武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策1

武汉市新洲区城镇职工基本医疗保险政策

宣 传 单

1、基本医疗保险如何申报与缴费?

一、申报单位应携带上年度单位工资统计报表，根据单位在职职工人数，如实填写《参保人员登记表》和《单位登记表》。如果以后单位有人员变动，应填《人员变动情况登记表》。

二、医疗保险费由单位和个人共同缴纳，单位缴费率为上年度工资收入的8%，退休人员以本单位在职职工上年度人平工资的8%缴费，由单位缴纳；个人缴费为本人上年度工资收入的2%，由单位代扣代缴；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。教育系统从2012年七月份开始，在职的最低基数调至1835，退休的最低基数调至2096.2元。

三、机关事业单位缴费中财政负担部分，由财政部门核定。 四、缴费单位或缴费个人对医疗保险办公室核定缴费数额有异议的，应在两个工作日内向医保办申请重新核定；未申请重新核定的应按原核定的数额征缴。

五、缴费单位和缴费个人应以货币形式向地税部门缴纳基本医疗保险费。

2、统筹基金与个人帐户怎么配置？

医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户两个部分，统筹基金是单位缴费的65%左右；个人帐户由两方面组成：一是职工个人所缴纳的全部保险费（2%）；二是从单位缴费的8%中按年龄阶段、不同比例划入个人帐户。年龄在35岁（含35岁）以下划入本人缴费工资的1.1%；36岁（含36岁）至45岁（含45岁）以下划入1.4%；45岁以上划入1.7%，退休人员则按本人上年度月平均退休费计入，70岁（含70岁）以下划入4.8%，70岁以上划入5.1%。上述年龄是以上年度12月份的实足年龄为准。

3、个人帐户如何使用和管理?

个人帐户资金凭“IC”卡刷卡付费，其使用范围一是一般门诊的全部费用，定点药店购药费用；二是部分重症疾病门诊费用中应由个人承担的部分费用；三是住院时统筹基金起付标准以下的全部费用；四是住院时统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下按规定应由个人承担的部分费用。

个人帐户资金不得用于购买非基本医疗药品、保健品、滋补品和非药品商品等。

个人帐户为参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承，不得提取现金，不准透支。参保人员工作单位变更时，其个人帐户结余额随同转移。

4、怎样办理住院手续？

参保人员持医保卡和身份证在区内任何一家定点医院就诊。区内住院直接到所在定点医院医保科填写《住院审批表》，方可住院。需要转院时，应到所诊治的医院医保科领取《转院转诊审批表》，经诊治科室主任签写转院意见，并由该院医保科审核盖章后，报区医疗保险经办机构审批，方可转院。

5、住院医疗费用如何报销？

一、参保人员在区内定点医院发生的住院费用，个人只交自付部分，其余部分由区医疗保险办公室按月与定点医院结算。

二、住院起付线：首次住院的起付线定为社区医院200元、一级医院400元、二级医院600元、三级医院800元，同一年度内第二次住院，起付标准减半。起付线以下的部分由个人负担。

转区外定点医院住院，首先自付住院费用的10%，余额部分再按（区内住院的规定）下列比例报销。

乙类药品自付10%，特殊治疗、特殊检查自付10%。 社区医院、一级医院统筹支付92%，个人自付8%；二级医院统筹支付89%，个人自付11%；三级医院统筹支付86%，个人自付14%。

退休人员个人自付部分社区医院、一级医院降低1.6%；二缓医院降低2.2%；三级医院降低2.8%。

6、基本医疗保险重症及慢性病种及审批程序是怎样的？

一、新洲区十种重症疾病病种

1、恶性肿瘤（含白血病）放化疗；2、肾透析抗排异治疗；3、慢性再生障碍性贫血；4、慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗；5、糖尿病（有心、肾、眼合并并发症之一）；6、高血压3期（有心、脑、肾并发症之一）；7、柏金森氏病及帕金森综合症；8、精神病；9、慢性重症肝炎、肝硬化；10、系统性红斑狼疮。

二、重症疾病审批程序 1、初审阶段

新洲区参保人员在医保办或所在社区领取并填写《新洲区医疗保险门诊治疗部分重症疾病审批表》（需要社区签字盖章），同时报送三级医院住院治疗病情证明单、详细病历、出院小结、病理检查报告单等资料，经医保办初审后，报送人社局社保科。

2、复审阶段

人社局社保科对医保办报送的相关资料进行复审，审查填写的表格是否规范，报送的资料是否完备、充分，复审合格后，由社保科组织专业人员进行病情鉴定。

3、鉴定阶段

专业人员集中时间，参照十种重症疾病的标准对社保科复审合格的资料进行严格鉴定，对符合重症疾病标准的资料在相应表格中签字确认。

4、行政审批及公示阶段

人社局社保科将专业人员确认并签字的资料进行整理，并将名单报领导审批后，在社保大厅和医保大厅公示栏予以公示，公示一周无举报、投诉的人员自下月起享受重症疾病相关待遇。期限一年。

7、长期易地安置退休人员的医疗费用如何报销?

