矿业集团“54321”安全管理体系修改方案

淮北矿业集团“54321”安全管理

体系修改方案

（初 稿）

受淮北矿业集团委托，中国煤炭工业安全科学技术学会组织专家对淮北矿业集团公司“54321”安全体系做进一步补充、调整、完善与提升。为此，中煤安科学会成立了由黄毅局长任组长、十多位资深专家组成的该项目课题组，课题组专家在认真研读、理解消化淮北矿业集团公司现有“54321”安全体系的基础上，综合运用多种现代煤矿安全管理的理论模型，结合淮北矿业集团的实际，在现有“54321”安全体系框架下，对体系名称的定义、体系框架设计的科学合理性与逻辑严密性、体系要素的独立穷尽性和概念内涵外延的精准性、体系内容的完整性、体系运行模式的科学性以及体系文件编写的规范性等方面提出意见建议，并组织召开了多次专题研讨会集中研究论证，在此基础上形成如下修改方案：

一、体系修改的原则

1、科学规范性原则。注重体系整体设计的理论依据，体系框架设计的科学合理性，子体系及要素概念的严谨性和相互之间的逻辑性

及相互协调性，体系文件编写和运行模式的规范性。同时充分体现自主化、精细化和信息化的特色。

2、与实际相结合原则。结合淮北矿业集团的实践基础，体系的形成要与现在的管理状态联系好、衔接好，在从理论上提升的同时，注重从实际应用上提升。

3、实用可操作性原则。安全体系建设的目的就是要全面提升安全管理水平，达到不出事故的目的。因此既要有实践基础，又要重在落实。体系运行后，企业所有员工，包括各级管理人员，都能找到自己在体系运行中的位置，并承担相应的责任，真正实现：事事有人管、人人有责任、办事有程序、检查有标准、问题有处理。

4、遵循原体系框架结构原则。基于淮北矿业集团从2009年开始至今一直致力于该体系的建设和完善，“54321”安全体系概念已被干部职工接受，专家组对淮北矿业集团在安全管理体系建设上已经取得的成果也给与高度肯定，为了使该体系在修改、完善和提升过程中保持运行的连续性，尽可能保留原有框架结构和基本内容。

二、体系名称的定义

体系名称的定义有两种方案：

1、在原来名称的基础上加上“全面”，拟改为 “54321”全面安全管理体系（英文：comprehensive safety management system 可缩写为CSMS），或简称“CSM体系”；

2、 “阶梯式全面安全管理体系”（英文：Step comprehensive safety management system 可缩写为SCSMS) ,或简称“SCSM体系”

三、体系框架的调整：

（一）原体系框架结构存在的问题 原体系框架：

操作体系

防控体系

安全目标

自主管理

现场管理

三违整治

安全监督

事故防范 隐患排查

保障体系 支撑体系

安全文化

原体系框架中的5个子体系和15个要素的概念相互之间界定不清，存在概念内涵和外延的交叉，逻辑关系和层级关系也不合理：

1、5个子体系的概念定义不准确，内涵和外延界定不清，需重新定义；

2、5个子体系层级间的先后顺序及逻辑关系与现有事故致因理论不符，需重新调整，应遵循“基础-管控-目标”的基本格局；

3、15个要素概念的界定不清晰，存在交叉；相互之间逻辑关系以及要素所处的层级不合理。

如以下具体问题：

1、“操作体系”属于作业范畴，而其对应的要素“自主管理”

和“现场管理”则属于管理范畴；

2、防控体系”和其对应要素“事故防范”、“隐患排查”和“三违整治”存在概念上的重叠和交叉：“事故防范”的内涵基本上等同于“防控体系”的内涵，而且作为并列的要素，“事故防范”的内涵全部包含了“隐患排查”和“三违整治”两个概念。另外，“隐患排查”和“三违整治”虽然是煤矿安全工作中的重中之重，但作为体系的独立要素仍显得层次偏低，“隐患排查”基本上等同于风险预控中的危险源辨识，“三违整治”应属于“现场管理”和“监督检查”的主要内容。

