鼻咽癌AJCC-UICC第8版临床分期
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鼻咽癌2016年新版国际分期
197
头颈部肿瘤
基于IMRT时代的第八版AJCC/UICC
鼻咽癌临床分期建议
潘建基 WaiTongNg 宗井凤 LucyL.K.Chan BrianO’Sullivan 林少俊 HenryC.K.Sze陈韵彬 HoraceC.W.Choi 郭巧娟 WaiKuenKan 肖友平 XuWeiQuynhThuLeChristineM.Glastonbury A.DimtriosColevas RandalS.Weber JatinP.Shah AnneW.M.Lee350014福州,福建省肿瘤医院放疗科福建医科大学省立临床医学院(潘建基、宗井凤、林少俊、郭巧娟),影像科(陈韵彬、肖友平);香港东区尤德夫人那打素医院临床肿瘤科(WaiTongNg、LucyL.K.Chan);多伦多玛格丽特公主癌症中心放疗科(BrianO’Sullivan);香港玛丽医院临床肿瘤科(HenryC.K.Sze);香港城市大学系统工程和工程管理系(HoraceC.W.Choi);香港东区尤德夫人那打素医院影像科(WaiKuenKan);多伦多玛格丽特公主癌症中心生物统计学部(XuWei);美国斯坦福大学放疗科(QuynhThuLe);美国加利福尼亚大学临床肿瘤科(ChristineM.Glastonbury);美国斯坦福癌症研究所斯坦福大学临床肿瘤科(A.DimtriosColevas);美国德克萨斯大学MDAnderson癌症中心头颈外科(RandalS.Weber);美国纪念斯隆—凯特林癌症中心头颈外科(JatinP.Shah);香港大学深圳医院临床肿瘤中心(AnneW.M.Lee)通信作者:AnneW.M.Lee,Email:awmlee@hku.hk
DOI:10.3760/cma.j.issn.1004-4221.2016.03.002
【摘要】 目的 准确的分期系统对癌症的治疗至关重要。随着癌症分期和治疗方法的演变,需要不断评价分期的适用性和改进性。方法 基于第7版AJCC/UICC分期回顾性分析香港和中国大陆2个肿瘤中心收治的1609例接受调强放射治疗的首诊无转移鼻咽癌患者临床资料,所有患者治疗前均行核磁共振分期评估。结果 无其他T3、T4期解剖结构受侵患者中,伴有咀嚼肌间隙(翼内肌和/或翼外肌)侵犯、椎前肌侵犯及咽旁间隙侵犯的三组患者之间OS相近。伴广泛软组织(上述侵犯结构以外的软组织)受侵患者OS与伴有颅内侵犯或颅神经侵犯相似。仅2%患者锁骨上窝以上淋巴骨上窝并不影响N分期之间的风险差异性。采用推荐的T、N分期,T4N0-2、T1-4N3期OS相近。结论结转移者直径>6cm,其OS率与下颈淋巴结转移者类似。用下颈(环状软骨尾侧缘水平以下)代替锁
经AJCC/UICC分期筹备委员会审阅后,建议第8版分期应将翼内肌/翼外肌从T4降到T2期,增加椎前肌为T2期,用下颈取代锁骨上窝,将淋巴结最大直径>6cm合并归为N3期,将T4、N3期统一归为ⅣA期。这些改变不仅使得相邻分期间风险差异性更好,而且使得临床实践性与全球适用性之间达到最佳平衡。
【关键词】 鼻咽肿瘤/放射疗法; 预后; TNM分期
Proposalforthe8editionofAJCC/UICCstagingsystemfornasopharyngealcancerintheeraofintensity-modulatedradiotherapy PanJianji,WaiTongNg,ZongJingfeng,LucyL.K.Chan,BrianO’Sullivan,LinShaojun,HenryC.K.Sze,ChenYunbin,HoraceC.W.Choi,GuoQiaojuan,WaiKuenKan,XiaoYouping,XuWei,QuynhThuLe,ChristineM.Glastonbury,A.DimitriosColevas,RandalS.Weber,JatinPShah,AnneW.M.Lee
th
DepartmentofRadiationOncology(PanJJ,ZongJF,LinSHJ,GuoQJ),DepartmentofRadiology(ChenYB,XiaoYP),FujianProvincialCancerHospital,ProvincialClinicalCollegeofFujianMedicalUniversityandFujianProvincialKeyLaboratoryofTranslationalCancerMedicine,Fuzhou350014,China;DepartmentofClinicalOncology,PamelaYoudeNethersoleEasternHospital,HongKong,China(NgWT,ChanLLK);DepartmentofRadiationOncology,PrincessMargaretCancerCentre,UniversityofToronto,Canada(SullivanBO);DepartmentofClinicalOncology,QueenMaryHospital,HongKong,China(SzeHCK);Departmentof
鼻咽癌2016年新版国际分期
198 SystemsEngineeringandEngineeringManagement,CityUniversityofHongKong(ChoiHCW);Departmentof
