区的病、伤、残者就地服务。发动社区、家庭、患者参与，以医疗、教育、社会、职业等全面康复为目标，但应建立固定的转诊（送）系统，以解决社区无法解决的各类康复问题。

3.掌握康复医学概念、对象与范围。

概念：是以研究病、伤、残者功能障碍的预防、评定和治疗为主要任务，以改善躯体功能，提高生活自理能力、改善生存质量为目的的一个医学专科。是临床一级学科。

康复医学源自于医学康复，是临床医学的一个重要分支。虽然临床上常常将康复医学简称为康复，但两者不能等同。从学术角度来看，康复是一个事业，医学康复是一个领域，而康复医学是一个具体的专业或专科，具有自己的学科特点。

对象与范围：

①各种原因引起的功能障碍者：由于康复医学是以研究功能障碍的预防和治疗为导向的医学专科，因此康复医学的对象包括：不能正常发挥身体、心理、社会功能的人群，如有躯体、精神、器官、心理等功能障碍者。

②老年人群：人口老龄化是国际问题。

4.掌握康复医学的组成。

⑴康复预防——通过有效手段预防各类残疾的发生，延缓残疾的发展。

①一级预防：预防各类疾病伤残造成的身体结构损伤的发生。包括宣传优生优育、加强遗传咨询、产前检查、孕期及围产期保健；预防接种、积极防治老年病/慢性病；合理饮食、合理用药；防止意外事故；加强卫生宣教、注意精神卫生。

②二级预防：限制/逆转由身体结构损伤造成的活动受限/残疾。措施包括早期发现、早期治疗。通过采取适当的药物（治疗结核、高血压病等），或采取基本的手术治疗（创伤、骨折、白内障手术等）。 ③三级预防：防治活动受限/残疾转化为参与受限/残障，减少残疾、残障给个人、家庭、社会造成的影响。措施包括康复医疗，如运动疗法、作业/心理/言语治疗、应用假肢/支具/辅助器等；教育/职业/社会康复；社会教育等。

⑵康复评定——康复治疗的基础。重点是客观地、准确地评定功能障碍的原因、性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后、转归，为制定有效的康复治疗计划打下牢固的科学基础。

至少应在治疗的前、中、后各进行一次，根据评定结果，制定/修改治疗计划，并对康复治疗效果&预后作出客观的评价。康复医疗应该始于评定，终于评定。

⑶康复治疗——指通过各种有效的专科治疗手法，最大限度的改善病、伤、残者的功能障碍。原则是早期介入、综合实施、循序渐进、主动参与。

①物理治疗（PT）；②作业治疗（OT）；③言语治疗（ST）；④心理咨询（PsC）；⑤文体治疗（RT）；⑥中国传统医学治疗（TCM）；⑦康复工程（RE）；⑧康复护理（RN）；⑨社会服务（SS）。

5.熟悉康复三级预防。 见（4.）

6.掌握康复评定、康复治疗的定义。 见（4.）

7.熟悉康复治疗的常用手段。 见（4.）

8.熟悉WHO的医学分类及康复医学与临床医学的异同。

WHO将医学分为四类，即保健医学、预防医学、临床医学和康复医学。 项目 核心理念 行为模式 治疗对象 评估 治疗目的 治疗手段 工作模式 家属介入

9.掌握康复医学早期介入临床相关学科的意义。

可明显改善或完全避免疾病治愈后遗留的后遗症以及相关的功能障碍。

10.掌握残疾的概念

残疾：指因外伤、疾病、发育缺陷、精神因素造成明显的身心功能障碍，不同程度的丧失正常生活、工作、学习能力的状态。广义的残疾包括病损、残障在内，是人体身心功能障碍的总称。

11.掌握国际残疾分类——ICIDH的基本框架（病损、残疾、残障的定义）

ICIDH即《国际病损、残疾、残障分类》。将残疾分为三个独立的类别——残损、残疾、残障。 ⑴病损：病伤、残损，即“身体结构受损”。指心理、生理、解剖结构或功能方面的任何丧失或异常，

