美国医疗保险照顾计划及其对我国的启示

2011年11月第33卷第6

期国际法与比较法论坛

ModernLawScience

Nov．，2011Vol.33No．6

文章编号：1001－2397（2011）06－0161－09

美国医疗保险照顾计划及其对我国的启示

何佳馨

（上海财经大学法学院，上海200433）

摘要：在现代保险法制中，健康保险是一个新兴的领域。与欧洲、日本等以国家为主

导的健康保险法制建设不同，美国采取的是一种公私混合的多元化模式，即以商业健康保

以政府主办健康保险为辅，并为此制定了一系列的法律、法规，形成了一个比较完险为主，

1965年推出的医疗保险照顾善的健康保险法律体系。而在政府主办的健康保险事业中，

计划（Medicare）处在核心的地位。本文就医疗保险照顾计划的由来、主要内容、实施效果

对借鉴美国医疗保险照顾计划、克服我国在老年人和残以及对中国的启示作了详细论述，

提出了思路。疾人健康保险上的问题以及如何改进等，

关键词：美国；医疗保险照顾计划；健康保险；保险法

中图分类号：DF391．3

文献标识码：ADOI：10．3969/j．issn．1001－2397．2011．06．16

非营利组织（蓝十字和蓝盾）

②经营的健康保险计

美国健康保险①的各种类型和各项法律制度，既是美国保险事业发展过程中的历史性选择，也凝保险业界精英，尤其是保险法聚了美国历届政府、

律工作者的心血与智慧，是他们在几十年的保险法理论和实务探索中做出的最为理性的制度设计和

［1］

对安排。探讨这一制度设计和安排的详细内容，

1965年建立的医疗保险照顾计划、划、医疗保险救再到之后陆续出台的各州儿童健康保险计助计划，

划③、女性、婴儿和儿童补充营养计划、印地安人健康服务计划

［5］

，以及2010年4月在奥巴马（Barack

Obama）总统力挺之下通过的全民健康保险（公共

我们理解美国整个健康保险法制的特点和精髓，具有重要的意义。

在美国健康保险发展的早期，曾出现过许多不同的类型和制度，从早期的慈善性救助、捐助健康

［2］［3］

互助性健康保险，到稍后的工伤保险基保障、

“健康保险”，所谓就是指保险人负责赔偿由于疾病或意外

sLawDic-伤害而带来的费用和损失。（SeeBryanA．Garner．Black’

①

tionary［M］．NinthEdition，West，AThomsonReutersbusiness，2009：873．）

（BlueCross）和“蓝盾”（BlueShield），是美国非②“蓝十字”

营利性保险组织，分别于1920年代末1930年代初建立，至1977年

“蓝十字和蓝盾协会”（theBlueCrossandBlue组成为合二为一，

ShieldAssociation）。（SeeHenryJ．Aaron．LeonardE．Burman．UsingTaxestoReformHealthInsurance［M］．BrookingsInstitutionPress，Washington，D．C，2008：31．）

这三个项目加在一起，受益者至2007年时就已经达到

8000多万人了。（SeeJoelB．Teitelbaum．SaraE．Wilensky．Essen-③

金

［4］

、商业保险公司运营的团体和个人健康保险、

收稿日期：2011－01－23修回日期：2011－08－23

作者简介：何佳馨（1982－），女，上海人，上海财经大学法学院讲师，法学博士，中国社会科学院法学研究所博士后研究人员。

tialsofHealthPolicyandLaw［M］．JonesandBartlettPublishers，Sud-bury，Massachusetts，Boston，Toronto，London，Singapore，2007：80．）

161

医疗保险）计划。其中，最为典型和重要的当属

①1965年通过立法确立下来的医疗保险照顾计划。

M．Nixon，1969－1974年在任）当选总统，他锐意改全力推进医疗保险事业和立法的进程。虽然不革，

久肯尼迪即遇刺身亡，但他的事业，由继任的民主1963－1969年在党总统约翰逊（LyndonJohnson，

AMA为了抵制全民强制健任）承继了下来。此时，

康保险法案的提出，同时，也是为了适应国民强烈要求享有医疗保险的诉求，同意联邦政府和州政府相结合一起给予私人保险以一定的资助，帮助老年人获得医院治疗和处方药。约翰·拜恩（JohnByrnes，威斯康星州众议员）是议院筹款委员会（HWMC）的主要共和党议员，他支持与AMA相似的提案，不过要由联邦政府管理，而不是由联邦政府和州政府共同管理。杰克·贾维茨（JacobJavitz，纽约州众议员）则赞成由联邦出资帮助州政府实施为贫困人群和老年人提供医疗