DiagnosticRadiology,PamelaYoudeNethersoleEasternHospital,HongKong,China(KanWK);DepartmentofBiostatistics,PrincessMargaretCancerCentre,Canada(WeiX);DepartmentofRadiationOncology,StanfordUniversity,USA(LeQT);DepartmentofClinicalRadiology,UniversityofCaliforniaS,anFrancisco,USA(GlastonburyCM);DepartmnteofMedicine(Oncology),StanfordCancerInstitute,StanfordUniversity,USA(ColevasD);DepartmentofHeadandNeckSurgery,UniversityofTexasMDAndersonCancerCenter,USA(WeberRS);DepartmentofHeadandNeckSurgery,MemorialSloanKetteringCancerCenter,USA(ShahJP);DepartmentofClinicalOncology,UniversityofHongKongandClinicalOncologyCenter,China(LeeAWM)
Correspondingauthor:AnneW.M.Lee,Email:awmlee@khu.hk 【Abstract】 Objective Anaccuratestagingsystemiscrucialforcancermanagement.Withthedevelopmentofcancerstagingsystemsandtherapeuticmethods,theapplicabilityandimprovementofstagingsystemsshouldbeevaluatedconstantly.Methods Theclinicaldataof1609nasopharyngealcarcinomapatientswithoutmetastasisatinitialdiagnosis,whowereadmittedtotwotumorcentersinHongKongandMainlandChinaandreceivedintensity-modulatedradiotherapy(IMRT),wereanalyzedretrospectivelybased
th
onthe7editionoftheAmericanJointCommitteeonCancer(AJCC)orInternationalUnionAgainstCancer(UICC)stagingsystem,andallthepatientsunderwentmagneticresonanceimaging(MRI)beforetreatment.Results AmongtheT3/T4patientswithoutinvolvementofotheranatomicstructures,overallsurvival(OS)showednosignificantdifferencesbetweenthepatientswithmasticatorspace(medialpterygoidmuscleand/orlateralpterygoidmuscle)involvement,prevertebralmuscleinvolvement,andparapharyngealspaceinvolvement.TheOSwassimilarbetweenthepatientswithextensivesofttissue(softtissuesotherthanthestructuresmentionedabove)involvementandthosewithintracranialinvolvementorcranialnerveinvolvement.Only2%ofthepatientshadlymphnodemetastasis>6cmabovethesupraclavicularfossa(SCF),withanOSsimilartothatofthepatientswithlowercervicallymphnodemetastasis.ReplacingSCFwiththelowerneck(belowthecaudalborderofthecricoidcartilage)didnotaffecttheriskdifferencebetweendifferentNstages.WiththeproposedTandNstagingsystems,theOSshowednosignificantdifferencesbetweenT4N0-Conclusions AfterareviewbyAJCC/UICCstagingsystem2andT1-4N3patients.
th
preparatorycommittees,thechangesrecommendedforthe8editionincludechangingmedialpterygoidmuscleorlateralpterygoidmuscleinvolvementfromT4toT2,addingprevertebralmuscleinvolvementtoT2stage,replacingSCFwiththelowerneckandcombiningthiswithamaximumlymphnodediameterof>6cmasN3stage,andintegratingT4andN3asstageⅠVA.Thesechangesresultinabetterriskdifferencebetweenadjacentstagesandachievetheoptimalbalancebetweenclinicalpracticabilityandglobalapplicability. 【Keywords】 Nasopharyngealneoplasms/radiotherapy; Prognosis; TNMstagingsystem 本文首次发表在Cancer,2016,122(4):546-558.
