上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办管理试行规程

上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹

业务经办管理试行规程

第一章 总则

第一条 为加强城镇职工基本医疗保险经办业务管理，规范市级统筹经办业务操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》、《上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（饶府办字[2011] 号）等有关规定，结合我市实际，制定本规程。

第二条 上饶市城镇职工基本医疗保险从2012年1月1日起实行市级统筹，建立保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一“六统一”的管理制度。各县（市、区）医疗保险局（以下简称医保局）负责本行政区内城镇职工基本医疗保险经办工作。各地医保局要按此业务规程，明确岗位职责，建立考核机制，加强内部控制，确保业务经办的科学、合理、高效。

第二章 参保登记、变更、注销

第三条 统筹区域内所有用人单位，包括机关、事业单位、

企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位及其职工均应当参加城镇职工基本医疗保险；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

第四条 参保单位应当自领取营业执照或成立之日起30日

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内、城镇个体经济组织应当自开业之日30日内（早于基本医疗保险启动之日，从基本医疗保险启动之日起）申请整体参加城镇职工基本医疗保险。新参保单位须填写《上饶市城镇职工基本医疗

保险参保单位情况调查表》（表一）、《上饶市城镇职工基本医疗保险新增人员参保表》（表二），并提供单位《法人证书》和《机构代码证》复印件、营业执照复印件、用工合同、职工花名册、工资发放表、1寸免冠照片2张。医保局业务部门应在10个工作日内审核完成，符合参保条件的及时登入医保信息系统并颁发《医保证》、卡。未通过审核的，应向申请人说明原因。

第五条 在劳动年龄范围内具有劳动能力的以非全日制、临时性、弹性工作等灵活多样形式实现就业或再就业的个体经济业主及其从业人员、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员、机关事业单位离岗人员和其他城镇从业人员，具有城镇户口的，均可参加灵活就业人员基本医疗保险。

新参保的灵活就业人员参加职工基本医疗保险，需填写《上饶市灵活就业人员参加基本医疗保险申请表》（表三），并提供身份证复印件、户口本复印件、1寸免冠照片3张；国有和国有控股已关闭破产、改制企业人员参加灵活就业人员基本医疗保险，先填写《上饶市灵活就业人员参加基本医疗保险申请表》（表三），并提供身份证复印件、户口本复印件、1寸免冠照片3张，国有企业与单位解除劳动关系的，还应提供解除劳动关系证明。医保局业务部门接材料后10个工作日内审核完成，符合参保条件的及时登入医保信息系统并发放《医保

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证》、卡及《上饶市灵活就业人员参加医疗保险缴费证》（表四）。及时接续人员，持《上饶市灵活就业人员参加医疗保险缴费证》、《医保证》直接交费接续。未通过审核的，应向申请人说明原因。

第六条 单位或参保人员信息变更或者终止，需在三十日内到经办机构办理。参保职工调入、调出、死亡、辞职、退休等信息发生变更，须填写《上饶市城镇职工基本医疗保险参保人员关系变动表》（表五）；参保职工身份证号码、缴费工资基数、异地安臵等信息发生变更时，填写《上饶市城镇职工基本医疗保险信息变更表》（表六）。医保局业务部门要及时验审材料。登机变更，并留存相关材料。未通过审核的，应向申请人说明原因。

第七条 基本医疗保险关系转移接续按照《关于印发<江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）>的通知》（赣人社发[2010]17号）执行。

第三章 征缴管理

第八条 城镇职工基本医疗保险费征缴工作包括缴费核定、征缴等内容，按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令259号）、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》（劳动和社会保障部令第2号）有关规定执行。城镇职工基本医疗保险基金的征缴，按照属地原则，由各级医保局向用人单位全额征收。

第九条 缴费基数的确定。根据国家统计局1990年第1号令规定，企业职工工资组成范围为： 计时工资、计件工资、奖金、津贴和补助、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。根据国发[1993]79

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号文规定，机关工作人员工资组成部分为：级别工资、职务工资、基础工资（工人的岗位工资、技术等级工资、奖金）及生活补贴、各项补助等；事业单位工作人员工资组成部分为职务（技术等级）工资和津贴工资等。