［6］

一、美国医疗保险照顾计划的由来

20世纪初叶，在美国探索完善工伤保险基金和有人提出了应该效仿德国团体健康保险的过程中，

的模式，建立全民健康保险体系。这一建议，得到了美国政府的赞同。但是，在当时第一次世界大战爆发的大背景下，德国作为战争发起国，引发了美国人普遍的抵触情绪，尤其是美国医学会（AMA）的竭力反对，使得全民医疗保险的计划没有能够实现。

1930年代，在经济大危机和大萧条的严重局势下，社会上要求建立全民医疗保险的呼声进一步高1933涨。受此影响，罗斯福（FranklinD．Roosevelt，《社会－1945年在任）总统组织人员在起草1935年（SocialSecurityAct）时，保障法》也曾考虑将一个类似医疗保险照顾的计划纳入到社会保险法之内。但因AMA的坚决反对，顾忌到可能因此影响整个社会保险法案的通过，故在提交给国会的社会保险将医疗保险的内容剔除了出去。这样，在法案中，

1935年通过的《社会保障法》之中，既未涉及全民健也没有医疗保险照顾计划的内容。康保险，

1945年上任的美国总统杜鲁门（HarryS．Tru-man，1945－1953年在任）承续了罗斯福的意志，将后者1943年的全民健康保险法案草案正式提交给但支持该了国会。虽然这次提交又一次遭受失败，法案者的人越来越多。他们开始考虑改变策略，走渐进式立法改革之路，先从在社会上受到尊重、获而又买不起医疗保险的人群，即老年人和得同情，

残疾人入手，给予其医疗保险。在此理念之下，改革者首先提出了老年人60天住院保险计划。这一1960年美国国会通过计划得到了美国上层的响应，

《科尔－米尔斯法案》（Kerr－MillsAct），了批准联邦政府资助各州向贫病之老年人提供住院服务，医疗保险照顾计划终于跨出了历史性的第一步。

1963年，民主党人肯尼迪（JohnF．Kennedy，1961－1963年在任）战胜共和党人尼克松（Richard

。约翰逊总统兼

顾了以上各个医疗健康保险方案，并利用民主党在国会中所占据的优势席位，将医疗保险照顾计划作“伟大社会”（GreatSociety）之改革计划的一个重为

［7］

《1935年社会保障法》要部分，于1965年以之第

18条修正案的形式在国会获得通过。1965年7月30日，约翰逊总统专程飞往密苏里的独立城（Inde-pendence，Missouri），在当地的杜鲁门图书馆签署了这一法案，并将头两张医疗保险照顾计划卡发给了前总统杜鲁门及其夫人。在庆祝仪式上，约翰逊总：“我们不仅惊讶于这个法案的通过，更惊讶于统说

［8］

”花了这么长时间才通过它。

二、美国医疗保险照顾计划的主要内容医疗保险照顾计划（Medicare）于1966年7月1日起正式实施，起初的法律文本只有58页。基本内容有：

第一，医疗保险照顾计划的保障对象及条件。保障对象是如下几类人群：一是65岁及以上年龄

“医疗保险照顾计划”（Medicare），所谓在不同中文作者的

著作中有不同的说法：医疗保险计划、医疗保险制度、老年人和残障

①

人保险计划，等等，但所指内涵是一样的，即它是以年满65岁的老年人和残疾人为主要保障对象的医疗保险照顾制度，是美国2010年全民健康保险制度建立之前最大的健康保险项目，也是仅次于老年、遗属、残障保险（OASDI）的第二大社会保障项目。

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的老年人，同时，这些老年人还需要具有工作，并已经支付社会保障金10年以上；二是必须完全永久性残疾，并且是接受残疾人社会福利保险、领取社会保障残障保险津贴至少超过24个月的残废人