准确的分期系统对恶性肿瘤的预后预测、指导不同亚组给予个体化治疗和不同放疗中心疗效评价等方面起关键作用。预后因素随着分期研究和治疗方法的进展而变化,因此分期系统验证是保证其持续稳定发展和进一步更新的基础。
鼻咽癌的生物学行为和治疗方法与其他头颈癌不同,AJCC/UICC的TNM分期系统在第5版发生了重大变化
[1-2]
的定义,而不是作为颞下窝的替代。另一变化是将肿瘤侵犯鼻腔和(或)口咽但无咽旁侵犯(原为T2a期)降为T1期为N1期
[11]
[9-10]
,并明确定义单双侧咽后淋巴结
。
过去20年鼻咽癌的治疗发生了革命性变化。
先进的影像诊断方法可以准确界定肿瘤侵犯范围并早期发现隐匿性转移。从二维常规放疗发展到三维适形放疗和调强放疗技术(IMRT),在提高肿瘤靶区照射剂量的同时保护周围正常组织。化疗的联合应用进一步改善了肿瘤控制率和治愈率,尤其是局部晚期鼻咽癌。因此,新分期标准是基于上述现代疗法的结果
[12]
。来自亚洲的鼻咽癌高发地区大样
[3-4]
本回顾性材料,将AJCC/UICC第4版和Ho′s分期系统合并,发展成为新的分期标准
。这是鼻咽癌
分期史上里程碑的发展,来自鼻咽癌高发区和非高发地区的研究一致认为,该分期系统较之前的版本有了很大的进步。第6版分期变化不大,用咀嚼肌间隙取代颞下窝(T4期标准之一),虽然分期手册描述了咀嚼肌间隙的概念,但并未给予统一公认的定义
[5-6]
。AJCC/UICC第8版的建议在广泛采
纳国际多学科专家的一致意见前,经过了系统的文
献分析以及利用最近临床数据对新分期修订建议进行验证的准备过程。在对分期修订建议的文献分析和归纳后,有以下4个问题最为突出:(1)咀嚼肌间隙的预后作用存在争议
[13-18]
。现行的第7版分期
[7-8]
,两种概念均保留在
T4期标准,咀嚼肌间隙采用了经典解剖学教科书上
;(2)椎前肌侵犯对预
鼻咽癌2016年新版国际分期
199
后的意义不明确
[19-21]
[3]
;(3)以影像解剖学颈部淋巴的可能性
[22-27]
的L-FFS(从诊断之日至发生局部复发之间的时间段)和不同N分期的N-FFS(从诊断之日至发生区
域复发之间的时间段)。中位随访5年。
5.统计方法:本组样本量1609例,各相邻分期之间的风险比为1畅27,检验效率为88畅5%,同时分析风险似然比。所有Cox模型的风险比例检验将Pinformationcriterion,AIC)值定义为>0畅05
[30]
分区替代锁骨上窝;(4)简化标准,
取消不确定的亚组。
本研究纳入香港和福建省肿瘤医院采用核磁共振(MRI)分期评估和IMRT的初治鼻咽癌患者资料,针对以上问题进行分析,得出一致的AJCC/UICC第8版分期修订建议。
材料与方法
1.纳入标准:病理确诊为鼻咽癌;无远处转移证据;MRI分期评估;根治性IMRT;确保分期和治疗方。用赤池信息准则(Akaike
[31]
和哈勒尔一致性指数
[32]
(Harrell’sconcordanceindex,c-index)
AJCC/UICC第7版分期和建议的第8版分期。采用
较现行的
法的一致性。
2.排除标准:以往有治疗史和恶性肿瘤史。
3.一般临床资料:2005年7月至2010年12月,收集福建省肿瘤医院和香港东区尤德夫人那打素医院共1609例未经手术治疗的鼻咽癌患者资料。年龄11~84岁(中位数47岁),WHO病理分型99%为非角化癌(低分化或未分化),余见表1。所有患者行全身体检MRI、纤维鼻咽镜检查、鼻咽颅底和颈部转移的各种检查。根据各自医院的诊疗规范进行排除远处器官,就诊时采用AJCC/UICC第7版进行分期
[7-8]
。IMRT计划和处方剂量见文献[28-
29]。92%Ⅲ期和73%Ⅱ期患者采用顺铂为基础的不同方案化疗。所有患者接受IMRT,总剂量61.6~86畅7Gy(中位数69畅75Gy),总治疗时间36~96d(中位数43d)。
表1 1609例鼻咽癌患者一般临床资料分布
4.观察与随访:所有事件发生的时间段都是从
病理确诊之日开始计算。OS为从诊断之日至任何原因导致的死亡之间的时间段,是本次分析的主要终点事件。此外,本研究还分析了D-FFS(从诊断之日至发生远处转移之间的时间段)、不同T分期
SPSS方法计算并16畅0软件对未经调整的生存率行Logrank检验差异,风险比利用KaplanCox-Meier回归模型分析并计算出95%CI值。所有检验方法用双侧
检验,P<0畅05为差异有统计学意义。
结 果
1.T分期标准:根据现行分期标准,咀嚼肌间隙侵犯[翼內肌和(或)翼外肌侵犯]归为T4期的患者共590例,其他无咀嚼肌间隙侵犯患者共1019例,咀嚼肌间隙侵犯与其他T3、T4期解剖结构的侵犯密切相关(91%、44%,P=0畅000)。然而,无其他T3、T4期解剖结构侵犯仅有咀嚼肌间隙侵犯的53例患者,其5年OS率明显高于其他T4期患者(93%、71%,P=0畅003)。伴有咀嚼肌侵犯、椎前肌侵犯或单纯咽旁间隙侵犯的三组患者之间OS相近(见图1A)。另一方面,伴有广泛软组织侵犯的患者(翼外肌以外的软组织、下咽、眼眶和腮腺)但无其他T4期解剖结构侵犯的患者,其5年OS与伴有颅内侵犯或颅神经麻痹者类似(68%、73%,P=0畅816,图1B)。在T3期患者中,单一翼板结构侵犯(翼内板或翼外板、翼突根部、翼颌裂、翼腭窝)与颅底和(或)颈椎侵犯的5年OS相近(86%与79%,P=0畅186,图1C)。