医保局按规定核定参保职工的缴费基数。上年度社会平均工资、新年度最低缴费基数及最高缴费基数依据上饶市人力资源和社会保障局公布的数据为准。工业园区企业缴费基数按有关规定执行。

第十条 筹资标准。全市范围内城镇职工基本医疗保险缴费基数按职工上年度工资总额进行确定，费率按8%执行，其中用人单位缴纳6%，职工个人缴纳2%，退休人员个人不缴费。灵活就业人员的缴费基数按照上年度社会保险最低缴费基数确定，费率按8%的标准，全额由参保人员个人缴纳。参保职工缴费基数低于市人力资源和社会保障局公布的年度最低缴费基数，按年度最低缴费基数确定；高于最高缴费基数，按最高缴费基数确定。

第十一条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员应连续缴纳基本医疗保险费，达到法定退休年龄时,累计缴费(参保职工从当地实施城镇职工基本医疗保险制度起连续缴费的,其在当地城镇职工基本医疗保险制度实施前国家认可的工龄可计算为视同缴费年限)男职工满30年、女职工满25年(国家或省、市有新规定的按照新规定执行)的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受基本医疗保险待遇;未达到规定缴费年限的,应缴费至规定缴费年限。原国有企业下岗失业

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人员，在原国有企业工作期间的连续工龄可以计算缴费年限，但最低实际缴费年限不低于15年。属不同险种模式之间转保的，参照《江西省流动就业人员基本医疗保障关系转移接续实施办法（试行）》（赣人社发［2010］17号）执行。

国有和国有控股已关闭破产、改制及困难企业职工，国有困难农林水企事业单位、困难农垦企业和城镇困难大集体企业职工参加城镇职工基本医疗保险继续执行现行财政资助政策，由各级财政按现行补助办法和标准予以补助，并享受相应的医疗保险待遇。

领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险按照《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》（赣人社字[2011]269号）执行。

城镇职工基本医疗保险基金的征缴，按照属地原则，由各级医疗保险经办机构向用人单位全额征收。

建立全市统一的城镇职工大病医疗保险制度。城镇职工在参加基本医疗保险的同时，同步参加大病补充医疗保险，并按《上饶市城镇职工基本医疗保险大病补充办法》执行。

第十二条 参保单位未按时足额缴纳医保费的，自欠费第三个月开始停止享受医疗保险待遇，并由医保局责令限期缴纳或者补足，自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。补缴期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第十三条 灵活就业人员参保时须一次性缴齐一个年度的费用，

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医疗待遇自缴费之日起享受，申请参保时限从缴费之日开始计算。

第十四条 参加灵活就业人员基本医疗保险期间不得间断缴费，中断缴费3个月以上的视为自动脱保，停止享受医疗保险待遇；二次中断，欠费累计在3个月以上的，将不再补纳入灵活人员基本医疗保险。确因困难暂时无力缴费的，须经过经办机构批准，最长可缓缴3个月，缓缴期间发生的医疗费用需补缴所欠的医保费后，才能由基金支付。未经批准中断缴费或超过批准缓缴期，开始缴费的，必须将中断缴费期间的保险费补齐，中断缴费期间不享受医疗待遇。补缴基数按照办理补缴时的基数确定，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金。

第十五条 原已参保的改制单位的在职人员身份臵换后或在单位为其预缴医保金期满后半年内，必须到医保局办理接续手续，否则视为自动脱保。在规定时间内参加灵活就业基本医疗保险，不设等待期，期间发生的医疗费用，基金准予支付。

第四章 待遇管理

第十六条 统一待遇水平。根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，按以下规定，统一确定全市城镇职工基本医疗保险待遇水平。

第十七条 个人账户待遇。划入基数：在职人员个人账户的划入基数为本人缴费基数，退休人员的划入基数为本人上年度养老金（退休金）基数，无本人养老金作为基数的，以上年度全市企业平均养老金为基数。缴费基数超过本人上年度养老金（退休金）基数的按缴费

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基数划入个人账户。

年龄段划分：按照法定退休年龄划分为法定退休年龄以下段和法定退休年龄（含法定退休年龄）以上段。

划入比例：法定退休年龄以下按3%的比例划入，法定退休年龄（含法定退休年龄）以上按3.5%的比例划入

第十八条 个人账户本金和利息归个人所有，可以结转和继承。职工医保关系转移，个人账户同步转出（入）；职工死亡作为继承时，个人账户可提取现金。个人账户只限本人使用，用于门诊或药店购药，也可以支付住院期间应由本人负担的医疗费用。