3、“保障体系”和“支撑体系”概念的内涵比较接近，且其包含的要素大多没有“保障”与“支撑”的区别，可以在两个子体系中互置。

4、5个子体系中，从世故致因理论的角度“事故防控”是最贴近安全目标、与事故关联最近的体系环节，应作为最后屏障做顺序调整；

5、安全监督虽然具有保障的特性，但其属于管理范畴，故将其纳入过程控制要素。

6、组织机构作为安全工作的运行中枢，作为体系的执行载体，应该视为体系执行、安全管理的重要保障，故将组织机构纳入保障体系要素。

7、“安全文化”概念内涵太大，几乎涵盖体系的各个方面，所以作为独立要素欠妥。

（二）框架调整的理论依据

根据淮北矿业集团安全管理体系建设和实施的现状及对体系进一步完善的要求，坚持以理论为指导，从淮北矿业矿业集团的安全管理实践出发，理论联系实际，基本保持“54321”5个子体系和15个要素组成的金字塔框架不变，综合多个安全管理理论模型的核心和共性，对部分子体系、要素和整体框架结构的逻辑关系做局部调整：

1、几种事故致因理论模型对比

通过上面几种事故致因理论对比，几种理论存在如下共性： 不同的是托普斯因果关系理论在博德理论的基础上进行了发展，把事故损失分为初始损失和最终损失，实际上是强调了应急管理作为保证目标的最后手段；行为安全2-4模型则进一步深挖事故的根源，把安全文化作为事故的根源原因。叠合以上几种理论模型得出如下综合模型：

2、李森模型：

李森认为管理层提出要求、规定制度、控制资源,主宰着系统的运行方式,规定了一线人员的工作环境和文化氛围,在安全方面具有决定性作用。管理层有漏洞,就会在行为导因层和行为层产生漏洞,如果各层漏洞恰好串到一起,加上无防错屏障,事故将难以避免"。该模型强调了管理，提出了放错屏障。根据此理论模型，将事故防控子体系提到目标管理子体系之下，作为最后一道放错屏障。

3、子体系的调整：

（1）原5个子体系重新定义为“目标管理”、“事故防控”、“过程控制”、“执行保障”、“基础支撑”；

（2）“事故防控”提到“目标管理”的下一层，作为最后一道放错屏障。

5个子体系定义和层级关系由原来的

目标体系—操作体系—防控体系—保障体系—支撑体系 修改调整为

目标管理—事故防控—过程控制—执行保障—基础支撑； 如下图所示：

4、要素的调整：

在尽量保持15个要素个数不变的前提下，根据麦肯锡方法强调的“独立”和“穷尽”原则，同时力求使要素概念的内涵和外延界定清晰，要素之间及要素与子体系之间逻辑关系合理，做如下调整：

