临床生命终末期患者实施缓和医疗的研究现状

_临床生命终末期患者实施缓和医疗的研究现状.

摘要

本文通过对缓和医疗进行概述及总结国外缓和医疗的发展情况,重点分析了我国缓和医疗发展的背景、意义和现状,以及在临床实施缓和医疗的影响因素,并提出实施缓和医疗的促进策略,旨在探索一条中国特色社会缓和医疗的发展道路,引导晚期患者树立正确的死亡观,使其正确面对死亡,并能安详、无痛苦、有尊严、平静地接受死亡,从而提高晚期患者在临终阶段的生活质量。 关键词:缓和医疗生命终末期影响因素促进策略 前言

缓和医疗是人类发展史上最崇高的\晚霞工程\它的产生与发展,反映了人类对自身主体地位和社会环境认识的提高,是社会进步和历史发展的客观要求,是人类主体意识随着社会物质文明与精神文明提高的重要表现。

生死循环是自然界发展的客观规律,一个完整的生命过程不但包括出生,而且还包括了死亡。死亡作为一种不可避免的客观存在,是每个人都必须要经历的一个过程。在人生最后的旅途中患者最需要的是关爱和帮助,希望能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生最后阶段。临床上,我们经常会面对许多晚期(如仅剩六个月生命)的癌症患者,他们的病情已经超越了手术根治或放疗化疗的范围,生命质量呈渐进性下降,在临终前往往要经历一系列的痛苦症状。但是,在传统伦理道德的影响下,医护人员更多的是考虑如何延续患者生命的长度,而不是考虑患者生命的质量。因此,常采取\治愈肿瘤\的医疗模式,从而忽略了患者心理、生理及精神上的需求,给患者带来了极大的痛苦。随着人类社会的进步以及人类主体意识的增强,死亡尊严问题也受到人们的普遍关注,是选择继续救治,延续患者生命的长度,还是使临终病人有尊严,平静安详的死亡成为了人们关注的一个焦点。因此,在传统文化支配下的不惜一切代价延续患者生命长度的思想观念与新思想、新潮流主宰下追求生命质量的现代观念产生了矛盾,当面临这样的问题时,家属及医护人员常会面临一个两难的选择,从而严重影响了临终患者的医疗决策。本文通过对缓和医疗及国内外发展状况进行综述,希望可以改变对生命终末期的认识及处理,并结合我国实际国情和历史传统,对我国未来医疗界发展和运用缓和医疗提供建议和思考。 1.缓和医疗概述

1.1缓和医疗的定义

1987年,英国首次撰写并采纳了缓和医疗的定义。缓和医疗是对患有活动性、进展性的晚期疾病和生存期有限的患者的研究和管理,其核心是对生命质量的关怀[1]。

2002年世界卫生组织( WHO)对缓和医疗的定义为:缓和医疗是一门临床学科,通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状,包括躯体、社会心理和宗教的(心灵的)困扰,来预防和缓解身心痛苦,从而改善面临威胁生命的疾病的患者和他们家人的生活质量。是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的,旨在提高其生活质量及面对危机能力的系统方法[2]。通过对痛苦和疼痛的早期识别,以严谨的评估和有效管理,满足患者及家庭的所有(包括心理和精神)需求。 1.2缓和医疗的任务

WHO 明确规定了缓和医疗的任务:(1)提供缓解疼痛及控制其他痛苦症状的临床医疗服务;(2)维护和尊重生命,把濒死认作一个正常的过程;(3)既不刻意加速死亡,也不拖延死亡;(4)整合患者的精神心理和心灵关怀为一体;(5)提供支持系统以帮助患者尽可能以积极的态度活着,直到死亡;(6)提供支持体系帮助家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧;(7)应用团队的工作方法以满足患者和他们亲人的整体需求,包括必要时居丧服务咨询;⑻改善生命质量,同时也有效地干预疾病的过程;⑼联合应用其他有效延长生命的治疗,如像姑息性放疗和化疗,包括所需要的进一步检查来评估和治疗引起痛苦的各种临床症状,这同样适用于癌症的早期[3]。 1.3缓和医疗的原则

