健康评估

第一章 绪论 习题 一、填空题

1.健康评估是现代护士必须具备的_________能力之一 。

2.护士在制订护理计划之前确认病人的护理问题/护理诊断，是构成其护理干预行为_________基础。 3.护理程序的首要环节是_________。

4.通过问诊所获得的健康资料被称为_________。

5.经体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料被称为_________。 二、思考题

1.通过绪论的学习，阐述你对健康评估概念的理解，以及评估在护理实践中应用的重要性的认识。 2.请阐明医疗评估与护理评估结果不同的关键原因。

3.基于对护理专业和健康评估课程性质的了解与认识，为确保课程学习的效果，你认为在学习该课程过程中必须注意的问题是什么？ 三、开放讨论题

通过绪论的学习，阐述你对健康评估课程教学目标的认识和理解。 参考答案

一、填空题

1.核心 2.科学 3.健康评估 4.主观资料 5.客观资料

二、思考题

1. 从护理专业的角度定义，健康评估作为护理程序的首要环节，是一个动态地收集和分析病人的健康资料，以发现病人对于自身健康问题在生理、心理及社会等方面的反应，确定病人的护理需求，从而作出护理诊断的过程。在我国，护理诊断仍是护理程序中的一个薄弱环节，其中最为困难的是如何始终以“病人对健康问题的反应”作为收集健康资料的目的及其作出护理诊断的依据，而不受传统医学的影响，这是一个涉及健康评估概念与本质的问题。

护士应该在收集资料的基础上确定护理诊断，既对病人健康问题在心理、生理和社会等各层面的反应所作的判断，然后制订相应的护理计划，再通过护理行为将计划予以实施，最终对护理结果、计划、诊断、评估等各环节进行评价，使护理行为具备科学的基础，同时也可以为医生诊断和治疗疾病提供重要的参考。此外，护士只有掌握了健康评估的理论和技能，善于观察与分析，才能及时发现病人的病情变化，为病人赢得救治的时间。因此，护士有理由将护理实践中通过评估确认病人对健康问题的反应，以及在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。作为护理专业的学生，必须通过理论和实践学习的途径，努力掌握评估的知识与技能，并使这些知识与技能够成为今后护理实践的重要工具。

2. 尽管医疗评估所使用的问诊、体格检查、实验室检查及其他辅助检查和查阅文献等方法，以及评估的过程与步骤与护理评估基本相同，但医疗评估与护理评估的目的是不同的，医疗评估的目的是对病人的健康状况与疾病的本质作出判断，而护理评估的目的是诊断病人对健康问题现存的或潜在的反应，侧重于病人因健康状况与疾病而引起的生理、心理、社会适应等反面的变化，所以对各种检查结果的分析与处理、判断和使用的角度是不同的。这样就得出了不同的结论：医疗诊断与护理诊断。

3. 首先，健康评估是一门实践性很强的科学，很多课堂讲授的理论知识必须通过实践才能转化为技能用于临床护理实践。因此，在学习过程中应注重理论与实践相结合，并使之贯穿于整个学习过程之中。

护理服务的对象是人，好的护士不仅要业务精良，还要有很高的专业素质，这些专业素质的养成应始于学生时期。因此，寓专业素质养成于课程学习之中是本课程学习必须注意的第二个问题。无论是技能训练、实践教学，还是临床见习，都要力求做到言行举止得体，举手投足间充分体现对评估对象的尊重与关爱，以期在学习健康评估学科理论、知识和技能的同时，养成良好的护士素质。

第二章、问诊 第一节、概述 习题 一、配对题

1.澄清 A.你说你很郁闷，但一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？ 2.复述 B.你说你昨天夜里没有睡好？

3.反问 C.你的意思是每次咳嗽都会有少量尿液流出无法控制，是这样吗？ 4.质疑 D.你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？ 5.解析 E.你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心。 二、填空题