第8版分期推荐单纯翼內、外肌侵犯从T4T降为
2期,椎前肌侵犯也定义为T2期(表2)。修改后的
推荐分期标准,T1与T2期的L-FFS不同(P=0畅048),T2和T4期的D-FFS不同(P=0畅002),T2和T3期的OS也不同(P=0畅043)(图2)。
2.N分期标准:仅37例无锁骨上窝淋巴结转移者上颈淋巴结直径>6mm;所有节点上N3a与N2、N3a与N3b期均相近。N3a期的D-FFS和OS接近N3b
期(图3、表3),故考虑合并N3a和N3b期。
Som用下颈部(定义为环状软骨尾侧缘以下,包括[22]
,对等定义的IV区和Vb区)取代锁骨区淋巴结后1505例患者的N分期无影响,仅造成100例
鼻咽癌2016年新版国际分期
200 移与锁骨上窝淋巴结转移患者的5年OS相似,分别为70%、69%。无下颈淋巴结转移中只有11例最大径>6cm。
表2 第7版和推荐的第8版AJCC/UICC鼻咽癌分期标准
现行第7版分期
T分期
T分期
推荐第8版分期
N2升到N3期,4例N3降为N2期。下颈部淋巴结转
(P=0畅01、0畅007);N1和N2期两组间D-FFS也不同(P=0畅042)。与第7版相比
[7-8]
,虽然第8版N-FFS
和D-FFS并未有AIC或c-index改善,但OS显示低
AIC和相似c-index(表4)。
3.临床分期:全组仅63例(4%)T1N0期,Ⅰ、Ⅱ期的5年无局部区域复发生存率相近(P=0畅150),只有5年OS接近有统计学差异(98%、92%,P=
T1:鼻咽,口咽,鼻腔T T2:咽旁间隙侵犯T1:鼻咽,口咽,鼻腔
2:咽旁间隙侵犯,邻近软组织
侵犯(翼内肌,翼外肌,椎前肌)
T3:颅底骨质,鼻旁窦T3:颅底骨质(颅底,颈椎),鼻
旁窦 T4:颅内侵犯,颅神经,下
,眼
咽,眼眶,颞下窝,咀嚼T4:颅内侵犯,颅神经,下咽眶,广泛的软组织侵犯(超肌间隙过翼外肌的外侧缘)N 分期
NN分期
0:颈部淋巴结阴性
N0:颈部淋巴结阴性
N1:咽后淋巴结转移(不论
侧N1:咽后淋巴结(不论侧数)颈
cm数)颈部:单侧部:单侧,≤6cm,环状软骨尾侧缘以上区域淋巴结转淋巴结转移,锁骨上窝以上,区≤域6移 N2:颈部:双侧,≤6cm,锁
骨上窝以上区域淋巴结N2:颈部:双侧,≤6cm,环状软
骨尾侧缘以上区域淋巴结转移转移 N3a:>6cm
NN3:>6cm和(或)环状软骨尾
3b:锁骨上窝淋巴结转移侧缘以下区域淋巴结转移(不论侧数)临床分期
临床分期 Ⅰ:T1N0M0
Ⅰ:T1 Ⅱ:T Ⅱ:TN0M01N1M0,T2N0-1M01 Ⅲ:TN1M0,T2N0-N11-2 ⅣN2M0,T3N0-2M0
Ⅲ:TNNM01-22M0,T30-2M0A:T4N0-2M0
Ⅳ ⅣB:任何TNA:T4或N33C:任何T任何M0
ⅣNMB:任何T任何
M0
ⅣNM1
1
第8版推荐将锁骨上窝淋巴结归入下颈(环状软骨尾侧缘以下)和直径>6cm合并为N3期标准。新的分期标准下,N2与N3期的D-FFS、OS不同
0畅098)。但是5年D-FFS差别有统计学意义(98%、91%,P=0畅045;见图4、表3)。调整年龄和性别后,死亡风险逐渐升高,Ⅰ期为1,Ⅱ期为3畅5,Ⅲ期为
6畅1,ⅣNA期为11畅0(表5)。亚组分析T4N0-2与T1-43在所有节点上均相近,包括5年D-FFS(78%、72%,P=0畅080)和5年OS(72%、70%,P=0畅114)。因此第8版推荐T4和N3期为局部晚期ⅣA再进一步亚分期D(表2)。期,不版相比
-FFS达到统计学差异[7-8]
,建议的第8版在(P新推荐分期=D0畅-FFS048;和图ⅡOS4)。期和Ⅲ期上显示低与第7
AIC(表和高4)。
c-index,但局部区域FFS的c-index类似讨 论
AJCC/UICC分期系统在第五版发生里程碑式
的变化[1-2]
,融合Ho’s分期和AJCC/UICC分期的
各自优点,将鼻咽癌分期进一步发展,获得了鼻咽癌高发区和非高发区的广泛支持。随着分期和治疗方法的进步,对于分期标准持续性的适用性验证和改进十分重要。为了获取分期研究的文献报道,UICC实施一项特殊的LiteratureWatch计划,以获得国际专家的反馈和考虑这些改进是否适合被下一版分期采纳。但是,关于现行的AJCC/UICC第7版鼻咽癌分期验证研究报道和进一步更新建议,多是基于大量旧方法的研究结果[7-8]
,因此需要现代更先进的研
究验证。