［9］

定范围内的服务费用，如诊断、外科手术、放射治疗以及门诊服务的费用如急诊、输血、无法自费的等，

②随着医疗药品等的开支，均可以由PartB支付。

由PartB部分支付的费保险照顾计划的日益完善，

用的涵盖面也日趋宽广，如在内科门诊医疗时，配有X光线、志愿研究生、急救病房以及救护车、医疗装置等一系列的配套服务；在预防身体健康方面，包括了一次性预防身体检查、乳房X光线照相、骨盆检查、直肠癌拍片、高危人群的白内障拍片、前列腺癌拍片、心血管成影，以及门诊病人自我管理、高危病人的骨量检测、高危病人的肝炎B型疫苗注

［15］

射、肺炎疫苗注射、感冒打针、巴氏涂片等。Part

；三是患有晚期肾病（ESRD）的病人，1974年进

［10］

一步扩大到所有慢性肾病患者；四是某些不符合

［11］

以上条件但愿意支付保费参加此保险计划的人。

当时政府总的指导思想是，要为被排除在医疗保险市场之外即没有经济能力参加私人商业健康保险的社会低收入者、老年人和残疾人等人群提供他们承担得起的健康保险

［12］

。

第二，医疗保险照顾计划的保险范围及费用共担要求。计划最初由两个部分组成。一是医院保险（HospitalInsurance，简称HI，或称PartA），二是补充（附加）医疗保险（SupplementaryMedicalInsur-ance，简称SMI，也称PartB）。前者的一个重要内容就是关于给付期的规定。给付期从病人住院的截止日可以计算到病人出院的那一第一天算起，

天，也可以计算至由其他机构连续提供护理或康复如果经过90服务60天之后。给付期最多为90天，

天后，病人仍然没有康复，可以再有60天的增补期，但这一住院增补期被保险人一生中只能享受一个

［13］

B的支付也有费用共同负担问题。1966年时PartB需要病人自费支付50美元的扣除额。

目前，医疗保险照顾计划除了有PartA和PartB的保障支付之外，还增加了由当事人自愿选择的PartC和PartD两个部分。前者主要有可靠的医疗私人医疗服务计划、特殊需求医疗服务护理计划、

计划、医疗储蓄账户，这些服务中包括了PartA和PartB的所有服务，并且必须为其医疗服务提供额外的优惠。后者即PartD主要涉及处方药福利。《残疾和老年医疗保险计划的处方它是由2003年

。在医疗保险照顾计划规定的期限内，被保险

参加医疗保险照顾计划的人，其实自己也要支付许多费用。1990年的一个数据为：（需要自己承担的）突发性疾病开始支出的592美元；住院的第61—90天，每天148美元的住院费，第

①

人的住院费用，包括半私人病房的床位费和伙食医院服务和药品的费用，以及被保险人接受的费，

专业护理设施等提供的相关服其他机构如收容所、

务的费用，都由PartA支付。超过了期限，则全部由病人自己支付。医疗保险照顾计划PartA部分还提供100天的专业护理服务医疗保险，在这100天中，前20天的全部费用都由PartA部分支付，而

①此从21天起，病人需要自己承担一部分费用。

91—150天，每天296美元的住院费。第150天以后，超出半间私人病房的所有住院费及其他费用；对熟练的护理服务费用，从第21—100天，100天以后的全部护理费用；在一年每天74美元的费用，里，医疗费用中开始的75美元，以后医疗费用的20%，以及所有的

“合理花费”那些被保健管理局确定为超出的支出；对精神病患者的门诊治疗，其医疗费用的50%，以及那些被保健管理局确定为超出

“合理花费”的支出。由此可知，即使参加医疗保险照顾计划的受益人，自己也要支付相当的费用。（杨冠琼．当代美国社会保障制度［M］．北京：法律出版社，2001：226．）与所有私人健康保险一样，为了增强被保险人的费用意

约束其对医疗服务的滥用，节约卫生资源，医疗保险照顾计划也识，

“扣除”（deductible）和“共同保险”（coinsurance）等费用控制采取了

②

PartA部分还提供夜间病房、外，专业护理和家庭卫生等服务。特别是它的救济性服务，比较人性化。即对那些终末期病人（被确诊仅有6个月以内的存活期）提供服务，而这种服务主要是在家庭或者类似家庭的环境中进行