1.采集病史过程中，有关记录病人年龄的规定是以_________为准。 2.患病时间是指__________的时间。

3.与主要症状同时或随后出现的其他症状称为__________。

4.为明确遗传和家庭对病人目前健康状况的影响，在收集家族史过程中应注意询问病人的双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与患病情况，特别是有无患有_________的疾病及与___________的疾病。问诊过程中，当病人不能很好地表达时，护士可以提供___________的问题已获取准确的资料。 三、单项选择题

1.下列各项属于症状的是（ ）

A. 肝大 B.阑尾点压痛 C.心脏杂音 D.心悸

2.属于诱问，在问诊中不宜使用的是（ ）

A.你哪儿疼痛 B.你感觉哪儿不舒服 C.你是在什么情况下发病的 D.你上腹痛时向右肩放射吗 3.属于医学术语，在问诊中不宜使用的是 ( )

A.心慌 B.心悸 C.肚子胀 D.喘不上气 4.属于病史主体部分的项目是 ( )

A.一般资料 B.主诉 C.现病史 D.既往史 5.关于主诉的描述，错误的是 ( )

A.病人感觉最明显的症状 B.病人感觉最明显的体征 C.病人本次就诊最主要的原因 D.对病人痛苦感受的诊断性用语 四、多项选择题

1.下列各项属于诱因的是 （ ）

A.外伤 B.中毒 C.感染 D.气候改变 E. 饮食失调 2.主要症状特点的问诊包括 （ ）

A.症状出现的部位 B.症状的性质 C.症状持续的时间 D.症状的严重程度 E.使症状加重或缓解的因素 五、思考题

1.解释以功能性健康型态组织护理问诊内容的意义。

2.Florence Nightingale 于100多年前曾经说过：“不可将护理与医疗混淆在一起……”。以本节所学护理问诊的目的和内容为例，你是赞同还是反对上述说法？为什么？ 六、开放性讨论题

1.比较并讨论本节介绍的2个不同模式问诊内容的异同，以护理的定义为基准，你认为何者更适合于护理专业采集病史的需要？为什么？

2.如何才能从护理的角度提出问诊的要点？

3.通过本节的学习，你能否体会到自己将要，并且应该承担的专业责任是什么？ 参考答案 一、配对题

1. D 2.C 3. B 4. A 5.E 二、填空题

1.实足年龄 2.从起病到就诊或入院 3.伴随症状 4.同样 遗传有关 5.多项

备选答案的问题 三、单项 选择题

1. D 2. D 3. B 4. C 5. D 四、多项选择题

1. DE 2.ABCDE 五、 思考题

1.该型态从独特的专业角度，规定了整体护理评估所涉及的人的身体功能、生理健康、心理健康和社会健康等方面的具体内容，使问诊的内容带有明显的护理特征。由此教给学生的评估知识与技能更有利于培养学生基于护理的以人为中心的整体评估观念，增强学生的专业意识，从而使学生将护士在护理实践中通过评估确认病人的问题及在此基础上作出护理诊断的行为，视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分。但其在护理实践中被接受的程度远不如传统医学评估模式在医疗评估过程中使用的那么普遍。即便如此，功能性健康型态模式已被越来越广泛地用于护理评估，以确定个体整体健康状况及其护理的需求。

2. 护士问诊的目的是为了获取有关病人对现存的或潜在的健康问题在生理、心理、社会、精神等方面反应的感受，以对病人上述各方面的反应作出临床判断，确立护理诊断，而不是对症状的诊断与鉴别诊断。为强调问诊所收集的应该是侧重于病人对健康问题或疾病的反应的资料，可采用Marjory Gordon 的功能性健康型态组织问诊的内容。医生问诊的目的主要是了解疾病发生、发展及其变化的过程，以对疾病的本质作出判断，确立疾病诊断，所以其问诊的框架与具体内容更侧重于疾病本身。由此可见，就问诊的目的和内容而言，基于各自专业的角度，护士与医生虽然采用同样的方法去问诊，但问诊的目的与内容是不同的。综上所述，我赞同 Florence Nightingale 有关不可将护理与医疗混淆在一起的说法。 第二节、 常见症状问诊 发热 习题 一、配对题