2001年美国成立了NCP 项目( the National Consensus Project for Quality Palliative Care),该项目编制了《缓和医疗的临床实践指南》( Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care),目前指南更新到第3版(2013年)。该指南指出缓和医疗的原则:(1)治疗和护理应该以患者及其家庭为中心;(2)引入缓和医疗应于严重疾病诊断之初并且贯穿始终;(3)全面的缓和医疗应在各个机构中保持一致性;(4)多学科团队合作参与;(5)缓和医疗团队中应有临床和沟通专家,帮助患者及家属做出决定;(6)解除患者及其家庭的身体、精神、心理及情感的消极状态和不适;(7)治疗照护应注重生命质量;⑻患者能够平等地接受到缓和医疗照护[4]。

缓和医疗以人本理念、整体观念、积极生死观念为核心。主张以患者及其家庭为中心,把人看作一个整体,以人为本,对患者及其家庭制定全面地、及时地护理计划。不仅要关注患者及家庭成员的疾病及躯体症状,还要关注其心理、精神及社会需求,从而帮助他们建立起积极的生死观念。第一,人本理念。人是社会的主体,是最高价值和目的本身,人本观念着眼于人的全面解放,关怀人的自由、物质和精神的全面发展。缓和医疗遵循以人为本的思想,重视患者的躯体感受,旨在缓解患者躯体的不适与痛苦。主张尊重患者的意愿,重视患者的知情权、隐私权及生命自主权,尽可能向患者说明自身病情的真实情况,让患者对自身病情有充分的了解,以便按照自己的意愿选择痛苦小甚至无痛苦的诊疗方式,舒适而有尊严地度过生命的终末期。同时,缓和医疗主张在治疗过程中对患者家属进行心理干预,给予死亡教育和情感支持,帮助其接受现实。第二,整体观念。整体由部分构成,离开部分整体也将不复存在。人是由血肉及思维情感构成的,缓和医疗注重用整体观念把人看作一个整体,尊重人的社会属性,在关注患者生理需求的同时,重视患者的心理需求。做到生理需求与心理需求的真正统一,提高患者的生命质量。第三,积极的生死观。生如春花之灿烂,死如秋叶之静美。人生就需要这种豁达而平和的态度来面对死亡,活得幸福,死得坦然。缓和医疗用历史唯物主义看问题,衰老和死亡是生命的自然进程,死亡是生命的一部分,是生命的必然结局。引导患者及家属树立正确的死亡观,战胜对死亡的恐惧,坦然接受死亡,从而减少心理负担,用微笑面对死亡,让患者平静安和离去,让家属活得幸福。以人为本、整体观、积极生死观这三大理念是贯穿缓和医疗发展的核心理念,只有不断以此为出发点,才能真正提高患者及家属的生命质量,达到生死两相安。

2.国外缓和医疗发展现状

现代意义上的缓和医疗照顾始于20世纪60年代英国西塞莉.桑德斯博士将护理学、医学及社会伦理学结合起来为临终患者服务,并于1967年在英国伦敦创办了圣克里斯多弗临终关怀院,这是世界上第一家现代临终关怀院,被誉为\点燃了世界临终关怀运动的灯塔\。在圣克里斯多弗临终关怀院的影响下,美国、法国、加拿大、阿根廷、巴西、德国、挪威、日本和韩国等60多个国家和地区相继开展了缓和医疗服务,也先后建立起了临终关怀医院和相关机构。经过半个世纪的发展,缓和医疗在西方主要经济发达国家取得了较好的成绩,国家和社会都已经形成了完善的医疗系统,患者可以从多种机构获得缓和医疗服务。这些机构推动了缓和医疗的发展,加强了社会及医疗界在人文关怀、死亡、医疗、护理等方面的认识,逐步为临终服务、医疗

原则、护理方案等具体措施形成了规范。 2.1纳入标准规范,护理路径严格

缓和医疗服务的对象是生命终末期的患者,不论年龄大小,只要在现有医疗技术水平条件下所患疾病没有治愈的希望,并且并且不断恶化,被认定生命期不超过六个月的患者都可以实施缓和医疗。在国外,晚期病人通常由家庭医生或医院医生按照规定作出诊断。整个诊断过程一般分为六个步骤:(1)病情诊断,包括医生和病人公开坦诚地进行交流;(2)病情评估、计划制定和讨论论证;(3)具体项目之间的协调;(4)高质量的服务;(5)缓和医疗和临终安排;(6)对患者及家属提供居丧照护。整个过程环环相扣,不同医疗机构之间相互配合[5]。常用的护理路径如英国利物浦护理路径(Livepool Care Pathway,LCP)的实施[6]。英国利物浦皇家大学和玛丽癌症治疗中心在20世纪90年代共同提出了利物浦护理路径,为临终患者提供一个多学科的循证依据。现已有二十多个利物浦护理路径的实施及工作内容被应用到生命终末期患者的医疗环境中,如果路径实施偏离预期的医疗护理目标,此路径可能被终止。规范及严格的服务标准,提高了实施缓和医疗的效率,同时又保证了缓和医疗的质量,满足了患者及家属对缓和医疗的需求。