（1）“目标管理”子体系的要素不变，为原来的“安全目标”； （2）“事故防控”子体系由“风险预控”和“应急管理”两个新增要素构成；

（3）“过程控制”子体系由原“操作体系”中的“自主管理”和“现场管理”两个要素以及原“保障体系”中的“安全监督”要素组成；

（4）“执行保障”子体系由原“保障体系”中的“安全技术”、“安全投入”、“安全环境”三个要素和新增要素“组织机构”组成；

（5）“基础支撑”子体系由原“支撑体系”中的“安全理论”、“安全素质”、“安全责任”、“安全制度”和新增要素“安全理念”组成；

新增的独立要素：风险预控、应急管理、组织机构、安全理念； 整合了原部分要素：事故防范、隐患排查、三违整治、安全文化； 调整要素之间的逻辑关系。

调整后的体系架构仍然为5个子体系、15个要素组成的金字塔结构，如下图：

安全目标

风险预控

自主管理 安全技术

安全理论

应急管理

安全监督

组织机构

安全制度

现场管理

安全投入 安全环境

安全理念 安全素质 安全责任

全面安全管理体系与综合模型模型对照表

四、调整后的体系框架逻辑关系（双向梳理分析）

1、从安全目标要素出发，借鉴事故致因理论反向梳理分析：

假设在实现双零目标的前提下发生了非伤亡小型事故（处理完毕）。

首先看应急管理：如果事故发生时事态严重（可能造成小型以上事故），则应急管理有效；如果事故发生时事态轻微（没有处置措施，也只能是小型事故），则应急管理失效。

风险预控：启动应急管理，则说明风险预控失效，分析问题出在危险源辨识、风险评估、风险控制标准和措施的制定、标准和措施的执行、危险源监测以及对风险是否可承受的判断哪个环节出了问题，无论是哪个环节出问题，都可以概括为有危险源（人的不安全行为、物的不安全状态）存在而没有有效的辨识或管控，说明“事故防控”子体系的下层（过程控制、执行保障、基础支撑）存在短板或缺失。

过程控制：如果是过程控制出现缺失，分析找出是自主管理的问题，还是现场管理的问题，还是监督检查不到位，还是几方面都存在的系统性问题，还是几个要素之间存在真空区。如果不是过程控制环节的问题，再分析下面两个层级的要素。

程或安全技术措施有关内容缺失或有误等，则说明安全技术保障不

力；如果是由于安全设施、设备缺失等原因，则说明安全投入不够；如果是安全环境的原因，则说明质量标准化创建、安全环境刷新与整治存在不足；如果是安全机构不健全或配置不合理导致管理空挡、执行不力或沟通不畅等，则组织机构缺乏保障。

基础支撑：无论上面几个层级是否存在导致事故的直接原因，都要深入剖析事故的根源，从基础支撑的根要素上找深层次原因。从安全理论的学习、研究、应用上找，从安全理念的形成过程、内涵定位、特色定位、风格定位、导向作用上找，从工人和管理人员安全知识、安全技能、安全意识以及情感、认知、伦理、道德、良心、意志、安全观念、安全态度等安全素质上找，从安全责任意识、责任体系、责任目标分解以及责任落实上找，从规范、约束干部职工安全行为的制度上找。

2、从基础支撑出发，正向梳理分析体系逻辑关系

基础支撑：支撑体系及其包含的5个支撑要素，是整个体系的基础。加强安全理论研究、培育和宣传先进的安全理念、提高干部职工的安全素质、明确和落实安全责任及建立健全各项安全制度像5根坚固的基柱，托起整个安全体系，托起企业的安全生产。

执行保障：安全技术、安全投入、安全环境、组织机构4个保障要素像4根“稳绳”，牢牢稳住安全体系架构耸立不倒，牢牢稳住煤矿安全生产的擎天柱矗立不倒。

过程控制：过程控制是重在安全管理和监督的行为管控体系。通过现场作业人员的自我约束,自我控制,自我发现问题,自我分析问题,自我解决问题的“自主管理”，区队、班组及矿有关职能部门的“现场管理”，以及集团公司及矿安监部门的“监督检查”，通过关口前移事前管理，重点落实隐患排查和三违整治，及时发现和消除人的不安全行为和物的不安全状态，力求从源头切断事故通道。

事故防控：这是保证安全目标实现的最后一道防线，通过以风险辨识与管理为核心，以不安全行为控制、生产系统控制、综合要素管理为重点，以预控保障机制为支撑，以信息化为运行平台的风险预控体系，力求实现危险源的全面管控；一旦出现失控进入预警环节或发生险情，则启动应急管理，通过启动相应的应急预案，达到“大事化小、小事化了”、最大限度降低事故损失，最终达到零伤亡目标。

目标管理：安全目标（双零目标）。

两点说明：

（1）整个体系的五个子体系及15项要素既各有侧重、各有特点，又互相联系、互为条件、互相促进、互相依托，是一个有机联系的整体。

（2）体系运行过程中发现体系环节存在问题或应急行动结束后，事故处理对事故原因的分析和判断，总结经验和教训，反馈到对应的子体系及对应要素，以实现整个体系的持续改进和提升。

五、调整后的体系要素概念界定（待最终方案确定）

安全理论：安全理论是从安全生产实践中总结、提炼出来的指导安全生产的一切理论成果及方法。

安全理念：安全理念也叫安全价值观，是在安全方面衡量对与错、好与坏的最基本的道德规范和思想，包括核心安全理念、安全方针、安全使命、安全原则以及安全愿景、安全目标等内容，是企业安全文化管理的核心要素。