［14］

。

而PartB则是一个自愿参加项目，凡是符合参加医疗保险照顾计划的人士，都可以有选择地认购。参加了PartB的被保险人，其由医生提供的规

措施。如医疗保险照顾计划规定，在每一个给付期，被保险人都要支付一定的扣除费，数额相当于一天的住院费。而共同保险在住院的第60天之后才开始实施，即被保险人所要支付的从第61天到第90天的共同保险费，相当于扣除费的1/4。在之后的60天增补期内，共同保险费则增加到相当于扣除费的1/2。（张奇林．美国医疗

M］．北京：人民出版社，2005：82．）保障制度研究［

163

（MedicarePrescriptionDrug药的改进和完善法案》

ImprovementandModernizationActof2003，MMA）增加的，凡是2006年以后参加医疗保险照顾计划都有资格享受此项福利的成员，

［16］

不一样，其信托基金也是分开的。PartA部分的信托基金的来源是联邦政府收取的雇主和雇员所缴纳的工资税（相当于保费），税率为2．9%（雇主和雇员各缴纳1．45%）；没有受雇于某个企业的个体户需按照雇主和雇员的税率总和（2．9%）缴纳。目前，雇主和雇员所缴纳的税收（保费）已经占了该项目全部保费收入的90%以上。PartB部分的资金由两部分组成，一部分是注册者（投保者）缴纳的保费，其数量相当于有资格加入医疗保险照顾计划之老年人项目成本的25%，另一部分是联邦的配套资金（占资金总额的75%）。无论是PartA，还是PartB，都还是有一部分费用（自付款部分和共同负担费用中投保人支付的部分）是注册者（投保者）自己所必须承担的

［19］

。当然，还有一

些健康保险方面的服务，可以由被保险人通过自费或参加其他商业医疗保险来解决。

第三，医疗保险照顾计划的注册程序和申报程序。首先，它要求申请人在年满65岁时，至少提前3个月，带上出生证明或其他年龄证明材料，去当地的社会保障办公室办理登记申报手续。该手续也可以通过打电话或邮局来办理。申报之后，申报者将收到一个医疗保险照顾计划的证明卡，上面有姓名、证件编号和享受医疗保险照顾计划的日期等信息，卡上将注明申报者注册的PartA或PartB部PartA部分在卡上称为“医院保险”，PartB部分分，

“医疗保险”。如果因各种原因，称为当年满65岁时尚未申请医疗保险照顾计划，必须尽快补办手PartA部分的医院保险可以追溯到申报续。此时，

之日以前的12个月，而PartB部分则不允许。如65岁以后再注册者，每月的保费果过了补办时间，

PartB两部分均一将高出正常水平10%（PartA、

样）。由于联邦政府支付了PartB部分费用的75%，因此，几乎所有享受医疗保险照顾计划的人都会选择PartB部分的保险。万一有人不选择，必否则就视为自动须出具书面材料说明不愿意参加，

每月从保险人的社会保障金中自动扣除保险参加，

金。1990年时的每月保险金为28．60美元。其次，医疗保险照顾计划的费用申报程序由实施医疗保险的中介机构或财务机构制定，如医疗保险照顾计划的主要经营者蓝十字和蓝盾组织或商业性保险公司，他们与医疗保险照顾计划的管理机构签订了关于费用情况审查和支付办法的协议。当然，医疗保险照顾计划的参保者也可以参加健康维持组织“采取人头费法”等特殊的费用支付方和类似公司，式

［17］

。

①、

医疗保险照顾计划主要有美国卫生保健财政HCFA）署（HealthCareFinancingAdministration，

SSA）两社会保障署（SocialSecurityAdministration，其中，前者HCFA尽主要的职责，具体个部门管理，

包括：制定与保险范围和支付方式有关的政策和原则；对财政中介机构的监管；制定参与者的条件和供方资质的认定标准；运作效用的记录保存和评估等。后者SSA则负责最初的个人资格认定；保存受益人的档案等。此外，财政部负责管理医疗保险照顾计划的信托基金以及基金的拨付，由财政部长、SSA专员、卫生和人力服务部长、劳工部长、公共代表等6人组成的信托人理事会（BoardofTrustees）全权负责监管医疗保险照顾计划信托基金，并于每

［20］

年的4月1日，向国会报告收支和运行情况。

第五，参加医疗保险照顾计划的医生和医院，可以从该计划中获得相应的报酬和补偿。一般而言，为参加医疗保险照顾计划的病人提供服务的医生，如果由管理式医疗计划（Managedcareplan）支付薪酬，就按照管理式医疗计划确定的补贴标准；如果按照传统的有偿服务体系来提供医疗服务（fee－for－service），那么，他们的薪酬要按医疗保险