2.2基础设施完善,服务内容全面

国外缓和医疗基础设施齐全,布置温馨,可以让病人享受家庭般的温暖,同时还能提供上门服务,保证了持续不断地义务陪伴时间和诱导生命终末期患者对未来的美好幻想。比如,德国缓和医疗机构房间全部是豪华单间,1︰1的护理人员配置。缓和医疗服务团队由医生、护士、营养师、心理师、社会志愿者和家属等人员共同参与,主要任务是进行舒适护理,缓解患者躯体症状控制疼痛。同时,关注患者心理,情感及精神需求,消除患者的心理负担及负面情绪。2009年,Bakitas [7]等对322例生存期1年左右晚期癌症患者进行随机对照研究,试验组在抗癌治疗的同时给予缓和医疗,对照组则单给予常规抗癌治疗,分别观察2组生活质量、症状缓解、情绪及医疗资源利用情况。结果显示,缓和医疗组中患者的生命质量和心情有明显改善;2010

年,Temel[8]等将151例晚期非小细胞肺癌患者随机分成2组,试验组接受早期标准抗癌治疗加缓和医疗,对照组接受标准抗癌治疗。结果发现,尽管试验组比对照组接受了更少的晚期\治愈性\治疗措施,但是生命质量和心情改善更明显;2014年,Zimmermann [9]等进一步进行了肿瘤类型的分层随机对照试验研究。结果显示,试验组3个月生命质量、症状控制及医患交流情况无明显改善,但4个月时,生命质量、

对照护的满意度均有明显提升,症状控制也有所改善。这些证据表明,实施全面而优质的缓和医疗,可以改善生命终末期患者的生活质量,早期缓和医疗对患者的生理和心理都起到了积极的作用。 2.3缓和医疗机构齐全,规模庞大

英国是缓和医疗的发源地,到20世纪80年代中期,英国各种类型的缓和医疗服务机构已发展到600多个,其中独立的缓和医疗机构达160余家[10]。机构主要有独立的缓和医疗服务机构、附属于普通医院或其他医疗保健机构的缓和医疗病房和家庭缓和医疗病床,这些机构以住院服务的方式为主,包括医疗陪护、门诊预约、日间护理及丧亲抚慰等。整个机构形成了一体化服务。

到2004年,美国缓和医疗机构已达3650个。美国医院协会的数据显示:40.9℅的公立医院、20.3℅的营利性医院及28.8℅的社区医疗保险提供缓和医疗服务。共有84.5℅的医学院校至少都有一个医院缓和医疗的计划[11]。这些缓和医疗机构起初只是针对晚期癌症患者,现在已扩大到了所有濒死患者,不但提高了生命终末期患者的生命质量还实现了自身价值。

加拿大在缓和医疗方面处于世界领先地位,在民间建立了大量机构并投入教学,比如享誉世界的皇家维多利亚缓和医疗关怀院在课程设置、师资调整及教学设计上都有明确的标准。同时,加拿大还有庞大的网络监护系统,2009年,Lau F[12]等研究了一个缓和医疗生命监护网络,更好地了解了癌症患者的生命历程,具有很好的发展前景。 2.4民众参与度高,培训专业人员

在国外,资本主义经济发展时间较早,并得到了快速的发展,促进了人们思想的进步。随着生活水平的提高及人的全面解放,关注缓和医疗的人越来越来多,并积极投身于缓和医疗事业中。比如,2007年英国支持缓和医疗事业的志愿者超过了十万人,总工作时间为440万小时左右。如此庞大的志愿者参与不但提高了缓和医疗的服务质量,而且还有利于带动更多的人认识并支持缓和医疗的发展。缓和医疗机构的工作人员除了有专业知识的医师外,注册护士和其他护理人员都必须定期培训。为从事缓和医疗服务的护理团队包括注册护士、高级实践护士、职业护士、助理护士提供理论指导和技术支持,全面提高了缓和医疗团队的综合素质。

2.5资金来源多样,支出费用充足

英国是世界上第一个实现全民医保的国家,政府通过国家税收实行全民医疗保险制度。在英国,缓和医疗机构大多数是非营利性机构,其资金来源大约百分之七十来自国民医疗保险,其余来自慈善捐助或以其他方式筹集的社会资金。