本研究的主要目的是分析前述的第8版分期潜在需要修订的几个问题。本研究纳入香港和中国大陆两家放疗中心的1609例患者,中位随访5年,均采用MRI分期和IMRT治疗,为验证研究提供了有效的数据。而且,在研究进行过程中,AJCC/UICC预备委员会组织讨论了本研究结果,同时获得国际多学科专家的一致意见,不但确保分期的预后准确性,同时考虑其临床实用性和全球适用性。本研究
的主要不足是回顾性研究,因此需要进一步开展前
瞻性验证研究。
如果本研究结果能在鼻咽癌非流行地区验证则
鼻咽癌2016年新版国际分期
201
最为理想。但是,大部分非流行地区放疗中心只有
少量病例,即使大的肿瘤中心也罕见有大的样本量。尽管如此,我们确信本结论将适用于不同的国家,如同已经证实的被全球支持的第5版AJCC/UICC分期系统一样,该里程碑式的发展是我们采用香港数据与AJCC/UICC第4版分期系统数据结合而设计出改良的鼻咽癌分期系统。
对于T分期,主要变化是T4期软组织侵犯定义。根据AJCC第7版癌症分期手册,咀嚼肌间隙由围绕颈深筋膜表层的咀嚼肌组成,从翼內肌和翼Ng等2007年首次报道用下颈部(定义为侵
犯超过环状软骨下缘,即Ⅳ和Vb区,表2)取代锁骨上窝对于预后无影响。中国2008分期也采用该标
[24-27]
准(2008版本)。由于该标准容易实施,用影像分区替代体检重复性更好,因此争议很少。虽然目前的数据显示这种取代并未改变N-FFS和D-FFS的AIC和c-index,OS的c-index维持不变(表3)。[23]
但是,我们同意Lee等的观点,由于样本量太少对分期无影响,因此不再进一步对N3期进行分组。
OS类似(图3),因此支持继续使用N3分期标准。
[33]
外肌延伸到咬肌和颞肌(表2)。本研究同意Sze等[17]
观点:翼內外肌受累并不像超过翼外肌外侧侵犯一样生存率差。临床中,翼內肌/翼外肌侵犯者预后差可能是因为同时其他解剖结构的侵犯。我们的资料显示,无其他T3或T4期解剖结构侵犯的患者,其OS与邻近软组织侵犯者无区别,包括翼內肌或翼外肌、椎前肌和单一咽旁间隙侵犯(图1A)。翼突结构侵犯归为T3期,因为其预后类似于其他颅底侵犯(图1B)。我们的资料同时证实,广泛的软组织侵犯预后差,与颅内侵犯和颅神经麻痹预后一样(图1C),应该归为T4期。
鉴于上述理由,推荐的第8版分期的变化包括将翼內肌/翼外肌侵犯由T4降为T2期,增加了椎前肌侵犯定义为T2期的标准(表2),将定义不清的咀嚼肌间隙和颞下窝更换为更明晰的软组织侵犯的描述(表2)。这些变化将有助于明确是否需要采用化疗。虽然积极的同步化疗加或不加辅助化疗是Ⅳ期的标准治疗方案,但是Ⅱ期患者是否从化疗中获益并不明确(尤其是使用IMRT技术后),即使使用化疗,优先推荐单纯同步放化疗。由于翼內肌/翼外肌侵犯降期为T2期,这些患者如果不存在其他不利因素,将避免不必要的化疗。
虽然T1与T2期之间的D-FFS和OS仍相近,但是L-FFS不同(P=0畅048)。另外,即使T2与T3期之间L-FFS和D-FFS相近,但是OS不同(P=0畅043)。上述结果支持将翼內肌/翼外肌侵犯降为T2期。
对于N分期,目前的AJCC/UICC第7版分期系统[7-8]将N3期分为N3a和N3b期。淋巴结最大径>6cm定义N3a期,而锁骨上窝淋巴结转移则为N3b
期[3]
。由于仅有少数患者出现巨大的淋巴结转移
而无锁骨上窝(35例)或下颈部转移(11例)[3]
,因此难于评价淋巴结大小这个指标对于预后的影响。由于N3a期与N3b期生存类似,特别是其D-FFS和
与测量的最大径>6cm指标结合归为N3期后,第8版建议的调整后的相邻N分期在D-FFS和OS均显示明显差异。
临床分期方面,本研究同意Lee等[33]
的结果:没必要将Ⅳ细分为Ⅳ期类似A和Ⅳ(72%B期,因为T4与70%
N0-2期的5年OS与T1-4因此,将局部区域晚期的N3,P=0畅114)。T4或N3期并入同一个亚组Ⅳ然TA期。但是并不建议进一步将期与Ⅱ期的LⅠ、Ⅱ-FFS期合并相近,但考,虽1虑到ⅡN0期只有4%,Ⅰ期患者可能从化疗中获益,因此仍将Ⅰ、Ⅱ期分开。
鼻咽癌全球分布不均匀,亚洲占总数80%。根
据2012年GLOBOCAN统计数据[34]
,全球新发鼻咽癌86691例,33198例(38%)发生在中国。中国的癌症中心十分关注鼻咽癌分期进展,虽然大部分国家采用AJCC/UICC分期系统,中国是唯一采用不同
鼻咽癌分期的国家。Pan等[25]
比较两种系统的研究显示AJCC/UICC第7版T分期的预后价值更为优越,而中国2008分期的N分期则更好。两套分期系统临床分期对Ouyang分期更好等OS的预测作用具有可比性。
[26]
认为采用IMRT的结果中国2008分期的N。本研究支持融合两种分期的优点。
总之,第8版分期建议采用相对简单且重复性好的下颈作为N3期的标准,明确了的T2期标准,避免含糊不清的定义;取消了对预后影响不大的亚组。这些变化导致相邻分期或亚组之间的生存风险比差异更明显,同时改善了T分期对所有节点和总分期对D-FFS、OS的AIC和c-index。在高发地区与国际多学科专家共同合作努力下,势必产生一个全球统一的分期系统。
