护理记录单书写指南

护理记录单书写指南

护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真实、客观、实时的记录 内容包括：

1. （1）患者病情变化及其处理 2. （2）护理措施执行情况 3. （3）医嘱执行情况 4. （4）效果观察

护理记录单分为 文字式 表格式

各医院或专科可根据情况予以选用

（一）护理记录书写内容 1，首次护理记录单

5. 首次护理记录单是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是对入院患者进行首次评估后记录。 6. 患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。

7. 由责任护士在本班时间内完成。

8. 责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单。

首次护理记录单内容包括：

?个人资料 ?护理评估 ?住院告知 ?护理重点 ?其它

病程护理记录

9. 病程护理记录是指对患者住院期间护理过程的经常性、连续性记录。 10. 由责任护士书写

病程护理记录主要内容包括

11. 病情观察和评估 12. 护理措施 13. 效果评价

护理措施可以分类为

14. 技术性护理措施 15. 生活照顾性护理措施 16. 心理护理措施 17. 健康教育措施

18. 向患者交代的有关注意事项 19. 健康教育执行情况

20. 患者或家属对护理工作的要求等

查房、会诊护理记录

21. 护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度 22. 在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录 23. 护理查房记录由初级责任护士或高级责任护士书写，要体现专科护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。

（四）手术护理记录 （1）术前护理记录：

24. 重点记录对病情的观察 25. 术前准备与核对情况

26. 术前访视时向患者交代的注意事项及心理护理和健康教育执行情况

27. 术前用药和特殊病情变化等

（2）术后护理记录

?重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间 ?麻醉清醒状态 ?生命体征 ?伤口情况 ?术后体位 ?引流情况

?术后医嘱执行情况

?继续动态的观察和记录术后病情及术后康复指导

?患者情绪变化和对护理的需求

（五）其它各种特殊情况的护理记录

28. 专科记录（转入与转出） 29. 抢救记录 30. 特殊检查

31. 治疗、用药前后记录 32. 死亡记录

出院护理记录

33. 包括出院小结和出院指导

内容包括

34. 入院日期 35. 手术日期 36. 出院日期

37. 当前患者的健康状况和出院指导等

护理记录书写要求

38. 护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性”，即随时做随时记

39. 护理记录的书写场所和方式。护士应该在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性

40. 护理记录的书写对象。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责任护理的患者

41. 护理记录应能够真实、客观、准确、及时、完整的反应病情。护理记录应反应专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等

42. 护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法

43. 病程护理记录应反应护理工作的连续性，即护士按照护理程序的思路，结合相应专科疾病护理特点，确定病情观察和评估重点内容，并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果 44. 同一患者在同一责任护士班次内应该出现多个时间点的记录，定时反应病情及治疗护动态

死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟

日间、夜间军用蓝笔或黑笔记录，护士记录后及时签全名 页码按住院时间顺序连续编制

护理记录要求实时记录，并签全名，谁签名谁负责 表格式护理记录单书写说明

?日期按照“—年—月—日的模式填写，如：2012-01-01.相同的年

份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写“日-月”，如：01-01.在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只书写时间，必须具体到分钟（采用24h计时制），如“23：10”

关于胸痛的具体描述内容

?1）部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起

的疼痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢放射等

?性质：以“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“尖锐刺痛”、“闷痛”、

“绞痛”等描述

?程度：以“轻微”、“隐痛”、“剧烈”等描述

?影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”

等

血液专科护理记录单书写说明

?贫血貌：观察患者有无贫血貌，如有贫血貌，可用“轻度”、“中

度”、“重度”描述

?出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血 ?皮肤出血点：有阳性症状者可在相应的空格打钩表示，必要时

可在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等

?视物模糊：以”无“、“有”来表示，必要时在特殊情况记录栏详

细描述

50. 感染：有阳性症状者在相应的空格处以打钩来表示，并在特殊情况记录栏详细描述具体情况

51. 眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要时在特殊情况记录栏详细描述

52. 口腔护理：在对应时间点的空格以打钩表示 53. 对于表格中未列出的项目，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定

内分泌专科护理记录书写要求

?血糖的记录单位为

mmol/L，记录时必须核对血糖仪的单位设置

?记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出的结果，记

录时间必须与医生长期医嘱或者临时医嘱的时间吻合。测4次血糖的时间：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2-3点

?如果测得结果＜2.8

mmol/L，必须同时在特殊情况记录栏中记

录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关症状。如血糖值＞16.8 mmol/L，应同时检测床边血酮情况，并在特殊情况记录血酮结果

?手足麻木感：在对应空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双

上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体

?视物模糊：以“无”、“有”来表示

?胰岛素注射：在对应的时间点的空格处以“执行”来表示 ?低血糖反应：以“无”、“有”来表示，如发生低血糖反应，须在“特

殊情况记录”栏中作出相应记录

?对于表格中未列出的项目，可与空格栏处添加，填写要求仍遵

循上述规定

肾脏专科护理记录单书写要求

54. 呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快”、“浅慢”、“浅速”、“深慢”、“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等，有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”、“中度”、“重度”等，必要时给予患者吸氧或辅助呼吸

55. 尿路刺激征：有阳性症状者在表格以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特殊情况记录”栏描述水肿部位和具体情况

?水肿：观察患者是否有水肿症状，以”无“、“轻度”、“中度”、“高

度”描述水肿的程度，并在特殊情况记录栏描述出水肿部位和具体情况

?皮肤情况：在表格中以“完整”、“破损”、“瘙痒”等来表示，必

要时在特殊情况记录栏具体描述

?腹胀、乏力：有阳性症状者在表格以“腹胀”、“乏力”来表示，

必要时在特殊情况记录栏具体描述

56. 吸氧：按照给予患者实际的氧气流量数值 来填写 57. 体重：按照实际测量的数值来填写

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临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度

1）轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动引起的呼吸困难

2）中度：轻度体力活动便出现呼吸困难，日常生活科部分自理，但费时、费力，中间需停顿

3）重度：休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助 水肿的轻重程度

58. 轻度：仅见与眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快

59. 中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢

60. 重度：全身严重水肿,低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。

普通外科护理记录单书写说明

61. 伤口敷料：在表格中以“干洁”、“渗液”、“渗血”来表示，有渗液时，在特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果

62. 伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时，在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果

?腹部症状：在表格

中以“无（无诉不适）”、“腹痛”、“腹胀”、

“恶心”、“呕吐”、“腹泻”、“无/未/有(肛门）排气”来表示。必要时，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果

?深静脉置管：在“深静脉置管”下方写上“锁穿（锁骨下静脉穿刺

管）、“颈穿（颈静脉穿刺管）”、PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术）

?造口：根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应

记录

骨科专科护理记录单书写说明

?伤口疼痛：在表格中以“无”、“轻度”、“中度”、“重度”等文字来

表示，必要时，在特殊情况记录中描述出症状的详细情况

?伤口敷料：以“干洁”、“渗液”、“渗血”等描述，有渗液时，在

特殊护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果

?患肢皮温：用“温暖”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示

?患肢颜色：用“正常”、“暗红”、“青紫”、“淤黑”、“苍白”、“浅

灰色”、“花斑状”等表示

?患肢感觉：用“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消失”等表示 ?患肢肿胀：用“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示

?石膏固定：用“正常”、“异常”表示，必要时在特殊情况记录栏

详细说明情况

?牵引：在“牵引”上面的空白处填写“皮”或“骨”以作区别。在对

应的空格内以“有效”、“无效”等描述牵引的状态 泌尿外科护理记录单书写说明

63. 伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛）”、“轻度”、“中度”、“重度”描述，在特殊情况记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果

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