美国政府的医疗保险政策一直以市场竞争为主,其缓和医疗机构有营利性机构和非营利性机构,非营利性机构一直占多数,但是近几年来有下降的趋势。美国缓和医疗费用筹集主要来自于企业投资和商业医疗保险,政府的税收优惠政策提高了企业的投资热情。

德国1995年成立了缓和医疗基金会,基金会资金来源主要依靠捐赠,只有少量由政府支出,住院费用每天20欧元左右,其它费用由医疗保险或护理保险支付,有关基金会可以提供小于10℅的资助[13]。这些资金来源有利于缓和医疗事业的发展,既减少了家庭负担,又可以提高民众热情度,使更多的生命终末期患者积极选择缓和医疗。 3.选题背景及意义 3.1选题背景

3.1.1社会人口老龄化问题严重

人口老龄化是一个全球性的且不可逆转的人口问题,根据联合国的划分标准,当一个国家和地区60岁以上老年人口占人口总数的10%,或65岁以上老年人口占总人口总数的7%,就说明这个国家和地区已经进入了人口老龄化社会。据2000年11月我国第五次人口普查结果显示,我国60岁以上人口已达1.3亿,占总人口的10.2%,65岁以上老年人已达8811万,占总人口的6.96%,中国已跨步进入老龄化社会[14]。但是,我国人口老龄化发展速度和发展规模都高于世界平均水平。按照联合国人口计划署测算,国外发达国家进入人口老龄化社会用了几十年或者一百多年,而我国仅用了十八年,而且老龄化速度还在不断加快。据专家预测,到2020年,我国65岁以上老龄人数量将会达到1.67亿人,约占全世界老龄人口的24℅,差不多全世界四个老年人中就有一个是中国老年人[15]。 3.1.2疾病谱的改变

随着和人类生活水平的提高、不良生活习惯的滋长蔓延和各种污染,导致疾病谱发生了很大的改变,传染性疾病已不再是导致人类死亡的主要疾病,多数感染性疾病已经被人类控制。例如,曾经肆虐全球的天花病毒已在全球范围类被消灭,丙肝病毒也有望随着直接抗病毒药物

的广泛应用而被征服。相反,威胁人类生命健康的却是恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、退行性疾病等慢性疾病,慢性疾病导致的死亡人数占到了总死亡人数的八成。而随着癌症患者急剧增多,晚期癌症患者已成为临终患者的主体[16]。据有关部门统计,我国每年新发癌症病例160—200万,截止到现在我国共有癌症病人300多万人,并以每年3%的速度向上递增,年龄结构也呈现了年轻化。我国每年因癌症死亡的人数约为140万人[17]。 3.1.3家庭结构的改变

改革开放以来,我国经济文化得到了快速的发展,人们的思想观念也在发生变化。尤其是计划生育的实施,导致独生子女家庭越来越多,家庭结构发生了显著的改变。许多传统的多人口家庭逐渐被\四二一\、\四二二\的家庭模式所取代,一对夫

妇赡养四到八个老人已十分普遍,尤其是城乡地区更为凸显[18]。激烈的社会竞争和巨大的生活压力,导致很多的子女没有时间和精力照顾年迈的父母,尤其是当父母生病长期卧床,甚至进入生命终末期时,对父母的科学照顾便成了一个严峻的问题。因此,缓和医疗事业的发展,可以为生命终末期的老年患者提供一个温馨的善终之所,替那些没有时间与精力的子女照顾年迈多病的父母,而他们只需要在下班时间陪父母聊聊天,给予精神上的照顾就可以了。缓和医疗可以将无谓的延长患者生命长度转化为在有限的时间里提高患者生命质量,使他们幸福安详而有尊严地走完人生的最后旅程,理所当然被认为是一种道德和理性的善终方式。

3.1.4人类文明发展的必然要求及人类主体意识的提高

人们的意识,随着人们的生活条件、人们的社会关系,人们的社会存在改变而改变[19]。随着人类社会文明的不断进步,人类的主体意识也在不断提升,生存质量也在不断改善,在即将建成全面小康社会阶段的今天,人们已不再满足单纯的温饱和健康,而是追求更高层次的生活质量。对于生命终末期患者生命质量的提高,越来越受到人们的普遍关注,中共\十七\大报告诠释了以人为本的思想,强调了人民是党奋斗的目标和工作的主题,努力做到发展为了人民,发展成果由人民共享,是全体人民病有所医,老有所养。缓和医疗主张注重生命质量,尊重关怀生命,让每一个生命终末期患者幸福安详而有尊严地离去,这正是现代医学所提倡的人道主义的集中体现。 3.2选题意义