1.皮肤散热障碍 A.以高热无汗为特点 2.体温调节中枢功能障碍 B.一般多为低热

3.自主神经功能紊乱 C.属功能性发热，多表现为低热 二、填空题

1.就发热的发生机制而言，导致发热最主要的因素是__________。

2.体温调节中枢受损、某些引起产热过多或散热减少的疾病所致的发热称为_________。

3.持续2周以上的发热称为__________。 4.热期少于2周的发热称为__________。

5.与持续发热使机体物质消耗明显增加，以及营养物质摄入不足有关的现存性护理诊断是___________。 三、单项选择题

1.小二高热于体温上升期易发生 （ ）

A.昏迷 B.体重下降 C.惊厥 2.以口腔温度为准，低热是指体温在 （ A.37.3℃~38℃ C.39.1℃~41℃ 3.以口腔温度为准，中等度热是指体温在( A.37.3℃~38℃ C.39.1℃~41℃ 4.以口腔温度为准高热是指体温在 （ ） A.37.3℃~38℃ C.39.1℃~41℃ 5.以口腔温度为准，超高热是指体温在 （ A.37.3℃~38℃ C.39.1℃~41℃ 6.疟疾的典型类型是（ ）

A．稽留热 C.间歇热 四．多项选择题

1.体温上升期的临床表现有（ ）

A. 皮肤潮红 C.出汗 D.脱水

B.38.1℃~39℃ D.41℃以上 )

B.38.1℃~39℃ D.41℃以上 B.38.1℃~39℃ D.41℃以上 ）

B.38.1℃~39℃ D.41℃以上 B.弛张热 D.回归热 B.皮肤苍白 D.无汗

）

1、列举内脏痛的特点。

2、病人对剧烈疼痛的可表现在哪些方面？具体表现如何？ 六。、案例分析题

病例简介：男性，34岁，患有胃溃疡病史10年。病人5小时前进食后突感上腹剧烈疼痛，随后感全腹痛，大汗。入院查体：体温37.5℃，脉搏105次/分，呼吸30次/分，血压145/95mmHg，强迫仰卧位，腹部触诊呈板状，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失、肝浊音界消失，移动性浊音阳性。 1、分析该病人腹痛的可能原因。 2、该病人进一步评估的重点内容有哪些？

3、就病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。

参考答案 一、配对题

1、B 2、D 3、C 4、A 5、F 6、E 二、填空题 1、剧烈灼痛或酸痛 2、胀痛 3、整个头部胀痛 4、搏动性 5、慢性进行性加重 6、空腔脏器 7、胆道蛔虫症 8、阵发性绞痛

9、胃 十二指肠溃疡穿孔 三、单项选择题

1、A 2、B 3、C 4、A 5、C 6、D 7、B 8、C 9、A 10、B

四、多项选择题

1、ABCD 2、ABCE 3、CDE 4、ABC 5、DE 五、思考题

1、内脏痛主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起，其疼痛的特点为发生缓慢而持久，定位常不明确，疼痛感觉模糊，多为不适、钝痛，或灼痛、绞痛等锐痛，常伴有恶心呕吐。 2、病人对剧烈疼痛的反应可表现在生理、心理和行为反应等方面，包括：①痛苦面容、大汗、血压升高、呼吸和心率增快，面色苍白，危重者可休克；②呻吟、哭泣，为缓解疼痛而采取强迫体位，致骨骼肌过度疲劳；③休息睡眠障碍；④胃肠功能紊乱，如食欲下降、恶心、呕吐；⑤产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应；⑥慢性疼痛病人易出现药物滥用史；⑦日常生活、工作及社会交往影响。 六、案例分析题