第十九条 门诊特殊慢性病待遇。全市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病统一暂定为以下16种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能障碍（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗;（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性阻塞性肺气肿;（13）肝硬化;（14）慢性晚期血吸虫病;（15）类风湿性关节炎;（16）结核病需全程化疗。

门诊特殊慢性病患者在个人账户用完后，先由个人自付15％，然后按相应的住院比例报销，并纳入统筹基金年度内最高支付限额管理。

第二十二条 门诊特殊慢性病审批。医保局受理参保职工门诊特殊慢性病待遇申请，门诊特殊慢性病待遇申请需提交以下资料： （一） 《上饶市城镇职工门诊特殊慢性病待遇申请表》（表七）；

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与申请病种有关住院病历、出院小结或两年以内的门诊病历复印件（盖医院章）；对申请病种有诊断意义的化验、检查报告单、疾病证明书；

（二） 医保局建立门诊特殊慢性病专家鉴定委员会专家库，并报市局备案。每次门诊特殊慢性病鉴定会从门诊特殊慢性病专家鉴定委员会专家库中随机抽取组成，市局派业务对口干部参与鉴定会。

（三） 门诊特殊慢性病鉴定标准按《上饶市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定标准》执行。

（四） 对资料齐全的门诊特殊慢性病的申请，医保局适时召开门诊特殊慢性病专家鉴定会，通过专家鉴定符合门诊特殊慢性病，医保局应建立门诊特殊慢性病档案库并及时发放《门诊特殊慢性病证》；对需要重新体检的，通知申请人到指定医院体检；对经体检后不符合规定的申请人，告知申请人。通过门诊特殊慢性病专家鉴定会的门诊特殊慢性病患者，正常缴费者自办理《门诊慢性特殊病证》的下月起享受待遇；

（四）门诊特殊慢性病费用支付遵循《上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录》，一次就诊原则上带药不超过十五天，原则上只能在市内住院医院门诊就诊，且在规定的范围内的医疗费用才能报销。

第二十三条 住院办理。参保人员可在所有定点医院自由选择定点医院诊治。参保人员住院实行“首诊负责制”，首诊医院主治医生开具“住院卡”，凭“住院卡”和医保证到医保局登记备案方可住院，即时结算。特殊情况下急诊住院的，必须三天之内补办有关手续，否

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则其费用不予结算报销。

第二十四条 住院医疗待遇。符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目目录》和《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》以及急诊、抢救的医疗费用，按照规定从基本医疗保险基金中支付。 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的；

(五) 酗酒、自杀自残、企业单位职工生育费用；

（六） 未经批准到市外就诊费用或市内非定点医院、药店就诊购药费用；上饶市内没取得《上饶市基本医疗保险定岗医师资格证》的医师接诊产生的医疗费用；

(七)中途参保、中断参保补缴期所发生的医疗费用； （八）不遵医嘱拒不出院、挂床；

（九）医保证、医保卡遗失后未挂失期间所发生的费用； （十） 治疗期间与患者病情无关的药品、治疗费、门诊处方与诊断不符的费用；

（十一）因医疗事故发生的有关医疗费用；

（十二）未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，擅自提高收费标准所发生的一切

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费用，国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用，其他药品超规定加成本收取的费用；

（十三）其他不属基本医疗保险基金支付范围的费用

第二十五条 起付线标准和报销比例：城镇职工基本医疗保险的住院起付线标准和报销比例统一确定为： 医院等级 起付标准 报销比例 一级医疗机构 200元 95％ 二级医疗机构 400元 90％ 三级医疗机构 600元 85％ 年度内二次以上住院的，逐次降低起付标准100元，但最低不得低于200元。恶性肿瘤患者放化疗年度内只需支付一次起付标准。 参保人员住院需特殊检查和特殊治疗的、使用《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中“乙类药品”的、住院紧急抢救所使用药品目录外的药品，个人先自付15％，然后按规定的比例报销。