3.2.1对临终患者的意义:满足患者追求生命质量的要求,体现其人生价值

临终患者接近死亡时会产生十分复杂的心理和行为反应。缓和医疗的实施,从躯体、心理、精神和社会需求对临终患者进行全面照料,家属可以给患者讲述有患者做过有意义的事,对家庭的贡献,对社会的付出,肯定患者的存在。同时,医护人员应同情和关爱患者,减轻患者的痛苦,倾听患者诉说,满足其心理需求从。使他们的生命得到尊重,疾病症状得以控制,生命质量得到提高,使其正视死亡,消除或减少患者悲观厌世,觉得拖累家人的情绪,在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程,充分体现患者的人生价值,让其有尊严的离去。 3.2.2对患者家属的意义:促进家属的情感支持,保持身心健康 临终患者家属一般都很难接受亲人濒临死亡的事实,亲人的死亡常给家属带来生理、心理和社会方面的压力。缓和医疗的实施能够减轻患者在临终阶段以及亲人死亡带来的精神痛苦,帮助他们接受亲人死亡的现实,顺利度过居丧期,尽快适应失去亲人的生活,缩短悲伤过程,使家属的权利和尊严得到保护,获得情感支持,保持身心健康。 3.2.3对医学的意义:节约医疗资源,完善医疗服务体系

我国目前正处于社会主义初级阶段,卫生资源紧缺,因此应做到有计划、合理地分配医疗卫生资源。缓和医疗是以人道主义为出发点,以提高人的生命质量为服务宗旨的医学人道主义精神和生物、心理、社会医学模式的具体体现。医护人员在患者意愿的允许下,可以终止或撤出积极性的治疗,不再使用气管插管、心电监测、药物及食物等维生措施,节约医疗卫生资源,降低医疗费用,减轻社会及家庭的压力,使医疗卫生资源得到合理公平应用,真正应用到有积极治疗意义的患者身上。作为一种新的医疗服务体系,缓和医疗可以弥补医疗体系的不足,完善现行医疗服务体系。

3.2.4对社会的意义:促进人类文明的进步和发展,构建和谐社会 缓和医疗反映了人类文化的时代水平,是一种社会风气的体现,它所倡导的优生优死是人类文明进步和发展的标志。改革开放以来,我国综合国力不断提高,经济水平有了很大发展,积极朝着社会主义和谐社会进行建设,但是建设和谐社会需要解决的主要问题就是民生问题,即提高人民的生活质量。积极倡导缓和医疗,不但可以提高临终患者的生命质量,还能安慰患者家属,同时也可以照顾到社会弱势群体的心理及生理需求,做到每一位公民老有所养,老有所医,构建社会主义

和谐社会。

4.我国缓和医疗发展现状

我国缓和医疗起步较晚,首先在香港和台湾地区得到了一定的发展,台湾在2002年通过《安宁缓和医疗条例》后,成为亚太地区唯一立法保障公民\善终权\的地区。在香港和台湾地区,当医生判断生命终末期患者只有六个月生命时,就会启动法律程序,放弃有创抢救措施,使患者进入缓和医疗阶段。患者可以接受营养师、心理学家及音乐治疗师的指导,有宗教信仰的还可以进行宗教告别仪式。目前,我国内地缓和医疗发展还比较落后,仅仅停留在临终关怀的层面,研究和教育都比较欠缺,其推行面临很大的挑战。主要表现为:一、目前我国并没有真正意义上的缓和医疗医院或科室,部份医院设有临终关怀病房收治癌症晚期患者,但是在这样的病房里,对患者及家属的心理及精神支持并没有改善,只能让患者、家属甚至医护人员消极地等待死亡的降临。二、宣传及教育力度不够,导致许多人对缓和医疗的认识不足,错误地将缓和医疗简单的等同于临终关怀,家属宁愿抱着\赌一赌\的心情,让患者受罪,甚至最后人财两空也不肯放手。三、多数情况下,医护人员在患者家属要求及社会伦理等压力下被迫对患者进行毫无意义的\积极治疗\一定程度上延长了患者的\濒死期\。除此之外,我国医学教育本科阶段并没有缓和医疗的相关课程,继续教育阶段的培训也极为欠缺,只能借鉴国外的经验。我国缓和医疗师资力量不足,临床教学及实习基地都极为困难。 5.影响我国缓和医疗发展的因素