临床医学 以疾病为中心 生物学模式 各类病人 疾病诊断和系统功能 康复医学 以运动功能障碍为中心 生物-心理-社会模式 功能障碍和残疾者 躯体、心理、生活、社会功能 强调去除病因、挽救生命、逆强调改善、代偿、替代的途径提高功能，提高生转病理和病理生理过程 药物、手术 专业化分工模式 不需要家属介入 活质量，回归社会 非药物治疗，患者主动参与 团队模式 需要家属直接介入 是生物器官系统水平上的残疾。

病损分为：①智力残损；②心理残损；③语言残损；④听力残损；⑤视力残损；⑥内脏（心肺、消化、生殖器官）残损；⑦骨骼（姿势、体格、运动）残损；⑧畸形残损；⑨多种综合的残损。

⑵残疾：“活动受限”。指由于残损使能力受限/缺乏，以致患者不能按正常的方式和范围进行活动，是个体水平上的残疾。

残疾分为：①行为残疾；②交流残疾；③生活自理残疾；④运动残疾；⑤身体姿势和活动残疾；⑥技能活动残疾；⑦环境适应残疾；⑧特殊技能残疾；⑨其他活动方面的残疾。

⑶残障：“参与限制”。指因残损/残疾，限制/阻碍患者发挥正常的（按年龄、性别、社会、文化等因素）社会作用，是社会水平的残疾。

残障分为：①定向识别（时、地、人）残障；②身体自主残障（生活不能自理）；③行动残障；④就业残障；⑤社会活动残障；⑥经济自立残障；⑦其他残障。

二、评定与康复治疗技术 （一）、康复医学评定

1.掌握肌张力的定义及肌张力异常的表现形式

肌张力：是指肌肉组织在松弛状态下的紧张度，这种紧张度来自于肌肉组织静息状态下非随意、持续、微小的收缩。正常肌张力有赖于完整的外周神经和中枢神经系统调节机制以及肌肉本身的特性，如收缩能力、弹性、延展性等。肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础，可变现为静止性肌张力、姿势性肌张力以及运动性肌张力。

异常肌张力的表现形式：

①肌张力增高：指肌张力高于正常静息水平，可表现为痉挛或强直。痉挛多见于锥体束病变，检查时可出现起始感觉阻力较大，但在运动过程中阻力突然减小，即折刀现象。强直多见于椎体外系病变，肢体在被动运动过程中，主动肌和拮抗肌同时收缩，各方向上的阻力均匀一致，称铅管样强直。 ②肌张力减低：指肌张力低于正常静息水平。肢体被动运动时，阻力降低或消失，关节活动范围增加。 ③肌张力障碍：是一种因持续的肌肉收缩导致扭曲和重复运动及异常姿势的神经性运动障碍。临床上常见类型有扭转痉挛、痉挛性斜颈和手足徐动症。

2.熟悉改良Ashworth 痊孪评定量表

0级：无肌张力增加，被动运动患侧肢体在整个运动范围（ROM）内均无阻力； 1级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；

1+级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2的ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2的ROM有轻微的阻力；

2级：肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动； 3级：肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难； 4级：肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。

3.了解肌张力评定的注意事顶

①被动牵伸的速度不同，痉挛肌肉发生反应的角度也会不同，所以在比较痉挛评定结果时，需确保被动运动的速度相同。

②痉挛量化评定的可信度还受患者努力的程度、情感、环境温度、患者的整体健康水平、药物患者的体位等因素的影响。因此，进行痉挛量化评定时，必须使评定的程序严格标准化。 ③再次评定时，应注意尽量选择相同的时间段和其他评定条件。

4.掌握徒手肌力测定（MMT）的标准及注意事项 级别

名称

标准

相当于正常肌力的百分比（%）

0 1 2 3 4 5

注意事项：

①若为单侧肢体病变，应先检查检测对应肌肉的肌力，以便健患侧对比。

②当主动肌肌力减弱时，协同肌可能取代主动肌而引起代偿运动。避免代偿运动的方法是将受试肌肉或肌群摆放在正确的位置上，检查者的固定方法要得当，触摸受试肌肉以确保测试动作精确完成且没有代偿运动。