建立基金缴费与医疗待遇挂钩制度。参保人员缴费基数达到上年度全市在岗职工平均工资的100%-150%(不含100%，含l50%)的，其职工住院报销比例在相应报销标准上提高1个百分点；150%-200%(含200%)的，提高2个百分点；200%-250%(含250%)的，提高3个百分点；250%以上的，提高4个百分点。

第二十六条 年度最高支付限额：城镇职工基本医疗保险年度内最高支付限额为60000元（实际报销金额），结合大病补充医疗保险总额达到180000元（实际报销金额）。

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第二十九条 参保人员患病如因定点医院技术设备等条件限制需转市外住院治疗的，应办理市外转诊转院，其进入统筹的医疗费用个人先行负担8%。

（一） 办理市外转诊转院先由患者的主治医师填写《上饶市基本医疗保险市外转诊转院审批表》（表八）三份，科主任签意见，医院领导签字，医院医保办盖章，医保局负责转诊转院人员审核签字，经办机构盖章。医保局和定点医院医保办各一份存档，还有一份作为报销材料用；

（二） 市外转诊转院原则上转至市外当地医保定点的公立三级医院；

（三） 参保人员因急诊（抢救）等原因在非定点医疗机构就诊的（上饶市行政区内），按市外转诊处理；

第二十七条 职工及退休人员因公出差或探亲、旅游等期间突发疾病，出院后20天有关材料到参保地医保局审核，经确认同意后，进入统筹的医疗费用个人先自付10％再按市外转诊转院报销。因公出差的，其个人先行负担10%部分可由单位承担。

第二十八条 参保人员退休后随子女或亲属异地长期居住的，可办理异地安臵就医手续。异地安臵一年办理一次，每年度初办理，每个异地安臵人员可以在安臵地选择2-3家定点医院，所选择的定点医院必须是安臵地基本医疗保险定点的公立医院。

（一） 异地安臵人员所发生的医疗费用金额在上年度住院退休人员人均医疗费内的，按市内规定比例报销；医疗费用金额在上年度

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住院退休人员人均医疗费至6万元内的，按市外转诊转院报销；

（二） 异地安臵人员转诊转院必须由本人选择的定点医院出具转诊转院证明，否则所产生的医疗费用不予报销；

第二十九条 异地安臵、因公出差或探亲、旅游等期间突发疾病诊治的住院医院等级默认为三级医院。

第三十条 农民工既参加城镇职工基本医疗保险，又参加城镇居民基本医疗保险的，可在城镇职工基本医疗保险规定报销医疗费用后，凭城镇职工基本医疗保险费用结算单、发票复印件（盖章）等相关资料，其进入统筹按比例报销的个人负担部分的费用由城镇居民基本医疗保险按规定报销，或先城镇居民基本医疗保险报销后再城镇职工基本医疗保险报销。

第三十一条 参加了职工基本医疗保险人员的尿毒症患者，血透治疗报销按照《江西省尿毒症免费血透救治工作方案》（赣卫医政字[2011]98号）执行。

第三十二条 对群体性突发特殊性疾病、自然灾害等因素造成急、危、重病人救治所发生的医疗费用，各县（市、区）医保局应及时向市局报告，市局统一采取积极有效措施进行妥善处理。

第五章 医疗费用结算

第三十三条 下列情况发生的费用，可到经办机构报销： （一）、经首诊医院和医保局批准转市外住院的医疗费； （二）、急诊（抢救）等原因在非定点住院医院住院的医疗费； （三）、住院期间定点医院批准外配药品费和外院的检查费；

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（四）、住院当天的门诊费用，个人账户不足支付时用现金支付的医疗费用；

（五）、因计算机系统故障等原因在定点医院现金结算的医疗费用；

（六）、农民工既参加城镇职工医疗保险又有城镇居民医疗保险，二次报销的医疗费用；

（七）、异地安臵、出差、探亲、旅游等发生住院医疗费用； 以上医疗费用，出院后20天内凭医院电脑打印的正规发票原件、费用清单（加盖医院章）、出院小结（加盖医院章）、疾病证明、转诊审批表、探亲（出差、急诊、旅游）证明及急诊病历处方等其他诊疗检查记录、农民工二次报销需提供第一次报销资料、身份证复印件、患者本人银行帐号等资料到医保局办理审核手续，医保局接到患者报销资料后，30个工作日内审核完毕，并将基金支付金额转入患者银行账户内。

