脂肪乳

脂肪乳

一、背景

脂肪乳是肠外营养时机体的能量来源之一。20世纪60年代开始在临床应用，近50年以来，从最初的长链脂肪乳到最近出现的鱼油脂肪乳已经有多种类型的制剂在国内使用。除供能外，脂肪乳尚可提供必需脂肪酸。

二、证据

20世纪90年代以前，对于肠外营养中是否必须包含脂肪乳，尚存在一定争议。 2001年美国胃肠病学会(American Gastroenterology Association, AGA) 下设的临床实践与实用经济学委员会对肠外营养应用做了系统评价 (systematic review)。该研究采用Meta-分析方法，比较了PN中是否含有脂肪乳对患者围手术期并发症的影响。合并41个随机对照研究后发现，使用含脂肪乳的PN，患者术后并发症的发生率显著降低，绝对风险差为-7%。 2001年以后的随机对照研究也一再证实了1990年代中后期的脂肪乳安全性研究的结论，并进一步探讨了应用脂肪乳对急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory dysfunction syndrome, ARDS)、脓毒症等危重症的影响

[2-4]

[1]

。其中2003年 Garc?′a-de-Lorenzo等的RCT在90例创伤和脓毒症患者对20％及30％

两种不同浓度的长链脂肪乳进行了安全性评价[2]。结果表明，两类危重症患者对这两种浓度的长链脂肪乳均能很好耐受。由于30％浓度的脂肪乳中磷脂/甘油三酯比例较低，其乳糜微粒的水解较完全，因此较之20％浓度的脂肪乳对患者脂肪代谢的扰乱更少，输注后患者血胆固醇、甘油三酯水平也相对稳定。

肠外营养是为无法经肠内营养的患者提供一种替代性的支持手段，节氮并减轻负氮平衡是改善临床结局的机制之一。碳水化合物和脂肪乳作为肠外营养的两个能量来源，其节氮效应在不同的疾病条件下是不同的。最近Boultreau的一个多中心随机对照研究对不同的葡萄糖/长链脂肪乳供能比例的节氮效应做了比较。该研究纳入的是ICU患者，结果表明，等氮等热量条件下，长链脂肪乳供能占较低比例（20％）的患者有更好的节氮效应。同时，有研究表明，长链脂肪乳中亚油酸介导的炎性反应与蛋白质分解增加相关。因此，降低长链脂肪乳的摄入，也就降低了亚油酸介导的过度炎性反应，从而促进了氮平衡的改善。然而，减少脂肪乳供应，势必增加葡萄糖的摄入量。在危重症患者，过高的葡萄糖摄入将加重已经存在的应急高血糖，前述Boultreau研究中已发现，低脂肪乳高葡萄糖配方组患者出现了明显的高血糖。后者已被证明直接与患者的不良结局相关。由于已有的对比不同长链脂肪乳供能比例的随机对照研究均未报告临床结局。因此，对于长链脂肪乳在危重症患者肠外营养中适宜的供能比例，目前尚不能做出结论。综合考虑普通长链脂肪乳与炎性反应、血糖与临床不良结局等关联后，可能的选择是总脂肪供能的比例不宜过低，可用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳以及使用中长链脂肪乳，或可避免过多由葡萄糖供能导致的不良结局。

中链脂脂肪乳甘油三酯分子中碳原子数为8~12，相对的，长链脂肪乳中甘油三酯的碳原子数在14以上。

[5]

[5]

[6]

中长链脂肪乳（LCT/MCT）是指中链和长链甘油三酯各占50％的一类脂肪乳制剂。中链脂肪酸由于分子量小，水溶性高，其进入线粒体氧化的过程无需载体且不需额外耗能。所以中链脂肪酸的的血清廓清和氧化速率均高于长链脂肪酸。蒋朱明等1993年的一个随机对照研究发现，在术前无营养不良的胃肠外科患者，给以含中长链脂肪乳的PN后，其术后氮平衡明显高于接受等氮等热卡长链脂肪乳的对照组。对前臂肌肉动－静脉脂肪摄取率的研究表明，LCT/MCT较之LCT更易被摄取。同时，接受中长链脂肪乳的患者，其血清酮体水平也显著高于LCT对照组（两组酮体水平均在正常范围内）。上述结果提示，生酮作用可能是LCT/MCT的促进氮合成的机制之一。此后的一些临床研究相继发现，LCT/MCT在减少炎性介质产生、维持细胞膜正常磷脂构成等方面均优于LCT