③重复检查同一块肌肉的最大收缩力时，每次检查应间隔2分钟为宜。

④正常肌力受年龄、性别、身体形态及职业的影响，存在个体差异。因此，在进行3级以上的肌力检

零 微缩 差 尚可 良好 正常

无可测知的肌肉收缩

有微弱的肌肉收缩，但没有关节活动 在去重力的条件下，能完成关节全范围运动 能抗重力完成关节全范围运动，不能抗阻力 能抗重力及轻度阻力完成关节全范围运动 能抗重力及最大阻力完成关节全范围运动

0 10 25 50 75 100

查时，给予阻力的大小要根据被检者的个体情况来决定。

⑤检查不同肌肉时需采取相应的检查体位，但为了方便患者，检查者应在同一体位下完成所有肌力检查的内容后，再让患者变换体位，即应根据体位来安排检查的顺序。 ⑥检查者应尽量靠近被检者，便于固定、实施手法，但不应妨碍运动。

⑦施加阻力时，要注意阻力的方向，应与肌肉或肌群的牵拉方向相反；阻力的施加点应在肌肉附着点的远端部位。肌力达4级以上时，所作抗阻须连续施加，且与运动方向相反。 ⑧选择适合的检查时间，疲劳、运动后或饱餐后均不宜进行检查。

5.掌握关节活动范围的定义，熟悉关节活动度测定的目的及测量的注意事项

关节活动范围（ROM）：是指关节活动时可达到的最大弧度，是衡量一个关节活动量的尺度，常以度数表示，亦称关节活动度，是肢体运动功能检查的最基本内容之一。根据关节活动的动力来源分为主动关节活动度和被动关节活动度。

关节活动度测定的目的：①判断ROM受限的程度；②根据整体的临床表现，大致分析可能的原因；③为选择治疗方法提供参考；④作为治疗过程中评定疗效的手段。

关节活动度测量的注意事项：

①测量前要对患者详细说明，取得配合，防止出现错误的姿势和代偿运动；

②被动关节活动时手法要柔和，速度要缓慢、均匀，尤其对伴有疼痛和痉挛的患者不能做快速运动。如患者存在关节脱位、骨折未愈合的情况下或刚刚经历肌腱、韧带、肌肉手术，则禁做关节活动度检查；

③通常应先测量关节的主动活动范围，后测量被动活动范围。关节的主动和被动活动范围明显不一致，提示运动系统存在问题，应分别记录。评价关节本身的活动范围应以被动活动度为准； ④避免在按摩、运动及其他康复治疗后立即进行检查；

⑤应与健侧相应关节的测量结果进行比较，亦应测量与之相邻的上下关节的活动范围。

6.掌握步态分析、步态周期的定义

步态分析：是研究步行规律的检查方法，旨在通过生物力学、运动学和肌肉电生理学等手段，揭示步态异常的关键环节和影响因素，从而指导康复评估和治疗，也有助于临床诊断、疗效评估、机理研究等。

步态周期：指一侧下肢完成从足落地到再次落地的时间过程，根据下肢在步行时的空间位置分为支撑相和摆动相。支撑相指下肢接触地面和承受重力的时间，占步行周期的60%；摆动相指足离开地面向前迈步到再次落地之间的阶段，占步行周期的40%。

7.了解常见步态异常的特征 ⑴外周神经损伤导致的异常步态：

①臀大肌步态：臀大肌步态表现出支撑相躯干前后摆动显著增加，即又称鹅步 ②臀中肌步态：臀中肌步态表现为支撑相躯干左右摆动显著增加，即又称鸭步

③屈髋肌无力步态：屈髋肌是摆动相主要的加速肌，肌力降低造成肢体行进缺乏动力，只有通过躯干在支撑相末期向后摆动、摆动相早期突然向前摆动来进行代偿，患侧步长明显缩短

④股四头肌无力步态：股四头肌无力使支撑相早期膝关节处于过伸拉，用臀大肌维持股骨近端位置，用比目鱼肌维持股骨远端位置，从而保持膝关节稳定。膝关节过伸导致躯干前屈，产生额外的膝关节后向力矩

⑤踝背伸肌无力步态：足触地后，由于踝关节不能控制趾屈，所以支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期

