外科学上三种类型脱水的诊断及补液

低渗性脱水

一、概念及特点 水和钠同时缺失 失钠多于缺水

血清钠低于正常范围 细胞外液呈低渗状态

低渗性脱水的主要脱水部位ECF

对病人的主要威胁循环衰竭 二、机体的代偿机制

抗利尿激素的分泌减少 细胞外液总量更为减少

肾素—醛固酮系统发生兴奋、抗利尿激素分泌增多 三、病因

1 ．胃肠道丢失胃肠道消化液持续性丢失：反复呕吐、胃肠减压、慢性肠梗阻等 2 ．大创面的慢性渗液 3 ．应用排钠利尿剂

4 ．等渗性缺水治疗时补充水分过多 四、临床表现

1．轻度血清钠浓度在135mmol／L以下，缺 NaCl 0.5g/kg体重。

疲乏，头晕，手足麻木，不口渴。尿中

Na+、Cl-减少。

2．中度血清钠浓度在120mmol／L- 130mmol／L， 缺NaCl 0.5~0.75g/kg体重。

（1）神经系统症状：乏力，头晕及手足麻木更加明显。 （2）消化道症状：恶心及呕吐等。

（3）循环系统表现：低钠休克，站立晕倒。 （4）尿量少，尿中几乎不含钠和氯

3．重度血清钠浓度在 120mmol／L以下，缺NaCl 0.75~1.25g/kg体重。 表现：肌肉痉挛，抽痛； 腱反射弱及消失； 神志不清，昏迷； 常发生休克 五、诊断

六、治疗

病史 1. 病因 临床表现 2. 静脉输注含盐溶液或高渗盐水 尿液检查比重常在1．010以下， 需补充的钠量（mmol） 尿 Na+和Cl-常明显减少

＝［血钠的正常值（mmol/l）－血钠测得值（mmol /l）］

血清钠测定

×体重（kg）× 0.6（女性 0.5） 其他：红细胞计数、血红蛋白量 3. 日需液体量 血细胞比容及血尿素氮值 4. 重度缺钠出现休克者先补足血容量 5. 纠酸及补钾

高渗性脱水

一、概念及特征 水和钠同时丢失 缺水多于缺钠 血清钠高于正常

细胞外液渗透压升高

严重缺水细胞内液移向细胞外间隙，导致细胞内、外液量

都有减少。脑细胞缺水而导致脑功能障碍

高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗 主要脱水部位ICF减少 二、代偿机制

口渴，饮水，增加体内水分

细胞外液渗透压降低，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的再吸收增加 循环血量显著减少，醛固酮分泌增加，加强对钠和水的再吸收

三、病因

(1)水分摄入不足(decrease of intake) 丧失口渴感 水源断绝

进食困难重危病人的给水不足，经鼻胃管或空肠造瘘管给予高浓度肠内营养溶液等 (2)水分丢失过多(lost fromECF)

大量出汗（汗中含氯化钠0.25％） 尿崩症和渗透性利尿

糖尿病未控制致大量尿液排出等 呼吸道皮肤蒸发

大面积烧伤暴露疗法等

四、临床表现

1．轻度口渴，缺水量为体重的2％～4％

2．中度极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。常有烦躁不安，缺水量为体重的4％～6％

3．重度除以上症状外，出现脑功能障碍表现—躁狂、幻觉、谵妄、高热甚至昏迷。缺水量超过体重的6％

五、治疗

1．解除病因

2．补液：无法口服的病人，可静脉滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液 补已丧失体液量的估计方法

（1）每丧失体重的 1％，补液 400～500ml （2）根据血 Na+浓度计算。

补水量（ml）＝[血钠测得值（mmol/l）－血钠正常值（mmol/l）]×体重（kg）×4 3．纠酸及补钾

等渗性脱水

一、概念及特点

外科病人最易发生这种缺水 水和钠成比例地丧失 血清钠在正常范围

细胞外液的渗透 压保持正常

细胞外液量（包括循环血量）迅速减少

二、机体代偿

(1)血浆渗透压和血钠的变化 ECF渗透压正常，血[Na+]正常 (2)容量的变化 脱水的主要部位 ECF减少 血容量↓组织液量↓ ICF变化不明显 (3)激素水平的变化

醛固酮、ADH分泌增加?尿量减少?

体液丧失持续较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞外液一起丧失，以致引起细胞缺水

三、常见病因

1.消化液的急性丧失

如大量呕吐，肠瘘等（体外）； 2.体液丧失在感染区或软组织内

如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻（体内）、烧伤（体内、体外）等

3.其他：如肾性失钠这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分。 四、临床表现

1.消化道症状：厌食、恶心、呕吐等。 2.神经系症状：乏力、虚脱，但不口渴。

3.脱水症状：尿少、舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松驰。 4. 循环代偿、失代偿表现：

短期内体液的丧失达到体重的5％，即丧失细胞外液的25％时，病人出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。

当体液丧失达体重的6％～7％时（相当丧失细胞外液30％～ 35%），休克的表现更严重。 5.常伴发代谢性酸中毒：如病人丧失的体液主要为胃液，可伴发代谢性碱中毒。 五、实验室检查 血液浓缩 尿比重增高 血气分析

六、诊断及治疗

诊断依靠病史及临床表现，加上化验检查血液浓缩、血钠测定正常提示本诊断。 1．病因治疗

2．补液针对性地纠正其细胞外液的减少，可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的5％。应静脉快速补液约3000ml（按体重60kg计算），恢复其血容量

常用平衡液配方

1.86%乳酸钠和复方氯化钠或1.25%碳酸氢钠和等渗 盐水，分别按体积比1/2配比即可。 按红细胞压积计算补液量

补等渗盐水量（L）＝红细胞压积上升值／红细胞压积正常值×体重（Kg) ×0.20 3．补钾

4．纠正酸中毒 注意

①所输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症 ②静脉快速输注液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压等

③对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的1/2～2/3，即1500ml～2000ml，以补充缺水、缺钠量

④还应补给日需要水量 2000ml和氯化钠4.5g。

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