1.分析该病人腹痛的可能病因。

该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部剧烈疼痛，伴腹部压痛、肌紧张和反跳痛，肠鸣音消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性，虽然尚未见有x线报告是否有膈下气体，但是结合病人长达10年的胃溃疡病史，基本可以考虑导致该病人腹痛最可能的病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎。 2.该病人进一步评估的重点内容有哪些？

(1) 腹痛对病人的影响，主要有：①有无烦躁不安、呼吸浅促、脉搏增快、血压不稳等休克的表现，以作为“潜在并发症：休克”这一合作性问题的依据；②有无与突发严重病情有关的紧张、焦虑等情绪反应，以作为“恐惧，与剧烈疼痛有关”的现存性护理诊断的依据；③有无因腹痛影响休息与睡眠，以作为“睡眠型态紊乱，与疼痛有关”的现存性护理诊断的依据；④有无恶心、呕吐等消化道症状，以及呕吐物的性质、颜色和量等，以观察病情的变化。

（2）病因与诱因：病人有10年胃溃疡病史，此次发生胃溃疡穿孔，是否存在过度疲劳、紧张、睡眠不足或饮食不调等诱因？以作为该病人住院期间健康教育的依据。

（3）诊断、治疗与护理经过：病人10年胃溃疡慢性病史，此次剧烈腹痛已有5小时，应详细询问病人已经接受过哪些诊断性检查及其结果，采取了哪些治疗及其效果，以为进一步制订护理计划提供参考。 3.初步的护理诊断假设及其相关因素如下： （1）急性疼痛 与急性弥漫性腹膜炎有关 （2）恐惧 与剧烈疼痛有关 （3）潜在并发症 ： 休克 三、水肿 习题 一、配对题

1.心源性水肿 A.初为晨起眼睑与颜面部水肿，以后可发展至全身

2.肾源性水肿 B.以腹水为主要表现，头面部及上肢多无水肿 3.肝源性水肿 C.非凹陷性，以口唇、眼睑及下肢胫前明显 4.黏液性水肿 D.首先出现于身体下垂部位，以后发展到全身 二、填空题

1.液体在组织间隙内呈弥漫性分布，称为_________。

2.全身性水肿组织间隙内液体积聚量较少，虽有水肿，检查时不易发现者，称为_________。 3.组织间隙内液体积聚量达4~5kg以上，外观和指压凹陷明显，称为________。 4.与全身严重水肿伴大量胸腔积液相关的现存性护理诊断为__________。 5.与严重水肿致使皮肤水疱形成相关的现存性护理诊断为__________。 三、单项选择题 1.心源性水肿见于（ ）

Ａ．左心房衰竭 Ｂ．左心室衰竭 Ｃ．右心室衰竭 Ｄ．全心衰竭 ２．黏液性水肿见于（ ）

A.肾上腺皮质功能亢进 B.肾上腺皮质功能减退 C.甲状腺功能亢进 D.甲状腺功能减退 3.可引起水肿的药物是（ ）

A.阿司匹林 B.肾上腺糖皮质激素 C.呋塞米 D.氢氯噻嗪 4.心源性水肿与肾源性水肿鉴别的要点为（ ）

A.水肿初始部位 B.水肿严重程度 C.水肿的性质 D.水肿与体位的关系 5.观察水肿最有价值的指标是（ ）

A.指压后组织平复速度 B.全身组织水肿范围 C.24小时尿量变化 D.体重增减 四、多项选择题

1.可引起全身水肿的疾病有（ ）

A.右心衰竭 B.失代偿性肝硬化 C.肾脏疾病 D.甲状腺功能减退 E.丝虫病 2.可引起局部水肿的疾病有（ ）

A.营养不良 B.经前期紧张综合征 C.甲状腺功能减退 D.下肢深静脉栓塞 E.丝虫病 五 、思考题

1. 评估严重水肿卧床不起的病人时，应特别注意什么问题？为什么? 2. 大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响？说明其发生机制。 一、 案例分析题