。

第四，医疗保险照顾计划的筹资模式与管理。医疗保险照顾计划是一个由联邦政府提供资金的

［18］

项目，因此，参保者的经济压力比较小。当然，在

为了提高工作效率，布什政府于2001年6月14日宣布，将

HCFA改名为医疗保险照顾计划和医疗资助计划服务中心（Centers

①

PartA和PartB两个部分的筹资方式该计划内部，

forMedicareandMedicaidServices，CMMS），但基本的管理职能没有

改变。

164

照顾计划的付费细目表规定来支付。当然，一般这两种付费方式也都要受到各地区经济水平不一致的影响。以上是医生的薪酬。至于医院的所得，则一般维持在全国医院由医疗保险照顾计划来确定，

营业所得的平均水平。这一水平尽管不高，但却是比较稳定和可靠的

［21］

一比率翻了近一倍。至1970年，已经有97%的65岁以上老年人参加了这一保险计划。从参保家庭数量增长上也反映出这一点。比如，在医疗保险照只有74%的家庭投保了顾计划实施前的1963年，

医疗保险，而在该计划实施5年后的1970年，投保医疗保险的家庭即增加到了83%

［24］

。。

第六，医疗保险照顾计划的医疗缺口及其解决办法。由于医疗保险照顾计划并没有覆盖所有的医疗及相关服务，也没有为所有所覆盖的项目付费。因此，被保险人自己也必须支付一部分费用，比如，医疗保险照顾计划提供了较好的住院服务，但并非包括住院期间任何所需要和所想要得到的服务，它不包括私人护理、单间病床（除非医疗必需），或输血治疗的前3品脱（约合170ml）的血液费用。它也不提供一些附带费用，如电话、电视租金和家属往返医院的交通费等等

［22］

另一方面，医疗保险照顾计划增加了老年人的就医机会，现在，即使是最年长的老人也都能享受到美国主流的医疗服务。此外，老年人的健康状况和生活质量有了很大的改善和提高。以生活质量为例，医疗保险照顾计划所覆盖支付的白内障手术、人造膝盖和臀部手术、心脏搭桥和器官移植等手术，都使老年人的生活质量得到了极大的提高。还有，医疗保险照顾计划减轻了老年人的经济负担，缓解了其贫困的境遇；并对美国的卫生保健制

②度产生了重大影响。

。因此，在医疗保

险照顾计划运行时，就产生了所谓医疗缺口（medi-gap）的问题。解决此问题的措施主要有两个方面，一是医疗保险救助计划（Medicaid）

①，二是医疗缺

由于医疗保险照顾计划对老年人和残疾人的故实施至今深受美国医疗健康保障作用非常明显，

民众的好评和欢迎。至2002年，医疗保险照顾计其经费支出达到了划的注册人数已达4140万，

2657亿美元。到2005年，在注册人数中，残疾人和患晚期肝癌的人数有所上升，达到了630万人，该

［25］

项目的总经费支出也上升到了3250亿美元。到

口保险。由于PartA的自费和共担费用是没有封顶的，因此就为私人补充医疗保险提供了市场，产生了医疗缺口保险。从医疗保险照顾计划实施起，就有70—80%的参与者购买了或由退休人员津贴提供了医疗缺口保险。这种保险用于支付医疗保有些还险照顾计划要求的扣除和共同保险的费用，如处包含了医疗保险照顾计划所没有覆盖的内容，方药等。由于医疗缺口保险内容复杂，理解不易，故政府对其设置了严格、周密的监管法律和措施

［23］

2007年，医疗保险照顾计划的对象达到了4300万人。在奥巴马总统实施全民健康保险法制改革并这部分对象人数已经接近获得成功的2010年，4400万。

医疗保险照顾计划现在面临的最大困难是在——因为工老龄社会到来之下的资金来源的不足—

。

三、美国医疗保险照顾计划的实施效果医疗保险照顾计划的首要目标就是向老年人经过40多年的实施，这一和残疾人提供医疗保险，目标基本上已经达到。

一方面，医疗保险照顾计划向几乎所有的65岁以上的老年人提供了医疗保险。在美国，在医疗保险照顾计划实施以前，只有一半的老年人有健康保险；医疗保险照顾计划实施之后的第一年就使这