⑥腓肠肌(比目鱼肌)无力步态：表现为支撑相中期踝关节背屈控制障碍，支撑相末期延长和下肢推进力降低，患侧膝关节屈曲力矩增加，导致支撑相中期膝关节屈曲和膝塌陷，然后伸膝肌激活进行代偿 ⑵中枢神经疾病常见的异常步态： ①偏瘫步态：划圈步态

②截瘫步态：跨栏步态 ③脑瘫步态：踮足剪刀步态

④帕金森步态：以普遍性肌肉张力异常增高为特征。表现为步行启动困难、下肢摆动幅度减小、髋膝关节轻度屈曲、重心前移、步频加快的慌张步态

8.掌握日常生活活动的定义、范围及评定目的

日常生活活动（ADL）：是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生和独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而必须每天反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。 范围：

①运动：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用； ②自理：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰等； ③交流：打电话、阅读、书写、使用电脑等； ④家务活动：购物、备餐、洗衣、使用家具等。

评定目的：对判断患者能否独立生活及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。

9.熟悉Barthel 指数的基本内容及临床意义

基本内容：被称为“评估神经肌肉或肌肉骨骼异常患者自我照顾能力的简单的独立指数”

评分 ADL项目 自理 较依赖 较大依完全依赖 0 0 0 0 0 0 0 5 赖 0 0 0 0 0 0 0 0 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 控制小便 如厕 床椅转移 行走(平地45m) 上下楼梯 10 5 5 10 10 10 10 15 5 0 0 5 5 5 5 10 15 10 5 0 10 5 0 0 评分结果：满分100分，60分以上为良，生活基本自理；40~60分为中度残疾，有功能障碍，生活需要帮助；20~40分为重度残疾，生活依赖明显；20分以下为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数得分40分以上者康复治疗的效益最大。

临床意义：评定简单、可信度高、灵敏度高，应用广泛，而且可用于预测治疗效果、住院时间和预后。

（二）、康复治疗技术 1.掌握物理治疗的定义

物理治疗：是通过功能训练、物理因子和手术疗法，重点改善肢体功能，具体包括声、光、电、磁、力（含运动、压力）、热、冷等。国外称为3M治疗：运动治疗、物理因子治疗、手法治疗。

2.了解运动治疗的常用方法

（1）关节活动技术：包括主动运动、主动助力运动和被动运动； （2）软组织牵伸技术：指拉长挛缩或缩短软组织的治疗方法； （3）肌力训练技术：通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量； （4）神经发育疗法：治疗脑损伤后肢体运动障碍的疗法； （5）运动再学习疗法； （6）强制性使用运动治疗； （7）运动处方。

3.掌握物理因子治疗的定义

物理因子治疗：指应用天然或人工物理因子的物理能，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病的方法。主要有电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法等。

4.掌握电疗的基本分类 ①直流电疗法；

②低频电疗法：神经肌肉电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法、感应电疗法等； ③中频电疗法：等幅正弦中频电疗法、正弦调制中频电疗法； ④高频电疗法：短波疗法、超短波疗法； ⑤其他电疗法：静电疗法等。

5.了解低中高频电疗的适应证与禁忌证

中频电疗法适应证：颈椎病、肩关节周围炎、关节炎、瘢痕、关节纤维性挛缩、术后粘连、面神经炎、胃溃疡、胃肠张力下降等；

中频电疗法禁忌证：恶性肿瘤、急性炎症、出血倾向，局部金属异物，只有心脏起搏器者的心前区，孕妇下腹腰骶部；

高频电疗法适应证：软组织、五官、胸腹盆腔器官的炎症感染，关节炎、扭挫伤颈椎病、神经炎、消化性溃疡、急性肾衰竭等；

高频电疗法禁忌证：恶性肿瘤、活动性结核、出血倾向，局部金属异物、置有心脏起搏器，心肺功能不全、颅内压增高、青光眼、妊娠等。

6.了解激光疗法的定义以及不同强度激光疗法的治疗作用

激光疗法：激光是受激辐射放大的光。激光既具有一般光的物理特性，又具有亮度高、单色性好、定向性强、相干性好等特点。应用激光治疗疾病的方法称为激光疗法。

不同强度激光疗法的治疗作用：

低强度激光：对组织产生刺激、激活、光化作用，可改善组织血液循环，加快代谢产物和致痛物质的排除，抑制痛觉，有镇痛效应；可提高白细胞的吞噬能力，增强免疫功能；增强组织代谢与生物合成，加速组织修复。