病例简介 女性，60岁，有心脏病史20余年，近来全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，尿量减少，500~600ml/d，卧床不起。 1. 该病人水肿程度如何？多由哪种病因所致？ 2. 该病人进一步评估的要点有哪些？

3. 就该病例简介中的资料，列举该病人初步的护理诊断假设/合作性问题假设及其相关因素或危险因素。 参考答案 一、配对题

1.D 2.A 3.B 4.C 二、填空题

1.全身水肿 2.隐性水肿 3.显性水肿 4.活动无耐力 5.皮肤完整性受损 三、单项选择题

1.C 2.D 3.B 4.A 5.D 四、多项选择题

1.ABC 2.CDE 五、思考题

1.在评估严重水肿卧床不起的病人时，应以水肿对病人的影响为重点。水肿可致水肿区域组织细胞营养不良，对感染的抵抗力下降，易发生皮肤溃疡和继发感染，一旦破溃后伤口不易修复。此外，卧床不起本身也是导致皮肤完整性受损的高危因素。因此，对严重水肿卧床不起的病人进行评估时，应特别注意其有无对皮肤溃破和继发感染等情况。

2.大量胸腔积液可压迫肺组织，是呼吸面积减少，影响换气功能；大量腹水可使横隔抬高，限制呼吸运动，两者均可导致呼吸困难，使病人的活动和运动功能减退。 六、案列分析题

1.该病人为全身水肿。临床上根据全身水肿的程度将其分为：①轻度：水肿仅见于眼睑、眶下软组织，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷，平复较快；有时早起全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象。②中度：全身疏松组织均可见明显水肿，指压后组织凹陷较深，平复缓慢。③重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位的皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。由该病例简介中可知，病人全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有水疱形成，按上述标准应属于重度水肿。此外，病人有心脏病史20余年，且水肿以身体低垂部位明显，此符合心源性水肿的临床表现特点，所以就水肿的病因而言，最可能是心脏疾病所致的重度心源性水肿。

2.（1）水肿对病人的影响：包括：①近期有无体重增加，若有，增加了多少，以作为“体液过多：水肿，与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；②每日尿量，有无减少，以作为“体液过多：水肿，与心脏功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据；③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况，以作为“活动无耐力，与心脏功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性护理诊断的依据；④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧等情况，以作为“活动无耐力，与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据；⑤水疱的处理情况，有无皮肤破溃和继发感染情况，以作为“皮肤完整性受损”的现存性护理诊断的依据。（2）诊断、治疗与护理经过：重点为：①每日饮食、饮水和钠摄入的情况，有无限制水、钠摄入及其具体情况；②目前治疗情况，是否采用利尿治疗，若有，药物名称、给药途径、剂量及效果如何，有何不良反应，以作为进一步制订护理计划的参考。 3.（1）体液过多：水肿 与心脏功能不全所致水钠潴留有关。 （2）皮肤完整性受损 与严重水肿所致皮肤水疱形成有关。

此外，与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力”、“潜在并发症：急性肺水肿”等，但应在进一步收集资料的基础上，根据结果方可予以确定或排除。 四、脱水 习题 一、配对题

1.高渗性脱水 A.失水多于失钠 2.低渗性脱水 B.钠水等比丢失 3.等性脱水 C.失钠多于失水 二、填空题

1.脱水是指体液丢失致体液容量不足，从而引起________明显减少的现象。

2.高渗性脱水者失水多于失钠，其血清钠浓度________mmol/L，血浆渗透压_______mOsm/L。

3.低渗性脱水者水与钠成比例的丧失，其血清钠浓度________mmol/L，血浆渗透压_________mOsm/L。 4.等渗性脱水者水于钠成比例的丧失，细胞外液呈等渗状态，血清钠浓度保持在_________mmol/L，血浆渗透压保持在_________mOsm/L。

5.严重高渗性脱水的婴儿容易发生________。

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