医疗救助保险计划（Medicaid），是以特定的人群（主要是

低收入家庭）为保障对象的健康保险项目，是联邦政府拨款给各个

①

州兴办的项目。（SeeRosemaryStevens．thePublic－PrivateHealthCareState［M］．TransactionPublishers，NewBrunswick（USA）and2007：84．）London（UK），

医疗保险照顾计划对美国的卫生保健制度所产生的重大影响，主要表现为医疗保险照顾计划通过1983年的付费制度改革

②

立法，将原来的按就医费用支付方式改为预期支付制度（PPS，通俗地说，就是费用的总额包干），因而大大降低了医疗费用的支出，从“领头羊”。这场改革，而充当了医疗保险中的费用控制改革的还对医患地位的改善、法律监管的加强、医疗服务质量的提高等都产生了重大而深远的影响。

165

资税是要靠在职职工缴纳的。美国学者推测，从2010年到2030年，只会增加1000万在职职工，但他们却要负担新增的3000万退休老年人和残疾人的2003年的工资税，大约医疗保险费用。他们指出，

是4个在职职工承担一个残疾和老年医疗保险受益人的保险费用，而到了2030年，大约2．4个在职职工的工资税就要负担一个该计划的保险受益人。2005年美国残疾和老年医疗正是在这种推测之下，

保险信托委员会（MedicareBoardofTrustees）估计，医疗保险照顾计划中第一部分即PartA部分的来源基金即联邦医院保险基金会基金，将在2020年用完

［26］

的社会保障专员罗伯特·巴尔（RobertBall）所说：“对于那些想了解我们目标的人来说，首先应该知道，我们这些设计医疗保险照顾计划（Medicare）并都是全民健康保险的倡导者。我们为之奋斗的人，

支持老年者（医疗保险照顾计划主要针对老年人）的保险，并认为它是一个可靠的方案，是因为它有最好的政治机会（我们必须把握这一机会）。虽然在公众的记录中，有一些反对的声音，但我们希望医疗保险照顾计划是走向全民健康保险的第一

［27］

”步。因此，从某种意义上说，医疗保险照顾计划

是美国全民健康保险制度创建过程中的一个替代“意外”品，是全民健康保险法案屡屡失败中一个的“意外”，收获。这个之所以要带上引号，其意义就是该计划的推出，实际上是美国立法者长期努力和共同智慧的结晶：一是抓住机遇，二是锲而不舍。

具体言之，医疗保险照顾计划在美国能够获得立法上的成功，就在于它所设定的照顾对象（老年也比较符合当时美国社会人和残疾人）比较合理，

的实际，容易取得全国上上下下的共识。在美国1930年代的新政立法中，1935年的《社会保障法》由于反对派的干扰不得不将全民健康保险的内容删除。之后，虽然罗斯福和杜鲁门两位总统继续做出努力，但全民医疗健康保险法案始终没有能够通过。到1960年代初，一方面，美国65岁以上的人口占21岁及以上年龄人口的已经达到了1650万，

15．4%（即使从政治角度而言，这一群体也是一股不容忽视的投票势力），成为当政者在推行政府各项决策时不得不重视的群体。另一方面，此时老年人（包括残疾人）的生活和健康状况也已引起社会各界的广泛注意，在之前的1957年，针对老年人的医疗保险项目的议案，已经由参议员艾米·福兰德（AimeForand，1895—1972）提出，成为医疗救助保险计划的先驱

［28］

。这一估计可能悲观了一点，但如何有效控

制医疗保险照顾计划的费用上涨，已经成为美国健康保险界当前最为重要的课题。

因此，医疗保险照顾计划的实施，其正面的效果是大大扩展了能够享受健康保险的老年人和残疾人的覆盖范围，并由于这部分人在社会上又是最最为困难、最需要社会给予同情、关怀和照为软弱、

顾的群体，故医疗保险照顾计划的实施，大大稳定提高了老年人和残疾人对政府的依赖感和信任感，了政府的向心力和凝聚力。而其负面后果则是增加了社会上在职职工和不再（或不能）工作的老年人和残疾人之间的利益对立和矛盾，加重了国家的财政负担――尤其是在进入老龄社会、老年人口愈这种负担势必更加沉重。来愈多的情况下，