安全素质：安全素质是人们的安全意识、安全知识和安全技能的总和。从拓展意义上讲，安全素质还包括理论、情感、价值观、职业道德、行为准则等人文素质。

安全责任：是指企业的各级领导、职能部门、有关工程技术人员和生产工人的责任意识、责任心以及各自在生产过程中明确的规定应负的安全责任。

安全制度：为了落实安全责任，解决和消除各种不安全因素，防止事故的发生而制定的法规法则。

安全技术：安全技术是指在生产过程中为防止各种伤害和事故的发生，并为职工提供安全、良好的劳动条件而采取的各种技术措施。

安全投入：安全投入是安全活动的一切人力、物力和财力的总和。包括人员、技术、设施等的投入、安全教育及培训、个体防护、事故预防及援救、事故伤员救治等。

安全环境：是指围绕着煤矿安全主体并对煤矿安全会产生某些影响的所有外界事物，即相对并相关于煤矿安全的外部空间、条件和状况。

组织机构：本体系中的组织机构是指安全生产组织机构和管理机构，是体系建设、执行的主要载体，包括所有涉及安全管理的永久机构和临时机构。

自主管理：是指员工把个人目标与团队目标融为一体，形成自我监督，自我约束，自我控制机制，达到自己管理自己一种管理模式。

现场管理：现场管理就是指用科学的标准和方法对生产现场各生产要素，包括人、机、料、环、信等进行合理有效的计划、组织、协调、控制和检测，使其处于良好的结合状态。达到高效、安全、文明生产的目的。

安全监督：是指安全管理主体为获得较好的管理效果，对安全管理运行过程中的各项具体活动所实行的检查、审核、监督督导和防患促进的一种管理活动。

风险预控：是指通过危险源辨识、风险评估、确定风险管理对象、制定管理标准与管理措施、对危险源进行有效监测和控制的过程；

应急管理：应急管理是指企业在突发险情的事前预防、事发应对、事中处置和善后管理过程中，通过建立必要的应急机制，采取一系列必要措施，保障职工生命财产安全，最大限度减小损失的有关活动。

安全目标：通过全面安全管理体系的建立和实施等管理手段，企业各层级期望的安全生产所能达到的最终结果。

六、体系要素内容的调整：

安全目标：保留原体系“班组零微伤，科区零轻伤，矿厂零重伤，公司零死亡”的安全目标体系内容。

应急管理：把原体系中事故防范体系中的事故应急预案管理内容纳入本子体系内容，并按应急预案体系，细化集团公司综合应急预案、专项应急预案，各矿综合应急预案、专项应急预案和现场处置方案，以及应急预案管理包括的评审、发布、备案、宣贯、培训、修订、更新等内容。

风险预控：把原体系中事故防范中的风险预控管理内容纳入本子体系内容，并按危险源辨识、风险评估、风险管理对象、管理标准与管理措施、危险源监测、风险预警、风险控制、信息与沟通等各环节补充完善相关内容。

自主管理：在原体系自主管理内容的基础上提炼归纳，补充“三违”整治和隐患排查有关内容。

现场管理：保留原体系现场管理内容，将原“三违”整治和隐患排查有关内容分列其中。

安全监督：将原体系中安全监督的内容纳入其中，并将原“三违”整治和隐患排查有关内容分列其中。

安全技术：保留原体系安全技术内容。 安全投入：保留原体系安全投入内容。 安全环境：保留原体系安全投入内容。

组织机构：根据集团公司及所属各矿（厂）安全机构的设置情况及全面安全管理体系的建设、运行与管理所涉及的组织机构，详细描述组织机构的设置。

安全理论：在原有内容的基础上按不同层级加以区分。

安全理念：在原有内容的基础上提炼、重构、具有普适性，突出价值观、信念、普遍行为。

安全素质：在原有内容上补充完善。

安全责任：在原体系已有内容基础上加以完善。 安全制度：在原体系已有内容基础上加以完善。

七、体系运行模式

PDCA质量控制循环原理是质量控制基本原理,是从实践论角度按照PDCA实现预期目标"P(Plan)计划、D(Do)实施、C(Cheek)检查、 (Action)处置"。质量控制循环原理在质量目标管理中发挥着巨大的 作用,在安全目标管理中也同样适用。见图PDCA循环原理图。