建立最优化的TNM分期系统之后,再通过其它
独立预后因素进一步改善其预测作用,对指导治疗和评估医疗资源的性价比十分关键。有数据显示肿瘤体积是不良预后因素之一,但是目前不纳入分期
鼻咽癌2016年新版国际分期
202 图1 1609例鼻咽癌患者不同T分期内不同受侵部位总生存曲线比较(1A为T2期不同邻近软组织侵犯;1B为T3期翼状结构与颅底侵犯;1C为T4
期广泛软组织侵犯与颅内或颅神经侵犯)
图2 1609例鼻咽癌患者依据现行第7版(上)和推荐第8版(下)鼻咽癌T分期的生存曲线比较(2A、2D为无局部失败生存率;2B、2E为无远处转移生存率;2C、2F
为总生存率)
图3 1609例鼻咽癌患者依据现行第7版(上)和推荐的第8版(下)的鼻咽癌N分期的生存曲线比较(3A、3D为无局部失败生存率;3B、3E为无远处转移生存率;3C、3F为总生存率)
鼻咽癌2016年新版国际分期
203
图4 1609例鼻咽癌患者依据现行第7版(上)和推荐第8版(下)的临床分期的生存曲线比较(4A、4D为无局部区域失败生存率;4B、4E为无远处转移生存率;4C、4F为总生存率)
表3 1609例鼻咽癌患者依据现行第7版和推荐的第8版鼻咽癌N分期和临床分期的生存曲线比较(P值)
现行第7版分期N分期
5年L-FFS
0期 N1期 N2期 N3a期0.1000.0020.0040.000
0.0030.0800.000
0.0720.070
0.540
5年D-FFS
0期 N1期 N2期 N3a期0.0020.0000.0000.000
0.0670.0180.000
0.1300.001
0.660
5年OS
0期 N1期 N2期 N3a期0.0280.0000.0000.000
0.0000.0030.000
0.2000.042
0.990
N1期
N2期 N3a期 N3b期
5年L-FFS
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
临床分期 Ⅱ期 Ⅲ期 ⅣA期 Ⅳ期
0.1700.0370.0020.001
0.0480.0000.000
0.0010.001
0.310
0.0250.0040.0020.000
5年D-FFS
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
5年OS
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期0.070
0.0700.0070.000
0.3900.000
0.000
0.0020.0000.000
0.0020.0000.000
0.0400.000
0.011
推荐第8版分期5年L-FFS
0期 N1期 N2期0.0900.0030.000
0.0080.0005年L-FFS
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
0.150
5年D-FFS
0期 N1期 N2期0.0030.0000.000
0.0420.0005年D-FFS
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
0.010
5年OS
0期 N1期 N2期0.0410.0000.000
0.0000.0005年OS
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
0.007
N1期 N2期 N3期
临床分期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
0.1500.0260.000
0.0200.000
0.000
0.0450.0070.000
0.0480.000
0.000
0.1000.0050.000
0.0020.000
0.000
注:L-FFS:无局部失败生存率;D-FFS:无远处转移生存率;OS:总生存率
系统,主要原因是缺乏全球统一认可的和有效测量
肿瘤体积的标准和方法。未来研究方向是开发可纳入其它更多种预后因素的Nomogam模型,实施对不同风险个体采取个体化治疗策略。
鼻咽癌2016年新版国际分期
204 表4 1609例鼻咽癌患者依据现行第7版和推荐第8版分期标准的病例分布和预后
现行的第7版分期
项目 例数(%) 5年L-FFS(%) 5年D-FFS(%) 5年OS(%) T1期
342(21)233(15)294(18)740(46)
979394870.000
1814.3(1558.8,2057.8)0.688(0.650,0.723)
194(12)727(45)547(34)37(2)104(7)
99979390860.000
1070.3(876.7,1258.8)0.683(0.634,0.729)
63(4)309(19)434(27)662(41)141(9)
