砖厂准化相关台账、表格模版

附件1.隐患整改通知书

年 月 日

部门名称 项目名称 作业地点 作业时间 存 在 隐 患 处 理 意 见 整改验收 上述存在的安全隐患于 年 月 日前整改完毕，并将整改情况书面 上报公司安全部，请有关部门复查验收。 矿长（副矿长） 安全员 隐患类型 整改期限 隐患单位人员： 检查结果 检查人：

附件2.危险源辨识与风险评价登记表

填报单位： 填报单位负责人： 填写报人： 风险评价结果 序号 危险源名称 管理级别 主要管理措施 (专项管理制度、操作规程、责任单应急预案、应急处置措施位 等) 监管部门 备注 一般 危险源 重大 危险源 公司 矿山 班组 辨识、评价时间： 填报日期： 年 月 日

附件3.风险评价计划表

类别 ：

序号 评价时间 评价项目名称 评价依据 评价方法 控制（整 改）措 施 责 任 单 位 风险评价结论 评价审核 (是否重大危险) 单位(个人) 注：类别 A设备设施 B工程地质 C施工作业 D职业卫生E交通运输 F危险物料 G火灾水灾 H环境布局 I管理类 J其他风险等评价计划

附件4.安全教育培训效果评价表

培训时间 培训对象 培训内容： 培训人数 培训课时 授课教师 培训地点 培训考试（考核）结果: 培训效果评价： 提升建议和改进措施：

附件5.接触有害因素职工健康监护及职业病情况表

应检人数 实检人数 上岗前体检人数 在岗期间体检人数 实检数 离岗时体检人数 应检数 实检数 检出职业 禁忌人数 现有职业病人数 年新增职业病例数 体检或职业病诊断机构 有害因素名称 工种 应检数 实检数 应检数 粉尘 噪声

附件6.事故报告书

事故分类名称 事故当事人 情况及处理情况 事故发生详细经过 及责任分析 事故产生原因 职能部门意见及今后措施 事 故 损 失 公 司 意 见 负 责 人 签 字 直接损失 间接事故损失 损失总金额（元） 总（副）总经理 职能部门负责人 矿井（班组）负责人 班 长 岗 位 性 别 事故大小界限 级 别 事故起止时间 事故性质 共 日 时 分 自 月 日 时 分 到 月 日 时 分 当事人签字： 注：本表一式三份： 部门一份、主管部门一份、公司安全部门一份。 年 月 日填

附件7.事故台帐

序号 事故时间 事故类别 伤亡人数 事故经过及援救过程 事故教训 损失金额（元） 事故责任人 事故处理结果 备注

附件8.安全生产绩效测量自评表

被评单位： 负责人： 填报时间： 合计得分： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 加、扣、否决分标准 发生工亡事故，当年安全生产实行“一票否决”。 隐瞒、谎报、迟迟不报事故、事件的 当年安全生产实行“一票否决”。 安全生产工作受到上级有关主管部门通报批评的，扣20分。 因事故或安全管理失误，给公司造成较大损失的，扣10分。 安全生产成绩突出，在测评期内受到公司及上级主管部门嘉奖或表扬的加4分。 安全管理工作有创新，被公司及上级主管部门认可推广的加2--4分。 安全生产宣传报道成绩显著，被公司或县级以上媒体宣传报道采用的加2--4分。 非责任范围内而主动纠正或制止强令冒险作业及违章作业行为者加2--4分。 隐患排查、隐患整改效益显著的，每件次加2--4分。 合计 自查得分 情况说明 自评人 审查得分 情况说明 审查人

附件8.安全生产绩效测量自评表

被评单位： 负责人： 填报时间： 合计得分： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 加、扣、否决分标准 发生工亡事故，当年安全生产实行“一票否决”。 隐瞒、谎报、迟迟不报事故、事件的 当年安全生产实行“一票否决”。 安全生产工作受到上级有关主管部门通报批评的，扣20分。 因事故或安全管理失误，给公司造成较大损失的，扣10分。 安全生产成绩突出，在测评期内受到公司及上级主管部门嘉奖或表扬的加4分。 安全管理工作有创新，被公司及上级主管部门认可推广的加2--4分。 安全生产宣传报道成绩显著，被公司或县级以上媒体宣传报道采用的加2--4分。 非责任范围内而主动纠正或制止强令冒险作业及违章作业行为者加2--4分。 隐患排查、隐患整改效益显著的，每件次加2--4分。 合计 自查得分 情况说明 自评人 审查得分 情况说明 审查人

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