5.1传统伦理道德的束缚

中国传统伦理思想内容丰富,反映了中华民族思想价值的道德智慧。但是这些传统伦理思想本身就包含许多不利于缓和医疗发展的因素,致使缓和医疗面临许多误解,对缓和医疗的发展和推广造成了巨大的负面影响。因此,要促进缓和医疗的发展,必须探求其与传统伦理思想的抵触点所在。

5.1.1传统孝道观的\过度治疗\与缓和医疗安宁护理的矛盾 在中国五千年的文明中,儒家思想一直占据主导地位,其中\孝\便是一个重要的范畴,认为\百善孝为先\。儒家文化创始人孔子曾说:\今之孝者,是谓能养。至于犬马,皆能有养;不敬,何以别乎?\因此,赡养和孝敬父母成了评判一个人是否孝顺的标准,子女竭力为父母提供优

越的物质享受和全力延长父母的生命、把父母的葬礼办得恢弘而隆重成了新时期子女为父母尽孝的方式。在这样的标准下,虽然保证了老人的物质享受,却忽略了老人的心理感受。当老人身患不治之症时,子女通常会隐瞒病情,即使明知没有治疗意义也会将老人送入冰冷的病房,从而来彰显自己的孝顺。如果不能做到这些,就会被认为是不孝之子,遭到世人唾骂。这种根深蒂固传统孝道观让子女打消了将父母送到缓和医疗的决定,给老人的身体带来了巨大的痛苦,忽略了其心理和精神的需求,同时也扭曲了子女尽孝的初衷。缓和医疗提倡的孝从生命终末期患者出发,缓解患者躯体上的痛苦,注重其心理和精神需求,提高患者生命质量,使其安宁祥和地善终。但是在传统孝道观的影响下这种科学的护理模式往往被大众忽视。

5.1.2传统死亡观的\死即不幸\与缓和医疗探讨死亡的矛盾 中国传统的儒家思想孕育了具有浓厚东方色彩的生死观,儒家文化属于乐生文化,重视现实生活,强调人生在世的意义,避讳死亡,对死亡保持着消极的态度。在传统儒家思想的长期熏陶与沉淀下,中国人普遍具有\重生忌死\、\好生恶死\的观念。认为死是一种最大的恶,人们很少能够理性认识死亡的真正意义,甚至在平常的交谈中都很忌讳谈及死亡。当死亡真的到来时,人们也总是以恐惧、悲伤、暴躁、气馁、忌医、绝食甚而自杀的方式来加以逃避。缓和医疗主张将死亡看作人生的一部分,引导生命终末期患者冷静正确面对死亡。但是,在传统死亡观的影响下,人们都提倡保护性医疗,主张在医疗诊治过程中,为减少和避免外界环境等各种因素对患者可能造成的不利影响而对患者采取的保护性措施,其基本精神是使患者的身体和精神完全处于轻松愉悦的自然修养环境中,从而提高医疗和康复的效果[20]。在临床中,保护性医疗常用在患有绝症的病人身上,由医护人员和患者家属共同隐瞒病情。这种保护性医疗的做法刚好与缓和医疗相反,严重阻碍了缓和医疗的发展。

5.1.3传统医学观的\治病救人\与缓和医疗公正分配医疗资源的矛盾 现实生活中,医护人员总是以救死扶伤为自己的神圣职责,面对病人,医生会尽最大的努力去控制病情,挽救患者生命。难以摆脱传统医学观念的束缚,很少用缓和医疗理念来指导医疗实践。这种做法既延长了患者的\濒死期\又浪费了医疗卫生资源,使医疗卫生资源得不到合理的分配,真正有积极治疗意义上的患者因医疗资源缺乏而得不到有效的帮助。缓和医疗拒绝让生命终末期患者接受无意义的治疗,而是以减轻