第三十四条 门诊、药店医疗费用结算。参保人员可在参保地所有定点医疗机构就诊及定点零售药店购药，其费用由医保卡刷卡支付，医保卡不足的，由患者现金支付。

第三十五条 门诊特殊慢性病医疗费用结算。门诊特殊慢性病需凭《上饶市门诊特殊慢性病证》、医保卡到定点住院医院就诊，报销遵循《上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录》，先在定点医院“医保收费专窗”由医保卡支付，医保卡不足支付部分按比例报销，参保患者只支付自负部分，属统筹基金支付的费用，由定点医院与医保局结算。

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第三十六条 住院医疗费用即时结算。参保人员住院只需先缴纳一定数额的押金，出院结账在医院直接结算，个人只支付自负部分费用，属统筹基金支付的费用，由定点医疗机构与医保局结算。

第三十七条 定点医疗机构、定点零售药店结算与审核 （一）定点医疗机构、定点零售药店每月5—10号从与医保局联网的医保客户端读取上月所发生的费用，打印《上饶市定点医院费用结算表》、《上饶市定点零售药店费用结算表》三份并附发票，交医保局待遇审核部门审核；

（二）抽取药房门诊处方存根。核对处方金额与申报金额是否一致，医疗费用是否符合江西省基本医疗保险药品、诊疗项目，药量是否符合规定，是否执行国家药品价格政策，有无串换药品，疾病诊断与用药是否相符；

（三）对定点医疗机构上传的门诊费用进行网上筛查，验证门诊患者参保身份及缴费情况，过滤出费用异常名单； （四）核对定点医疗机构个人收费凭证存根；

（五）抽取检验科门诊检验项目登记本，核对存根姓名与申报姓名、日期、检验内容是否相同，检验内容与诊断是否相符，项目收费是否符合物价政策；

（六）抽查门诊慢性特殊病处方，核对是否执行《上饶市门诊特殊慢性病诊疗目录》，有无冒名顶替、超范围用药；

（七）社区卫生服务机构与基层医院参保职工应享受的减免是否落实到位；

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（九）有无过度用药、过度检查等情况；

（十）核对定点医疗机构的住院个人收费凭证存根；

（十一）根据费用异常名单调取病历，查医嘱单与费用清单是否一致，查药品、检查、治疗项目划分是否准确，查大型检查和自费项目是否有病人签字；查各项收费是否符合收费标准，查有无过度检查、过度用药现象；

（十二）其他违反医疗保险规定的现象；

（十三）医保局待遇审核部门对不符合规定的申报费用，送定点医疗机构确认，定点医疗机构、定点零售药店应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，医保局待遇审核部门视同认可直接扣除；

（十四）经审核应由城镇职工基本医疗保险基金支付的医疗、购药费用，支付部门15个工作日支付完毕；

第六章 统筹基金结算

第三十八条 发生在定点住院医院的符合基本医疗保险基金支付政策的费用，实行“总量控制、定额管理、年度决算、超支不补、结余奖励”的办法进行结算。

第三十九条 医保局与定点住院医院统筹金结算按照《上饶市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》执行。

第四十五条 医保局按月预留定点住院医院实际统筹金支付额的10%作为考核基金，用于《定点医疗机构服务协议》年终考核。

第四十六条 定点药店根据上月刷卡（IC卡）购药的总量，扣除

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违规金额和刷卡总量的5%的预留考核基金后给予拨付。

第四十七条 定点药店5%预留考核基金用于《定点零售药店服务协议》年终考核。

第七章 协议管理

第四十八条 上饶市城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店协议管理，并遵循城镇职工基本医疗保险“三个目录”。各医保局负责辖区内的定点医疗机构、定点零售药店的协议管理。

医保局必须与定点医疗机构、定点零售药店签定《上饶市城镇职工基本医疗保险定点医院服务协议》和《上饶市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》，明确双方的责任、权利和义务。医保局监督人员依据《协议》对定点医疗机构、定点零售药店进行日常监督和年终考核。