高强度激光：对组织有高热、压强、高电磁场作用，可使蛋白质变性凝固，甚至炭化、汽化，用于组织止血、黏着、焊接或切割、分离。

7.掌握作业治疗定义及种类

作业治疗：协助残疾者和患者选择、参与、应用有目的和有意义的活动，以达到最大限度地恢复躯体、心理和社会方面的功能，增进健康，预防能力的丧失及残疾的发生，以发展为目的，鼓励他们参与及贡献社会。 种类：

①按作业名称分类：木工、金工、皮工等，黏土作业，编织作业，制陶作业，手工艺作业，工作装配与维修，日常生活活动，认知作业，书法、绘画，园艺等

②按治疗的内容分类：日常生活活动训练，工艺治疗，文娱治疗，园艺治疗，自助具、矫形器制作及训练和假肢训练，就业前功能评定和功能性作业活动等

③按治疗目的和作用分类：用于减轻疼痛的作业，用于增强肌力的作业，用于改善关节活动度的作业，用于增强协调性的作业，用于增强肌肉耐力的作业，用于改善步态的作业，用于改善整体功能的作业，用于调节心理、精神和转移注意力的作业，用于提高认知能力的作业等 ④按作业治疗的功能分类：

⑴功能性作业治疗：简称为日常生活活动训练，一般可再分为基本日常生活活动和工具性日常生活活动两类

⑵职业作业治疗：包括就业前判定和就业前训练及职业训练三部分 ⑶娱乐活动：包括娱乐及游戏活动判定和娱乐及游戏活动治疗两个部分 ⑷作业宣教和咨询 ⑸环境干预

⑹辅助技术：包括矫形器配制和使用训练、辅助器配制和使用训练及假肢使用训练

8.掌握作业治疗的作用

①作业与人生的关系：作业是人的属性，人类的生活主要由作业活动构成，作业活动是生活的重要组成部分

②作业与生活的关系：生活是指人活在世界上，并且活动者。自理、工作、休闲与休息构成日常生活的主要内容。在现代社会中需要在日常生活中保持良好的作业平衡。 ③作业与健康的关系：人类具有作业本能，通过作业活动可以增进自身健康

④作业与文化素质的关系：人类通过连续的作业活动可以不断的提高社会的文化水平

⑤作业与环境、处境的关系：每个人身处同一环境的表现都会有所不同，即使同一个人身处同一环境都会因时间不同而有不同的表现，这就是所谓的出境，是影响作业的重要外在因素。

初发时双下肢无力、发紧、沉重，进展期出现足下“踩棉花感”，行走不稳。还可表现为一侧/双侧上肢疼痛、麻木、无力，持物坠落，双手笨拙，精细动作困难，躯干有束带感，可有尿急尿频尿失禁尿潴留便秘等。

多由脊髓长束受损的体征，如肌力减弱、肌张力增高、四肢腱反射亢进、髌阵挛、踝振挛等。多由Hoffmann征（+），Rossolimo征（+），部分可有Babinski征（+）。常有针刺觉&温度觉减退，但并不一定与脊髓损害的程度一致。深感觉往往正常。有时上肢出现前角运动神经细胞损害的体征，如上肢力弱、肌肉萎缩、腱反射消失。

