我的科研之路2010年07月08日_来源

读了这篇文章,感触颇大,未来的科研之路如何走,有了目标。希望对更多的人带来帮助。

我的科研之路2010年07月08日 来源：中国医学论坛报

一位刚满而立之年的青年消化科医师已然在包括Gut、Hepatology、Am J

Gastroenterol 以及Endoscopy等多个被美国科学引文索引（SCI）收录的期刊上发表了29篇论文，累积影响因子达126分，同时担任多个国内外重要消化期刊的编委及审稿人，并以第一申请者身份获得国家自然科学基金以及上海市“晨光计划”项目资助26万元。他的科研之路是怎样的呢？带着这样的疑问，本报记者与第二军医大学附属长海医院消化内科柏愚博士进行了交流。在与柏愚博士交谈时，他态度之诚恳殷切、观点之直率中肯令人印象非常深刻。惟忠实记录，以飨读者。

为什么想到做这样一项研究？

小男孩的故事

大概在2年多以前的一天上午，我按照科室的工作安排在内镜室进行普通胃镜操作，做了十几个胃镜后，来了一个外地的小男孩，看上去不大，是在其父亲陪同下来的。内镜检查申请单显示这孩子只有十几岁，于是我问他父亲为什么带这么小的孩子来做胃镜检查？要知道普通胃镜检查还是有些难受的，尤其是这么小的男孩子做胃镜检查反应可能更大。 孩子父亲的回答让我大吃一惊，因为小朋友平时一直都无不适，只是就诊当天早上在无任何诱因的情况下突然大量呕血，并晕厥一次。在进镜前，我暗自希望这只是个比较严重的消化性溃疡伴出血，但不幸的是，胃镜检查发现，不仅在食管中段有占位性病变，在胃体也有几个非常深大、边缘不规则的溃疡性病变，从内镜表现看，基本可以肯定是恶性肿瘤。取活检之后，我告诉孩子的父亲，活检结果大概要等1周，建议他们先去普外科看看有没有机会手术治疗。

1周后，病理活检结果显示：食管与胃的病变都是低分化恶性肿瘤，我按照当时内镜申请单上留下的联系方式给孩子的父亲打了电话，询问孩子的情况。他很沮丧地告诉我，外科医生给孩子做了上腹部CT后发现，肝脏已有多发转移灶，没有机会手术了，孩子的平均寿命只有几个月，他们也不打算接受放化疗，现已回到老家。

反思与总结

孩子父亲在电话里绝望和无奈的语气对我触动很大。我不禁深思，每天上午我要做30~40个胃镜，但发现的肿瘤大多数已是晚期，如果这位小男孩早些时候就表现出一些报警症状，如吞咽困难、体重下降或黑便，是否能够早期就诊做内镜检查？或许我们能及早发现肿瘤。

作为一名消化科医生，我每周除了诊治病房的患者、完成内镜操作外，还要固定出1~2次门诊。在门诊就诊患者中，很多患者都有消化不良症状，对于这些患者，我当然不希望漏

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诊任何一例恶性肿瘤。因此，我常常会建议那些没有做过内镜检查的患者先做胃镜，然后再根据胃镜检查结果来判断是否需要接受药物治疗。

但是，很多患者，尤其是年轻患者，一方面是由于恐惧内镜检查，另一方面，除了一般的腹痛或腹胀外无其他特别症状，因此很多患者不愿接受内镜检查。

我之前认为年轻人发生恶性肿瘤的概率比较小。国外指南也认为，上消化道恶性肿瘤患者大多有报警症状，所以无报警症状的患者不愿意接受内镜检查也不强求。

然而，经历了那位小男孩的事件后，我觉得，单纯依靠报警症状来建议患者是否应该接受内镜检查，似乎并不太准确。但如果让每例患者都接受内镜检查，必定会给内镜室工作人员增加许多无谓的工作。

参阅资料，发现问题

如何才能更有效地利用内镜资源？如何在有限的检查人群中尽可能多地发现恶性肿瘤患者？上消化道恶性肿瘤患者中有多少有报警症状？报警症状对预测上消化道恶性肿瘤的准确性有多大？带着这些问题，我详细检索了该领域的研究报告。

结果显示，2006年《胃肠病学》（Gastroenterology）杂志发表了美国学者的一项系统评价，纳入了15项临床研究中57363例患者。研究提示，报警症状对预测上消化道恶性肿瘤作用有限。但是，我发现，这篇报告中入选的15项研究临床异质性极大，导致各项研究所获得的报警症状预测上消化道恶性肿瘤的敏感性和特异性差异较大。同时，由于这些临床研究发现的上消化道恶性肿瘤绝对数量较小，难以进行进一步的统计学分析。并且，这些既往研究报告主要来自于欧美国家，几乎无其他国家或地区的临床研究报告。

与欧美国家不同，中国的幽门螺杆菌（Hp）感染率和上消化道恶性肿瘤发生率较高，这些欧美国家的研究结论能否直接应用于我们的临床实践值得进一步探讨。因此，我决定对这个问题进行研究。