为了方便长期易地安置参保人员在居住地就医，其基本医疗费用可实行年度定额管理，标准是：门诊医疗费用为本人年度个人帐户配置资金，根据门诊费用单据，年终到区医保办一次性结算；住院医疗费用报销额不得超过我区当年全区住院费用平均定额结算标准的1.5倍。参保退休人员易地安置，应上年末或本年初办理审批手续。年末，区医保办按规定结算。

8、定点药店如何管理？

定点药店应严格执行基本医疗保险有关政策法规，制定相应的管理制度，执行药品价格政策，接受区物价局及区医保办的监督检查。严格执行医疗保险用药管理规定，规范药品进货渠道，保证药品质量。各种药品要明码标价，不准对参保人员加价，要为参保人员提供便捷、优质的服务。

9、大额医疗保险如何赔付？

一、在一个保险年度内，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗基本医疗保险规定的部分重症疾病、慢性疾病，其符合基本医疗保险规定的医疗费用超过10万元（不含10万元）以上的部分，进入大额医疗保险支付。

二、进入大额医疗保险支付后，参保人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病、慢性疾病符合基本医疗保险规定的医疗费用，由大额医疗保险基金和参保人员按以下比例分段累加，共同负担：

（一）10万元以上至20万元（含20万元）的部分，大额医疗保险基金支付96%，参保人员自付4%；20万元以上至30万元（含30万元）的部分，大额医疗保险基金支付98%，参保人员自付2%。

（二）参保人员使用属于基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和《基本医疗保险药品目录》中乙类药品的医疗费用，应先由个人自付10%，经批准使用血液的医疗费用，应先由个人自付30%，余额再按本条第一款规定由大额医疗保险基金和参保人员共同按比例

负担。

（三）参保人员使用符合基本医疗保险规定的体内置换人工器官、体内置放材料，其中属国产的，由个人自付35%，大额医疗保险基金支付65%；属进口的，由个人支付50%，大额医疗保险基金支付50%。

三、大额医疗保险在一个保险年度内支付给每个参保人员的医疗费用最高数额为40万元。

四、大额医疗保险缴费标准每人每月7元。

10、单位拒不参保或拖延缴费怎么办？

基本医疗保险具有强制性，对拒不参保、拖延参保缴费的单位可以依据有关规定采取以下措施：

一、通过劳动行政监察手段依法强制参保。

二、根据《社会保险费征缴暂行条例》国务院第25号令规定，区医保办按相关资料核定缴费数额，地税部门强制征缴保险费。并可依据条例给予单位或负责人以经济或行政相关责任的处罚。

三、对于拖延缴费的单位，区医保办将冻结单位职工的个人帐户，停止支付职工医疗费用，续保时，个人帐户仍可享受，单位必须补足断保期应缴基金和滞纳金。

四、根据规定，凡发现参保单位违反规定擅自报销职工医疗费用或随工资发放医疗补助的，将视情节轻重对单位及责任人员给予通报批评、行政处罚或行政处分。对于拖欠基本医疗保险费，给职工造成损失和不良影响的，要追究单位负责人的责任。

11、公务员补助保险如何缴费及补助范围？

凡参加公务员补助保险的单位，按本单位上年度在职职工工资总额与退休人员退休费总额之和的4%筹集医疗补助经费。医疗补助经费使用范围：一、50%用于公务员基本医疗保险个人帐户的补助；二、50%用于公务员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症疾病个人自付医疗费的部分补助。

个人帐户补助金，在职人员按本人上年度月平均工资为基数按比例划入；退休人员按武汉市规定岗平工资80%保底，高于岗平工资80%的，以实际退休工资为基数，按比例划入。 （一）、职工年龄在35岁（含）以下的划入1%；（二）、职工年龄在36至45岁（含）的划入1.4%；（三）、职工年龄在46岁（含）以上的划入1.9%；（四）、退休人员划入2.4%。

公务员住院、门诊紧急抢救和门诊治疗部分重症疾病由个人自付的医疗费用，医疗补助金，在职人员补助70%；退休人员补助75%。

下列医疗费用不能纳入补助范围：

（一）不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用；

（二）《基本医疗保险实施细则》第三十二第一款规定的由个人自付的基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；

（三）不符合《基本医疗保险实施细则》及其配套政策规定的其他医疗费用。

12、定点医院和转院转诊医院名称：

新洲区内定点医院：

新洲区人民医院、新洲区第二人民医院、新洲区中医院、妇幼保健院、红十字会医院、仓埠街卫生院、新洲区骨伤专科医院、阳逻街卫生院、武汉仁生医院、旧街卫生院、潘塘卫生院、涨渡湖卫生院、阳逻卫生服务中心、邾城卫生服务中心、血吸虫病专科医院、龙王咀卫生院、佳人医院。

转院转诊医院名称：

同济医院、协和医院、省人民医院、市第一医院、市中心医院、省中南医院、湖北武警总队医院、武汉艾格眼科医院、亚洲心脏病医院、新华医院、虹桥脑科医院、市八医院、161医院。

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