[8,9]

[7]

。然而，截至2006年，目前已有的随机对照研究均未报告使用中长链脂肪乳与长链脂肪乳对患者临

床结局是否有影响，所有此类研究的有效性度量均采用替代指标。

多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acids, PUFA）是一类分子中含2个或2个以上双键的不饱和脂肪酸。按照不饱和键的位置，哺乳动物体内的多不饱和脂肪酸分为4族，即ω-3，6，7，9。由于人体缺乏在脂肪酸n-7碳以下位点的脱氢酶系，不能合成ω-3族的α-亚麻酸（C18:3n-3, α-linolenic acid）和ω-6族的亚油酸(C18:2n-6, α－linoleic acid)。这两种脂肪酸必须由食物中供给，称为“必需脂肪酸”

[10]

。通

过改变饱和度和延长碳链，亚油酸和亚麻酸可以氧化生成一系列20-碳衍生物，它们被称为“类花生酸”（eicosanoid，或称为二十烷酸）。由亚油酸衍生的重要产物是花生四烯酸（C20:4n-6, arachidonic），它在前列腺素合酶作用下生成前列腺素（prostaglandin, PG），后者的衍生物如前列环素、白三烯、血栓素等多为炎性反应中的重要促炎介质

[11]

。

亚麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸（C20:5n-5,eicosapentaenoic acid, EPA）、二十二碳六烯酸（C22:6n-3, docosahexaenoic acid, DHA）。EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加氧酶等的作用下生成类花生酸物质。但EPA、DHA衍生物活性普遍低于源于ω-6者，有些如PGE3、PGD3、TXA3等与来自于ω-6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反。

普通肠外营养中的脂肪多为植物来源，传统的脂肪乳产品中ω-3脂肪酸含量很低。对于肠外营养患者，ω-3脂肪酸缺乏长期未得到关注。缺乏ω-3脂肪酸的状态是否会对患者的代谢、免疫和其他生理功能造成影响，也一直未有答案。到20世纪90年代后期，可供静脉输液的鱼油脂肪乳出现后，开始有经肠外补充ω-3脂肪酸的基础和临床研究。基础研究发现，鱼油脂肪乳在调节脂肪代谢，降低炎性反应以及改善组织器官功能方面均有促进。至2005年前已发表的9个RCT研究中，仅有部分发现鱼油脂肪乳有改善临床结局的作用

[12-20]

。

2006年，蒋朱明等发表一个204例多中心、双盲随机对照研究，比较了在胃肠道肿瘤术后患者肠外营养中添加鱼油脂肪乳是否能影响临床结局

[21]

。结果发现， 手术创伤后，经7天?-3鱼油脂肪乳强化的肠外营养后，在

SIRS发生率和术后住院日方面鱼油强化的研究组明显优于单用大豆油的对照组。 编写组根据所检索到的随机

对照研究进行了Meta-分析，结果发现， 鱼油脂肪乳治疗组感染率有减少趋势，RR为0.57，95％可信区间（95％CI）[0.29, 1.12]，但差异尚不显著，P=0.10。

临床常用的中长链脂肪乳是将中链甘油三酯和长链甘油三酯物理混合而成。而目前有将长链（如：大豆油）和中链甘油三酯（如：椰子油）水解后，再重新经一系列化学加工与甘油分子经化学结合后得到的就是结构脂肪乳。这种制剂中的甘油三酯分子同时包含长链和中链脂肪酸。有动物实验的结果发现结构脂肪乳较之物理混合的中长链脂肪乳在促进氮平衡、改善肝脏蛋白质合成等方面有更好的效果。但仅有很少随机对照研究对结构脂肪乳在临床应用的有效性做了评价。2001年发表的一个小样本随机对照研究中，结构脂肪乳与中长链脂肪乳对照，并无临床结局的差异

[22]

。

三、推荐意见

1. 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）。但对于有高脂血症（TG>3.5mmol/L）

或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益（D）。重度高甘油三酯血症（>4~5mmol/L）应避免使用脂肪乳（D）。

2. 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25％~50％。无脂

代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳（D）。

3. 鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）

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本文来源：https://www.bwwdw.com/article/i2ef.html