第四十九条 定点医疗机构、定点零售药店应设臵相应机构或配备专（兼）职工作人员，承办城镇职工基本医疗保险的医疗服务业务，建立健全各项管理制度，严格执行相关政策和规定，积极配合医保局工作。定点住院医疗必须设立“医保管理办公室”，配备专职人员。

定点医疗机构、定点零售药店建立就医（购药）流程和程序，开设医保窗口、意见箱、投诉电话等措施，方便参保人员就医（购药）。

第五十条 定点住院医院内部管理必需建立HIS系统并与医保局信息系统全接口，否则医保局不与签定《上饶市城镇职工基本医疗保险定点医院服务协议》或医保局单方面解除协议。

第五十一条 定点零售药店不允许刷卡出售保健品和非药品，杜

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绝生活用品及日用洗涤用品上货架，违者医保局可单方面解除协议。

第五十二条 定点医疗机构“医保管理办公室”工作人员对每一位住院患者实地查房备案，核对身份，防止挂床、冒名住院、小病大养、分解住院等。定点医疗机构保证住院的参保人员能够得到及时治疗，不能推诿参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院； 第五十三条 定点医疗机构使用自费及“三特”项目时，必须按知情者同意原则，事先征得参保人员或其家属同意签字，否则，参保人员有权拒付相关费用。

第五十四条 参保患者因病情确需转诊转院的，定点医疗机构不得阻挠，应协助患者（家属、亲友）到医保局办理相关手续，并提供必要的帮助；

第五十五条 定点医疗机构分级管理按照《上饶市基本医疗保险定点医疗机构分级评定工作方案》（饶人社医发[2011]24号）执行；定岗医师管理按照《江西省上饶市基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》（饶人社医发[2011]13号）执行。

第七章 信息化建设

第五十六条 各地要按照全市统一规划要求，整合资金、资源，多渠道筹资，加大对信息系统建设的投入，建立全市统一的医疗保险网络信息管理系统，实现市内医疗保险“一卡通”即时结算。为保证“一卡通”即时结算的顺利实施，实现参保人员市内就医无异地的目标，建立医疗保险“一卡通”即时结算市级周转金制度。

第五十七条 建立统一的城镇职工基本医疗保险信息软件，医

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保局与定点医疗机构、零售药店建立医保软件信息接口，定点住院医院必需建立医保软件信息全接口，定点门诊医院、定点零售药店必需建立医保软件信息半接口，方便参保员就诊和医保局的监督管理，减少操作过程的人为因素。

第五十八条 定点医疗机构、定点零售药店安排专职或兼职信息管理人员进行日常系统维护。

第五十九条 建立计算机监控业务运行的常规制度。业务系统应设臵数据间逻辑关系检测功能，业务部门和稽核部门定时或不定时检查业务数据逻辑关系的正确性，并依此对经办业务进行监控。

第六十条 建立数据录入、修改、访问、使用、保密、维护的权限管理制度，明确数据操作所依据的有效凭证和必须履行的审批手续，加强对信息系统数据的监控,建立远程备份机制，确保数据安全。

第六十一条 业务系统应设臵业务操作、系统维护的记录和可检查功能。业务系统上所有操作都必须留有记录（痕迹），具有可塑性和可复核性。业务部门和稽核部门应定期自查或检查操作记录，业务系统维护技术文档应作为长期档案归档保管。

第六十二条 建立有效的信息交流反馈机制。对业务数据等信息管理、交流和反馈作出明确规定，确保局领导及时了解各项业务的办理情况和综合数据。

第六十三条 建立计算机机房管理和网络安全管理制度，按照国家有关规定使用网络。业务系统与互联网必须实现物理隔离，防止通过网络篡改业务系统数据行为。对于涉密信息需要在网上传输的要进行加密处理，加强网络和计算机病毒防护，确保网络安全。

第六十四条 建立密码或指纹管理制度，每年至少更换一次操

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作密码，岗位变动时应随时更换操作密码，确保密码或指纹使用安全。

第六十五条 加强机房和相关设备的管理。做好防尘、防火、防水、防磁、防雷击等工作，落实定期维护、故障处理、安全值班、出入登记等制度，确保设备的正常运转。

第七章 基金财务管理

第六十六条 建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金制度。按照《上饶市城镇职工基本医疗保险市级统筹风险调剂金管理办法》执行。