PDCA循环原理图

P阶段指各相关主体根据其任务目标和责任范围,确定目标,控制组织制度、工作程序、技术方法、业务流程、资源配置、检验试验要求等具体内容和做法的文件;

D阶段指计划行动方案的交底和按计划规定的方法与要求展开安全管理活动;

C阶段指对计划实施过程进行检查;

A阶段指对前阶段检查发现的问题采取必要措施进行专项整改。 计划阶段-一P(plan),明确安全目标并制订实现目标方案，对其实现预期安全目标的可行性、有效性、经济合理性要进行分析论证,且按照规定程序与权限审批执行。

实施阶段-一D(do),包括计划行动方案的交底和按计划规定开展活动。这一阶段要求负责安全管理的管理层和具体作业者明确前一阶段的意图和要求,全面、全方位执行计划方案,共同努力实现预期安全目标。

检查阶段-一C(check),实施过程进行各种检查,包括作业者自检、互检和专职管理者专检,检查包括两个部分:一是检查是否严格执行了计划方案,执行是否全面,如有不执行的查清不执行的原因,二是检查执行的结果是否达到预期目标、标准,对检查结果进行确认、评价。

处置阶段一A(action),控制前阶段检查发现的安全问题进行分析，采取必要措施予以纠正，保证生产系统处于安全状态。处置包括纠偏和预防,及时总结以防后继生产过程中发生同样安全问题"

全面控制原理是质量控制原理中又一基本原理，指生产企业的质量管理应该是全方位、全过程、全员参与和全天候的"全面质量控制。同样适用于全面安全管理控制。

全方位管理就是对生产过程中的所有工作内容都要进行管理。 全过程控制指根据煤矿安全生产的规律,从源头抓起,全过程推进。

全员参与管理即将安全目标逐级分解后落实到每个部门、每个区队、每个班组、每个岗位,全员参与到全面安全管理中。参与全面安全管理的人员无论是管理者还是作业者,每个岗位每个人都必须承担起相应的安全生产职责,一旦确定了安全生产的方针和目标,就应通知和动员全体员工参与到安全生产系统活动中,做到“安全生产、人人有责。”

全天候管理,一年中的每一天、每一时刻都要注意安全,不管什么天气,不管什么环境，要求施工现场管理人员、施工作业人员进入现场就要把安全放在第一位。

八、体系文件的编写

方案一（分类版）：

（一）全面安全管理体系文件的编写原则和基本要求

1、体系文件的编写原则

编写CSM管理体系文件应遵循的原则可以概括为：写你要做的，做你所写的，记你所做的。

所谓写你要做的，是指凡是全面安全管理体系审核规范要求的均要写到相应的体系文件中去；做你所写的则是指凡是体系文件中写

到的，均要按文件的要求做到；记录所做的，是指将所做的记录到相应的体系文件中去。

2、对体系文件的基本要求

在编写体系文件时，应确保体系文件满足系统性、法规性、协调性、见证性、惟一性和适用性等基本要求。

（二）体系文件的层次结构

全面安全管理体系文件较多，为了便于操作实施，建议将全面安全管理体系文件根据不同的性质、用途、涉及的主要内容按三个层次分为三类：即管理手册（A层次）、程序文件（B层次）、作业文件（C层次）。三类体系文件的层次结构如下：

详细的工作文件（表格、报告、作业指导书、记录等）

（三）体系文件的内容 1、管理手册

管理手册是根据全面安全管理的方针和目标，全面描述管理体系的文件，主要供中、高层管理人员、相关客户以及第三方审核机构审核时使用。

管理手册的内容包括如下内容： （1）方针、目标、指标和管理方案；

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