CT/MRI常显示某节段颈椎间盘突出，相应部位颈髓受压，有时出现脊髓损伤的高信号区。 ⑥混合型颈椎病：两种及以上颈椎病类型并存。多以一型为主，伴其他部分表现。

常用康复方法： ⑴物理因子治疗：

治疗作用：通过电、光、声、磁、热等物理因子的作用，改善肩部局部血液循环，减轻炎症反应，缓解肌肉痉挛，减轻软组织粘连，缓解疼痛，改善功能。

治疗方法：①高频电疗；②低频和（或）中频电疗；③磁疗；④超声波疗法；⑤其他理疗方法。 ⑵关节松动术：

治疗作用：通过对肩关节的摆动、滚动、推动、旋转、分离、牵拉等，起到缓解疼痛、促进关节液流动、松解组织粘连和增加本体反馈的作用。在急性期，因疼痛剧烈，应多用Ⅰ级手法，即在肩关节活动的起始端小范围地松动。在缓解期，因肩关节活动受限，应多用Ⅱ、Ⅲ级手法。对于合并肩关节半脱位、严重骨质疏松的患者应慎用/禁用。 治疗方法：①附属运动；②生理运动。 ⑶运动疗法：

治疗作用：通过运动改善患肩的灵活性、柔韧性、肌力、稳定性、技巧性。

治疗方法：①钟摆运动；②肱骨下压运动；③自我牵伸训练；④助力运动；⑤肌力训练；⑥静态稳定

性训练；⑦动态稳定性训练；⑧技巧性训练；⑨有氧训练。

⑷支具：在患者疼痛剧烈的急性期，可用吊带将肩关节保护于休息位，即肩关节屈曲30°、外展60°，肘关节屈曲90°，有利于肩关节的组织修复与炎症消退。 ⑸药物治疗：

①口服药物：非甾体抗炎药最常用，还可用选择性COX-2抑制剂、对乙酰氨基酚、缓解肌肉痉挛的药物、中药等。

②外用药物：局部止痛的擦剂/膏贴。

③药物注射疗法：糖皮质激素/止痛药物，可选取痛点局部注射、关节腔内注射等方法。

11.掌握腰椎间盘突出症的主要临床表现及常用的康复治疗方法。 临床表现： 症状：

①局部疼痛：多表现为下背痛，疼痛涉及腰背部及患侧臀部。腰痛是最早的症状。

②坐骨神经痛：由于神经根受到刺激，放射至患侧下肢引起。多表现为股后部、小腿外侧、足跟、足背外侧、足趾疼痛。

③感觉异常：麻木，少数患者自觉下肢发凉、无汗、水肿。 体征：

①步态异常：疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态。其特点是尽量缩短患肢的支撑期，重心迅速从患侧下肢移向健侧下肢，并且患肢常以足尖着地，避免足跟着地震动引起疼痛，坐骨神经被拉紧。 ②局部压痛：椎间盘突出部位的椎体间隙、棘上韧带、棘间韧带及棘突旁有压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上。

③脊柱变形：常出现腰椎曲度变直，侧凸和腰骶角的变化，这是机体为避免神经根受压自我调节造成的。患者越年轻，自我调节能力越强，脊柱侧凸、平直、后凸的程度就越重。 ④感觉障碍：有下肢麻木，感觉障碍区域按神经受累区域分布。

⑤肌肉萎缩：腰椎间盘突出压迫神经根较重时出现下肢肌肉萎缩，可引起足下垂。

⑥直腿抬高试验：鉴别腰椎间盘突出症与其他疾病，L4-L5和L5-S1椎间盘突出时阳性率最高。 影像学检查： ①腰椎X线平片：

ⅰ脊柱腰段外形的改变：正位片上可见腰椎侧弯，椎体偏歪、旋转，小关节对合不良；侧位片可见腰椎生理前凸明显减小、消失，甚至反常后凸，腰骶角小。 ⅱ椎体外形的改变：椎体下缘后半部出现浅弧形压迹。

ⅲ椎间隙的改变：正位片可见椎间隙左右不等宽；侧位片可见椎间隙前后等宽，或前窄后宽。 ②CT扫描：

ⅰ突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，或见与椎间盘密度相同或稍低的结节或不规则块。当碎块较小且外面有后缘韧带包裹时，软组织块影与椎间盘影响连续；当突出的块较大时，在椎间盘平面以外的层面上也可显示软组织密度影；当碎块已穿破后纵韧带，与椎间盘失去连续性时，除了在一个层面移动外，还可上下迁移。