国家公务员医疗补助、企业补充医疗保险等继续实行分级管理，暂不列入市级统筹

第六十七条 基金财务管理包括基金收入、支出、会计核算、预决算管理和调剂金管理等内容。基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力做好基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

第六十八条 医保局基金财务部门根据审核无误的原始凭证编制记账凭证。登记现金日记账、收入户存款日记账、支出户存款日记账和城镇职工基本医疗保险基金总分类账以及相关明细账，并将明细账金额分别与总账进行核对无误后进行结账。

第六十九条 每月与开户银行对账，编制银行存款余额调节表，及时调整未达账项,确保账账、账款相符。对因银行退票等原因造成

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的保险费欠收，要及时通知费用征收环节，查明原因、采取措施，确保基本医疗保险费收缴到位。医保局每年底与财政部门核对城镇居民基本医疗保险基金的收入、支出和结余情况，保证账表、账账、账证、账实相符。

第七十条 医保局基金财务部门应定期对各种暂收款、暂付款、临时借款等科目进行核对清理。应收回的及时收回，应支付的及时支付。

第七十一条 医保局基金财务部门按规定要求定期编制会计报表，正确反映城镇职工基本医疗保险基金的收支结存情况，并提供城镇职工基本医疗保险基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。 第七十二条 建立健全城镇职工基本医疗保险基金信息披露制度和运行分析制度，医保局要加强基金征缴和财政补助资金的管理，增加工作透明度，定期公布基金运行情况，接受人力资源和社会保障、财政、审计等部门的监督、审计。

一、收 入

第七十三条 城镇职工基本医疗保险基金是单位职工和灵活就业人员缴纳，主要用于参加城镇职工基本医疗保险人员的门诊医疗费用、住院医疗费用的资金。

第七十四条 城镇职工基本医疗保险基金采取以设区市为单位进行统筹。 城镇职工基本医疗保险基金分为三个部分：个人账户、统筹基金和风险调剂基金。

第七十五条 城镇职工基本医疗保险基金必须纳入社会保险基

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第九十四条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，规范管理，并做好电子文档的备份工作。

第九十五条 医保局要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的填写、整理、保管、销毁等工作。

第九十六条 本规程由上饶市医疗保险负责解释。

第九十七条

本规程自发布之日起施行。 26

金财政专户，实行“收支两条线”管理，单独建账，单独管理，专款专用。任何部门、单位和个人均不得挤占、截留和挪用，也不得用于平衡财政预算。

二、支出

第七十六条 城镇职工基本医疗保险基金必须坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则，在保证城镇职工合理医疗支出的同时，既要防止超支，又要避免过多积累，造成资金闲臵。

第七十七条 城镇职工基本医疗保险基金的使用对象为参加城镇职工基本医疗保险的门诊、药店和住院医疗费用。 三、会计核算

第七十八条 经办机构基金财务部门要严格执行《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》，应当按照《中华人民共和国会计法》和国家统一会计制度的规定建立会计账册，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。

第七十九条 医保局基金财务部门将征缴费款划入城镇职工基本医疗保险财政专户，借记“财政专户存款”科目，贷记“收入户存款”科目。

第八十条 支付给定点医疗机构的医疗费，借记“城镇职工基本医疗保险待遇支出”科目，贷记“支出户存款”科目。

第八十一条 医保局基金财务部门每月必须将本期内所发生的各项业务全部登记入账，将“城镇职工基本医疗保险费收入”、“城镇职工基本医疗保险待遇支出”等账户结出当月发生额，编制《城镇职工

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基本医疗保险基金月报表》。

四、预、决算管理

第八十二条 基金预算的编制。年度终了前，市医保局基金财务部门应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度职工医疗保险事业的发展变化和任务指标、定额标准，对下年度基金收支进行预测，编制下年度基金预算草案。

对县（市、区）城镇职工基本医疗保险基金收支实行总额与计划控制。医疗费用支出总额与指标，根据上年度医疗费消费水平，适当考虑医疗费增长因素综合确定。参保扩面和基金征缴计划超额完成后的医疗费合理超支部分，予以确认；参保扩面和基金征缴任务未完成的，其医疗费用支出计划相应调减。