病人痛苦,满足心理及精神需要为目的,最大限度的节省医疗卫生资源,让有限的医疗卫生资源用在更多、更有需要的人身上,促进医疗卫生资源的合理分配。

5.2缓和医疗教育与宣传滞后

我国缓和医疗的教育与发达国家相比,一直处于比较落后的状态,很多研究依然处于理论层面,长时间以来未进行系统的实践。据相关调查显示,医院大多数医护人员对缓和医疗基础知识掌握不深,认知不够,护士能答对的内容仅占30.4%,与患者或家属讨论过善终问题的不足8%[21]。由此可见,在我国很多护理人员对缓和医疗并不了解。从我国教育体制和内容上看,并没有涉及到缓和医疗的内容,只是对临终关怀作了简短的介绍。更甚者,全国半数以上的学校都没有涉及临终关怀此类专业的课程[22]。对于缓和医疗知识的欠缺,严重阻碍了缓和医疗在我国的发展。 5.3缓和医疗运转资金缺乏

我国目前仍处于社会主义初级阶段,经济发展水平是制约缓和医疗发展的主要因素之一。缓和医疗的发展,需要投入大量的资金。从我国医疗发展来看,医疗体系发展不完善,广大民众看病难依然是一个急需解决的问题,而政府的资金投入主要以解决人民群众看病为主线,从而忽略了缓和医疗的投入,使缓和医疗的发展在资金上造成了极大的欠缺。缓和医疗主张为生命终末期患者提供优质人性化服务,因此缓和医疗机构不可能靠其服务赚取利润,因为接受缓和医疗的患者一般都会选择价格便宜的安宁护理,用药也不会选择昂贵的药品,其全天的医疗费用连普通医院患者的花费都比不上,缓和医疗机构不仅赚不到钱,相反还会亏本。同时,缓和医疗机构的设立需要大量的资金培养专业人才,需要购置大量的医疗设备,为员工发放工资和津贴,这些问题使得缓和医疗资金入不敷出,难以承担高昂的花销,即使是再为科学的缓和医疗机构也不得不歇业甚至倒闭。 5.4社会资源整合力度欠缺

\整合\指各部份相互组合、协调以形成一个具有协同作用功能的整体。缓和医疗的发展的发展需要社会各方面的力量,强调团队作用其团队的组成包括医疗护理人员、心理咨询师、艺术治疗师、宗教人士、芳香治疗师、社会工作者、志愿者等。同时,缓和医疗的发展还需要政府的支持和引导。然而,我国目前缓和医疗的发展并未得到真正的重视,政府未出台相应的优惠政策,现存\模式和\施式模式\也没有整合社会资源的相关理论。在我国社会工作起步晚、发展慢、文化专业程度低,自愿性差,很多社会工作者都是迫于压力而来的,由在校大

学生组成的志愿者又缺乏长期性和稳定性。另外,缓和医疗机构的发展还需要慈善机构的支持,但是我国目前对慈善机构管理的不完善以及慈善文化的缺失,导致缓和医疗机构很难从慈善机构筹得善款,一定程度上阻碍了缓和医疗的发展。 5.5缓和医疗规范和制度欠缺

缓和医疗的发展需要相关法律法规的支持,至今为止我国还没有真正意义上的针对缓和医疗的法律法规或政策,缓和医疗医院并没有受到政府的重视,很多想法仅仅是停留在酝酿阶段,缺乏法律的支撑和界定。目前,我国医疗体制并不完善,缓和医疗仍然被排除在基本医疗保险之外。依照我国新建立的城镇职工、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度规定,保障内容仅限于看病就医,而缓和医疗内容尚无涉及,这就导致了缓和医疗的发展受到了一定程度的制约。 6.促进我国缓和医疗发展的措施

6.1加强缓和医疗教育,建设中国特色缓和医疗护理模式

缓和医疗的发展,是社会进步的必然要求。在我国要发展缓和医疗,必须放弃保守的观念和错误的认知,加强缓和医疗的宣传教育,建立一套完整的理论基础和研究机制。就我国国情和实际情况而言,应广泛开展全民缓和医疗教育,提高民众对缓和医疗的认知。开展院校教育是发展缓和医疗的有效途径,特别是医学院校应设有医患沟通课程、医学伦理课程。医患沟通技巧是缓和医疗中很重要的一部分,包括如何告知坏消息,如何运用同情心倾听患者诉说痛苦。医学伦理学课程应包括死亡教育和生前立遗嘱等内容,树立科学的死亡观。同时,高年级学生在实习阶段应开设缓和医疗课程,包括定期组织专业讲座、小组讨论、个案研究及角色扮演等,从而达到普及缓和医疗理念和核心原则,掌握实施缓和医疗的界定原则,了解缓和医疗团队工作模式的目的。各医院应开设缓和医疗病房,促进带教老师用缓和医疗的理念去帮助病人,指导学生更好的理解缓和医疗。同时,还应该加强医护人员对缓和医疗的认知,举行短期培训或论坛,教导他们对于生命终末期的患者,应将重点放在尊重生命、舒适护理上,而不是顽固地坚守\治病救人\的传统观点。