98949084790.000
2580.9(2293.0,2871.5)0.668(0.641,0.701)
918383800.000
3555.7(3242.2,3906.3)0.604(0.575,0.634)
9486817266.40.000
3534.7(3223.4,3876.8)0.626(0.597,0.655)
98908582680.000
3533.6(3226.7,3879.0)0.622(0.593,0.651)
908681750.000
4474.6(4107.9,4840.2)0.690(0.667,0.715)
91847575690.000
4470.2(4106.3,4843.6)0.691(0.668,0.715)
98918176710.000
4457.4(4093.0,4825.9)0.700(0.677,0.725)
T2期 T3期 T4期 P值 AIC c-index N0期 N1期 N2期 N3a期 N3b期 P值 AIC c-index临床分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 P值 AIC c-index ⅣA期
推荐的第8版分期
项目 例数(%) 5年L-FFS(%) 5年D-FFS(%) 5年OS(%) T1期 T2期 T3期 T4期 P值 AIC c-index N0期 N1期 N2期 N3期 P值 AIC c-index临床分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 P值 AIC c-index Ⅳ期
63(4)323(20)565(35)658(41)
989490820.000
2585.6(2296.8,2874.7)0.668(0.637,0.701)
989186760.000
3528.1(3215.7,3877.9)0.636(0.608,0.664)
989283710.000
4436.4(4074.9,4801.0)0.711(0.688,0.735)
194(12)711(44)479(30)225(14)342(21)286(18)485(30)496(31)
97929386<0.000
1814.0(1561.1,2054.1)0.691(0.652,0.728)
999794890.000
1073.0(878.9,1264.0)0.674(0.627,0.723)
91888277<0.000
3548.8(3238.3,3900.4)0.611(0.583,0.640)
948781720.000
3536.4(3225.3,3886.7)0.624(0.595,0.653)
90878171<0.000
4462.2(4097.0,4828.6)0.696(0.671,0.721)
918575700.000
4468.1(4103.5,4835.8)0.691(0.668,0.716)
注:AIC:赤池信息准则;c-index:哈勒尔一致性指数;L-FFS:无局部失败生存率;D-FFS:无远处转移生存率;OS:总生存率
鼻咽癌2016年新版国际分期
205
现行第7版分期表5 现行第7版和推荐第8版分期标准的分期风险比
5年L-FFS
HR(95%CI) P值
参照2.28(1.19~4.38)2.03(1.07~3.88)4.16(2.43~7.11)
0.0130.0310.0000.000
参照1.32(0.72~2.43)2.84(1.59~5.08)3.29(1.31~8.26)3.40(1.68~6.89)
0.3650.0000.0110.0000.000
参照
3.45(0.49~24.07)6.13(0.91~41.25)11.02(1.66~72.98)13.61(2.00~92.75)
5年L-FFS
HR(95%CI) P值
参照2.38(1.28~4.43)2.47(1.39~4.41)4.82(2.79~8.32)
0.0060.0020.0000.000
参照1.35(0.74~2.48)2.90(1.62~5.21)2.82(1.50~5.32)
0.3310.0000.0000.000
参照
3.68(0.53~25.53)6.82(1.02~45.49)12.18(1.84~80.54)
0.1870.0470.0100.000
参照
6.21(0.86~45.00)9.64(1.36~68.43)16.50(2.34~116.39)
0.0710.0230.0050.000
参照2.44(1.34~4.45)3.27(1.79~5.98)4.90(2.63~9.12)
0.0040.0000.0000.000
参照
3.35(0.83~13.53)6.18(1.58~24.17)11.41(2.94~44.33)
0.0900.0090.0000000.