第八十三条 基金预算的审批。医保局基金财务部门编制的年度基金预算草案，由医保局领导集体研究通过，报人力资源和社会保障、财政部门审批，经批准后，作为当年基金预算执行的依据。 第八十四条 基金预算的执行。医保局基金财务部门要严格按批准的预算执行，定期对预算的执行情况进行分析、检查。看是否按政策规定筹集，基金支付是否坚持按批准的预算和规定执行。要认真研究基金的收支情况，并向人力资源和社会保障、财政部门报告预算执行情况。

第八十五条 基金预算的调整。遇特殊情况需要调整预算时，医保局基金财务部门要编制预算调整方案，报人力资源和社会保障、财政部门审批，经批准后，按批准方案实施。

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第八十六条 年度终了后，医保局基金财务部门根据人力资源和社会保障、财政部门规定的表式、时间和要求编制年度基金财务决算报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明。必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。 第八十七条 医保局基金财务部门编制的年度基金报告应在规定期限内报人力资源和社会保障、财政部门，须附财务情况说明书。要全面分析基金财务收支及运行情况，工作成绩和存在的问题以及改进工作的意见和建议。

五、调剂金管理

第八十八条 建立市级统筹风险调剂金制度，按照《上饶市城镇职工基本医疗保险风险调剂金管理办法》执行。

第八章 稽核监督 一、参保对象和定点单位稽核

第八十九条 医保局根据工作需要，采取以下方式确定稽核对象：

（一）根据有关部门信息确定； （二）从数据库中随机抽取确定；

（三）根据数据库信息异常情况确定（如缴费人员构成及缴费、欠费情况确定）；

（四）根据举报、有关部门转办、上级交办、异地信函协查等资料确定；

（五）根据法律、法规和政府规章等有关规定确定。

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第九十条 医保局有权实地或书面稽核参保职工缴费和就医情况，以及定点医疗机构服务情况。 （一）参保人员缴费和就医情况的稽核

1、查阅职工参保资料，核实缴费人数、缴费数额、参保日期； 2、查验医保卡、手册，重点核查是否存在挂床住院、冒名住院等情况；

3、是否存在其它骗取医疗保险基金的行为。 （二）定点单位医疗服务情况的稽核

1、检查定点医疗机构是否按照定点管理办法和协议提供基本医疗服务。重点检查是否按规定建立与医疗保险政策相适应的内部管理制度，是否严格执行定点服务协议的相关规定；

2、对定点医疗机构的基本医疗服务过程进行稽核。重点核查是否存在分解收费、分解住院、挂床住院、冒名住院等情况，包括诊疗项目、处方和病历的真实性，核查医嘱单、病程记录单、检查（验）报告单或治疗记录单与申报明细单是否一致；

3、检查药品价格和质量是否符合国家和省有关规定，用药适应症以及剂量与病种是否相符，有无串换目录等行为，是否存在过度用药及乱收费行为；

4、检查专用收据管理和使用情况。重点检查专用收据有无专人管理，收据领用有无登记备案，存根联是否联号保存，有无向非定点医疗机构出让专用收据等情况；

5、检查是否存在其它套取医疗保险基金的行为。

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二、内部监督

第九十一条 医保局稽核监督部门依据工作计划、群众举报等情况确定内审对象，按程序报批后实施。 内审内容主要包括:

（一）抽查参保缴费的有关原始资料，验证参保人数、缴费金额、欠费和补缴金额的准确性；

（二）抽查缴费情况原始资料，验证医疗保险待遇计发标准的准确性；

（三）抽查参保职工享受医疗保险待遇的有关资料，验证待遇标准执行的准确性；

（四）抽查医疗保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的合理性；

（五）依据法律、法规和政府规章规定，需内部监督的其它内容。

第九十二条 医保局稽核监督部门如实记录内审中发现的问题，根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第九章 附 则

第九十三条 由参保职工的原始表格，需经办人、审核人、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

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第九十四条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，规范管理，并做好电子文档的备份工作。

第九十五条 医保局要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的填写、整理、保管、销毁等工作。

第九十六条 本规程由上饶市医疗保险负责解释。

第九十七条

本规程自发布之日起施行。 26

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