6.2加强宣传力度,整合社会资源

缓和医疗属于非营利性和公益性的事业,很多缓和医疗机构都没有充足的资金来维持相关费用及雇请专业的缓和医疗团队。很多缓和医疗机构只能聘请文化程度低,专业知识与技能匮乏的工作人员,提供的只是一般的护理服务,导致了缓和医疗的服务质量低下。因此,我国很

有必要学习国外吸引大批高素质的志愿者和慈善机构参与缓和医疗,提高护理人员的综合素质。国家应加大缓和医疗在媒体的宣传力度,扩大社会影响力,向民众普及缓和医疗的知识,鼓励更多的人和慈善机构加入到缓和医疗的队伍中来。政府应该加大对缓和医疗的重视和支持,整合社会资源,呼吁社会各界人士积极为缓和医疗捐款,并拨款设立缓和医疗基金会,广泛集中社会的财力和物力,保证缓和医疗事业的基金来源。同时,政府应加强宏观调控手段,合理分配医疗卫生资源,对缓和医疗人事制度进行改革,使志愿者服务队伍获得正式编制,进行集中统一的管理,并定期进行培训和考核,以保证志愿者服务队伍的服务质量,使缓和医疗事业长期得以健康而持续的发展。 6.3为缓和医疗立法,制定相关政策法规

无规矩不成方圆,构建一个完善规范的缓和医疗服务体系,必须要有法律基础作为支撑,明确责任主体和相关责任人的权力与义务,对他们的行为加以规范、保护和管理,真正做到有法可依,有法必医。政府应制定相关政策法规,明确缓和医疗服务对象的标准,只有符合条件的生命终末期患者才能享受缓和医疗服务。统一医院的标准,合理分配医护人员以及管理人员的比例,并强制规定所有医护人员持证上岗,按期参加培训、教育和考核,规范其操作程序和实施标准,以确保缓和医疗的服务质量和水平。同时,还应该明确记录缓和医疗机构的设备、物资、药品以及器材的管理,收费标准和资金来源,按实际需要完善各项技术标准,保证缓和医疗发展的制度化和规范化。 6.4减缓和医疗纳入医保,减轻生命终末期患者的负担

缓和医疗的建设,首先需要政府的支持和引导,将缓和医疗纳入医保范围,可以减少生命终末期患者的经济负担,有助于缓和医疗人群的增加,提高生命终末期患者的生命质量,避免医疗卫生资源的浪费,使医疗卫生资源得到合理分配,有助于构建和谐社会。 7.小结

人生自古谁无死,每个人都会面临死亡的危险,如何在弥留之际坦然面对死亡,感受家人与社会的温暖,最大限度地保持生命质量和尊严,一直是人们追求的问题。缓和医疗作为一种新兴的医疗方式,是生命终结时的选择,是善待生命的最高体现,是现代文明对一个即将离去的生命的最大尊重。在我国发展缓和医疗,可以提高生命终末期患者的生命质量,使其安宁祥和地走完人生的最后旅程,同时还能够节约医疗卫生资源,促进医疗卫生资源的合理分配。但是,由于我国长期受儒家文化的熏陶及基本国情的影响,我国缓对医疗的理解仍然停留在临终关怀的阶段,实际上缓和医疗的范畴远超过了临终关怀。随着人

口老龄化和疾病谱的改变,缓和医疗的需求不断增加,在我国发展缓和医疗是一个亟待解决的问题。了解和借鉴国外缓和医疗发展的有效措施和成功经验,结合我国的实际情况,应当做好以下工作:在教学实践中推广缓和医疗,加强缓和医疗的社会宣传,促进缓和医疗的普及与发展;政府加强宏观调控,引入市场机制发展缓和医疗事业,整合社会资源,吸引社会各界人士的加入和慈善机构的捐款,解决资金不足导致的危机和困境;为缓和医疗立法,提供法律支持;将缓和医疗纳入医保,使更多的人享受缓和医疗的福利。缓和医疗作为一项来自国外的舶来品,我们应该取其精华,弃其糟粕,结合我国的实际国情和历史传统,建立健全我国有特色社会主义的缓和医疗模式,满足人们对缓和医疗的需求,让生命终末期患者能真正从中受益,构建社会主义和谐社会。 参考文献

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