0.2120.0620.0130.0080.000
5年D-FFS
HR(95%CI) P值
参照1.40(0.87~2.27)1.99(1.32~3.01)2.52(1.68~3.76)
0.1670.0000.0000.000
参照2.04(1.25~3.33)3.06(1.88~4.96)4.24(2.57~7.00)
0.0040.0000.0000.000
参照
7.17(0.99~51.88)10.64(1.49~75.79)12.33(1.74~87.21)23.15(3.22~166.22)
0.0510.0180.0120.0020.000
5年OS
HR(95%CI) P值
参照1.35(0.87~2.08)1.94(1.34~2.82)2.96(2.07~4.23)
0.1780.0000.0000.000
参照2.52(1.38~4.59)3.23(1.77~5.88)4.92(2.12~11.39)6.17(3.18~11.99)
0.0030.0000.0000.0000.000
参照
3.61(0.90~14.51)6.80(1.74~26.61)9.14(2.36~35.42)12.38(3.13~48.97)
0.0710.0060.0000.0000.000
5年D-FFS
HR(95%CI) P值
参照1.58(0.97~2.58)1.98(1.26~3.10)2.24(1.52~3.30)
0.0670.0030.0000.000
参照2.12(1.30~3.44)3.17(1.96~5.11)3.74(1.84~7.58)4.43(2.54~7.73)
0.0030.0000.0000.0000.000
5年OS
HR(95%CI) P值
参照1.38(0.88~2.17)1.86(1.23~2.83)2.56(1.81~3.62)
0.1610.0030.0000.000
T1期 T2期 T3期 T4期 P值 N0期 N1期 N2期 N3a期 N3b期 P值临床分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 P值
推荐第8版分期 ⅣA期
T1期 T2期 T3期 T4期 总P值 N0期 N1期 N2期 N3期 总P值临床分期 I期 Ⅱ期 Ⅲ期 IV期 总P值
注:CI:可信区间;HR:风险比;L-FFS:无局部失败生存率;D-FFS:无远处转移生存率;OS:总生存率
参 考 文 献
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(收稿日期:2016-01-18)
鼻咽癌2016年新版国际分期
基于 IMRT 时代的第八版 AJCC/UICC鼻咽癌临床分期建议
作者:
潘建基, Wai Tong Ng, 宗井凤, Lucy L.K.Chan, Brian O’Sullivan, 林少俊,Henry C.K.Sze, 陈韵彬, Horace C.W.Choi, 郭巧娟, Wai Kuen Kan, 肖友平, XuWei, Quynh Thu Le, Christine M.Glastonbury, A.Dimtrios Colevas, Randal
S.Weber, Jatin P.Shah, Anne W.M.Lee, Pan Jianji, Wai Tong Ng, Zong Jingfeng, Lucy L.K.Chan, Brian O’ Sullivan, Lin Shaojun, Henry C.K.Sze, ChenYunbin, Horace C.W.Choi, Guo Qiaojuan, Wai Kuen Kan, Xiao Youping, Xu Wei, Quynh Thu Le, Christine M.Glastonbury, A.Dimitrios Colevas, Randal S.Weber, Jatin P Shah, Anne W.M.Lee
潘建基,宗井凤,林少俊,郭巧娟,Pan Jianji,Zong Jingfeng,Lin Shaojun,Guo Qiaojuan(福建省肿瘤医院放疗科 福建医科大学省立临床医学院, 福州,350014), Wai Tong Ng,LucyL.K.Chan,Wai Tong Ng,Lucy L.K.Chan(香港东区尤德夫人那打素医院临床肿瘤科),Brian O’Sullivan,Brian O’ Sullivan(多伦多玛格丽特公主癌症中心放疗科), HenryC.K.Sze,Henry C.K.Sze(香港玛丽医院临床肿瘤科), 陈韵彬,肖友平,Chen Yunbin,XiaoYouping(福建省肿瘤医院影像科, 福州,350014), Horace C.W.Choi,Horace C.W.Choi(香港城市大学系统工程和工程管理系), Wai Kuen Kan,Wai Kuen Kan(香港东区尤德夫人那打素医院影像科), Xu Wei,Xu Wei(多伦多玛格丽特公主癌症中心生物统计学部), QuynhThu Le,Quynh Thu Le(美国斯坦福大学放疗科), Christine M.Glastonbury,ChristineM.Glastonbury(美国加利福尼亚大学临床肿瘤科), A.Dimtrios Colevas,A.DimitriosColevas(美国斯坦福癌症研究所斯坦福大学临床肿瘤科), Randal S.Weber,RandalS.Weber(美国德克萨斯大学 MD Anderson 癌症中心头颈外科), Jatin P.Shah,Jatin PShah(美国纪念斯隆-凯特林癌症中心头颈外科), Anne W.M.Lee,Anne W.M.Lee(香港大学深圳医院临床肿瘤中心)中华放射肿瘤学杂志2016(3)
作者单位:
刊名:英文刊名:年,卷(期):
引用本文格式:潘建基.Wai Tong Ng.宗井凤.Lucy L.K.Chan.Brian O’Sullivan.林少俊.Henry C.K.Sze.陈韵彬.Horace C.W.Choi.郭巧娟.Wai Kuen Kan.肖友平.Xu Wei.Quynh Thu Le.Christine M.Glastonbury.A.DimtriosColevas.Randal S.Weber.Jatin P.Shah.Anne W.M.Lee.Pan Jianji.Wai Tong Ng.Zong Jingfeng.Lucy L.K.Chan.Brian O’ Sullivan.Lin Shaojun.Henry C.K.Sze.Chen Yunbin.Horace C.W.Choi.Guo Qiaojuan.Wai Kuen Kan.Xiao Youping.Xu Wei.Quynh Thu Le.Christine M.Glastonbury.A.Dimitrios Colevas.Randal S.Weber.Jatin PShah.Anne W.M.Lee 基于 IMRT 时代的第八版 AJCC/UICC鼻咽癌临床分期建议[期刊论文]-中华放射肿瘤学杂志2016(3)
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