利用优势，付诸实施

幸运的是，在中华医学会消化内镜学会主任委员、长海医院消化内科主任李兆申教授的领导下，我们科的内镜中心运行着一个非常大的数据库，里面有每例接受内镜检查患者的年龄、性别、就诊原因、内镜下表现及病理活检结果等相关资料。当我向李兆申主任汇报我的想法时，李主任非常支持。于是我收集了长海医院消化内科内镜中心近10年累计超过10万例的普通内镜检查结果，将这些患者按照年龄分组，运用临床流行病学的统计方法，采用有临床意义的观察指标，将患者的临床症状与最后的病理结果进行比较，从而完成了这项研究报告。

为什么采用阳性似然比、阴性似然比来评价报警症状的诊断价值？

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这项研究在本质上是一项诊断试验（diagnostic test）研究。通过复习文献我了解到，既往很多类似的研究在报告最终结果时，采用的是敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值。

但是，通过学习临床流行病学我了解到，这几项指标有其自身难以克服的缺陷。例如，敏感性是指在真阳性（有癌）的患者中通过诊断性试验确诊有癌的患者比例，而特异性是指在真阴性（无癌）的患者中通过诊断性试验确诊无癌的患者比例。

但是这两项指标的临床意义相对较小，因为计算敏感性和特异性必须首先知道真正有癌或无癌的患者数量，再看这些患者在诊断性试验中的表现，这与我们临床实践的逻辑顺序恰恰相反。我们更希望知道诊断性试验结果异常的患者有癌的可能性多大？这是敏感性和特异性无法反应出来的。

相对于敏感性和特异性，阳性和阴性预测值更进了一步，但是阳性和阴性预测值受被检人群中病变发生率的影响极大，当被检人群中病变发生率较低时，即使敏感性和特异性很高，计算出的阳性预测值也无法接近1，所以阳性预测值和阴性预测值也不是最理想的诊断性试验的评估指标。

阳性似然比、阴性似然比则结合了敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值的优点，既可以根据患者有无某项报警症状来预测其存在恶性肿瘤的可能性，同时又不受被检人群病变发生率的影响，可用于多种临床环境，因此是一个相对独立、更具临床意义的诊断性试验效果评估指标。当阳性似然比>10或阴性似然比<0.1时，诊断或排除某种疾病的可能性就显著增加。因此，我在做统计学分析时，采用了阳性似然比和阴性似然比来评价报警症状的诊断价值。

这项研究的最大启示？

我个人感觉，这项研究对临床医师的最大启示在于：① 临床科研的关键在于临床医师的思路。作为一名临床医师，应该保持一颗好奇心，在临床工作中多问为什么？要善于发现工作中的疑点，不要轻易放过那些自己无法回答的问题，因为这些都是科研思路（idea）的来源，而idea正是临床研究的首要因素。从这项研究的过程中可以看出，整个研究并未借助任何高精尖设备和仪器，所采集的数据仅是患者的年龄、性别、症状、普通胃镜检查结果及病理活检结果。这再次告诉我们，在临床科研课题的选择上，不必一味追求复杂深奥的研究内容，应以能解决临床问题为原则。步骤简单、分析合理有时可使研究结论更明确。② 临床医生应该勇于质疑和挑战现存的结论，永远不要轻易地彻底相信他人的工作，必须尊重研究结果，让数据说话。如果我们过分迷信欧美学者的研究结论，缺乏批判性思考的精神，那么这项研究也是不可能完成的。

因此，作为临床医生，我们可能会抱怨缺乏科研资金和实验条件，但其实，在我们身边有很多有趣且并不复杂的临床问题，值得我们去研究。只要善于发现，敢于质疑，精心设计，合理分析，我们一样可以做出优秀的工作，并发表在权威杂志上。

英文论文有哪些写作技巧？

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如果我们经常阅读一些权威杂志，如《新英格兰医学杂志》（NEJM）、《柳叶刀》（Lancet）或《英国医学杂志》（BMJ），就会慢慢体会到一篇好论文是如何完成的。

以我们发表在《消化道》（Gut）上的这篇文章为例，在介绍（Introduction）部分，首先要简要介绍一下这个研究领域的现状以及目前还不明确的问题。这就需要研究者查阅大量文献，对自己的研究领域有非常全面和深入的了解，从而引出为什么要进行本研究。 在方法（Method）部分，要详细描述这项研究的地点环境、时间、研究人群入选标准和排除标准、研究者的背景资料、主要观察终点的定义、如何检测主要观察终点、观察者之间及观察者自身的一致性、采用的统计学分析方法等。目的是使读者全面了解这项研究的细节，使读者自行判断研究的环境与自己的工作环境是否相似，研究结论能否应用于自己的临床实践。

在结果（Result）部分，应以简洁而突出重点的方式把这项研究最主要的发现告诉大家，可以适当运用图表，以减少冗长的文字描述，有时也可用小标题，以达到醒目之作用。 我个人认为，最后的讨论（Discussion）是最难写作的部分。需要把自己的研究发现与既往的类似研究进行比较，在承认存在一定缺陷的同时，说明自己研究的优点和价值。请注意，在下结论时，不能言过其实，要对研究人群的特点有清醒的认识。一个比较常见的错误就是仅根据一个医院几百例，甚至几十例患者的数据，就推论全省乃至全国的情况。最后还应根据自己研究中尚未解决的问题指出将来研究的方向。[1140202] （丛珊 整理）

本文来源：https://www.bwwdw.com/article/i5v1.html