ⅱ压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。

ⅲ伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管、侧隐窝狭窄。

③MRI：椎间盘退行性变后，由于水分的丢失和胶原与非胶原蛋白含量的变化，髓核从一黏性流体静力学结构变成干燥的纤维团块。

ⅰ椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像。 ⅱ突出物超过椎体后缘重者呈游离状。

ⅲ突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。 ⅳ突出物脱离原椎间盘移位到椎体后缘的上方/下方。 ④肌电图与神经电生理检查

常用康复方法：

⑴卧床休息：卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力。制动可减轻肌肉收缩力与椎间诸韧带紧张力对椎间盘的挤压，使椎间盘处于休息状态，有利于椎间盘的营养供应，使损伤的纤维环得以修复，突出的髓核回纳；有利于椎间盘周围静脉回流，消除水肿，加速炎症消退；避免走路/运动时腰骶神经在椎管内反复移动对神经根的刺激。绝对卧床的时间最好不超过一周。 ⑵腰椎牵引：

原则：ⅰ急性期腰痛和患侧下肢疼痛剧烈的患者一般不急于行牵引治疗，可卧床休息，用非甾体抗炎药减轻疼痛，用甘露醇、利尿剂、地塞米松减轻神经根水肿，待疼痛减轻后再行牵引治疗；ⅱ对于侧隐窝狭窄明显，下肢直腿抬高度数＜30°的患者，可试行慢速牵引，牵引重量从体重的10％逐渐增加，根据患者的反应调整。慢速牵引1-2次，若患者出现腰痛和患侧下肢疼痛减轻，可行快速牵引；ⅲ慢速牵引5-7次/快速牵引2次，疼痛症状无缓解者，建议改用其他方法治疗。 ①慢速牵引：作用时间长，施加的重量小。

②快速牵引：定牵引距离而不定牵引重量，牵引重量根据腰部肌肉抵抗力的大小而改变。 ⑶物理因子治疗：

作用：镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉、松解粘连。可减轻因神经根受压而引起的疼痛、改善患部微循环，消除神经根水肿，减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复。 方法：①直流电药物离子导入疗法；②电脑中频；③超短波；④红外线；⑤石蜡。

⑷经皮阻滞疗法：经皮肤将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻/消除疼痛。常用骶裂孔注射阻滞疗法。 ⑸推拿疗法：

定义：推拿是一种通过手法作用于人体体表的特定部位来防治疾病的治疗方法。

作用：①使突出物回纳：在牵引、扭转、屈伸等作用下使椎间盘内产生压力变化，对突出物有回吸力；后纵韧带和纤维环的张力与椎间隙后缘向前的挤压力也促使突出物回纳，减轻其对神经根及周围组织、血管的压迫；②改变突出物与神经根、神经根与周围组织的关系：手法可使紧压神经根的突出物

远离神经根1cm左右，起到变位、松解粘连的作用；③消炎止痛：手法可扩张毛细血管，加速淋巴回流，促进炎性物质吸收，减轻或消除神经根周围的炎症和水肿；④纠正小关节紊乱和脊柱偏歪，有利于脊柱生理曲度和力学平衡的恢复，促使内外环境平衡协调。 手法选择：

①肌松类手法；②牵伸类手法；③被动整复类手法。

适应证：初次发作、病程短（3个月以内）者，症状和体征较轻者，由于全身性疾病/局部皮肤疾病不能行手术治疗者。

禁忌证：巨大中央型腰椎间盘突出，突出物与神经根严重粘连，伴较严重的腰椎管狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，有脊髓骨质病变者。 ⑹西方手法治疗：

原则：①姿势综合征需矫正姿势；②功能不良综合征出现力学变形时需用屈曲或伸展原则；③椎间盘后方移位时，若伸展可使疼痛向心化或减轻，则用伸展原则；椎间盘前方移位时，若屈曲使疼痛向心化或减轻，则用屈曲原则；神经根粘连使用屈曲原则。 ⑺康复训练：

①早期练习方法：腰背肌练习：五点支撑法；三点支撑法；飞燕式。

②恢复期练习方法：体前屈练习；体后伸练习；体侧弯练习；弓步行走；后伸腿练习；提髋练习；蹬足练习；伸腰练习；悬腰练习。

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