四、美国医疗保险照顾计划对我国相关制度设计的启示

就世界范围来看，无论在哪国，医疗健康保险法制的建设，都是一个让政府极感棘手的事情，因为经济再发达、福利再完善、理念再开放的国家，也无法完全解决好全体国民的健康保障问题――各国经济资源是有限的，而国民的健康保障需求是无当立法部门和政府机构在设计健康保限的。因此，

险制度时，总是不得不有所侧重，有所取舍。

美国之所以在推行医疗照顾保险法制上能够成功，首先在于其立法者的精心设计。换言之，医疗保险照顾计划，作为第一项由联邦政府主持的健康保险项目，它的诞生极为不寻常。如同美国资深

。正是在这种背景下，立法者暂时

将老年人和残疾人作放弃推行全民健康保险法案，

为一个独立的群体，先行立法，解决他们的健康保险问题，可谓顺应潮流、合乎民意。

美国之所以在推行医疗照顾保险法制上能够获得成功，其次在于立法者在对待老年人和残疾人健康保险保障问题上，并不急于求成，一蹴而就，而

166

是稳扎稳打，循序渐进。具体而言，医疗保险照顾其保障水平并不太高。然后，通计划刚推出来时，

《医疗保过之后的各次立法，如2001年国会通过的医疗保险救助计划以及国家儿童健康险照顾计划、

（TheMedicare，保险计划福利改善和保护法案》

MedicaidandSCHIPBenefitsImprovementandPro-tectionAct）等，才逐步加以完善，无论是在覆盖的应参保人群，还是在保障内容上，都日趋完善。

第三，除了以上两个原因外，制定国家基本法律（医疗保险照顾计划的成立，是由国会通过制定《社会保障法》之第18条修正案的方式而达到的）来予以规范。同时，还辅之以各项配套法律措施，“（MA）、“如老年和残障健康保险机会计划”老年和（MAPD）和“医保残障健康保险机会处方药计划”

（MM）等，照顾和救助双重计划享受者待遇”以及针对各个层次的老年人的不同需求，允许各种法定的商业健康保险加入本计划，以达到圆满程度等等，来加以切实保障。乃至建立专门的操作机构（1965“卫生保健财政署”，2001年又将该署改为年建立

“医疗保险照顾计划和医疗保险救助计划服务中）来予以管理、心”运作等，也是医疗保险照顾计划能够很好实施的原因。更为重要的是，医疗保险照顾计划的经费来源是联邦政府收取的雇主和雇员所缴纳的税率为2．9%的工资税，虽然它目前也存但毕竟是最为稳定的联邦政府的收在一些问题，

可以确保医疗保险照顾计划可持续地有效运入，转。

美国的上述做法（经验），对正在探索完善老年人和残疾人的健康保险制度的中国而言，具有特别重要的启示。一方面，撇开残疾人先不说，单就老年人口占总人口的比例而言，我国就已经超过了世界平均水平，步入超高年龄的国家之一。据统计，目前我国60岁以上老年人口已达到1．7765亿，占老年人口总量将突总人口的13．26%。到2015年，

《世界破2亿，占总人口的比例超过15%。联合国2010年至2050年间，人口统计》宣称，全球60岁以上人口将由11%上升到21．9%，中国由12．3%上

［29］升到31．1%，而上海则由22%上升到40．9%。

体系时，老年人口将是我们首先要关注的重点。

另一方面，我国现有的基本医疗保险体系，对老年人口的照顾又是很不充分的，还存在着许多问我们没有一部统一的国家大法来保障老题。比如，

年人（包括残疾人）的医疗健康，无论是2009年新《保险法》，2011年7修订的还是2010年10月颁布、《社会保险法》，月1日实施的都没有专门针对老年人和残疾人之医疗健康保险的规定。在我们所颁布实施的各项国务院、卫生部、人力资源部等相关部门的行政法规、政策中，对老年人和残疾人也没有独立的单行的文件。又如，在我们的基本医疗保险制度设计中，关于老年人的规定非常分散，十分欠缺。如退休职工（公务员）享受的是城镇职工基本医疗保险待遇，城镇老年居民享受的是城镇居民基本医疗保险待遇，外来务工人员中的老年人，享受的是综合医疗保险中的待遇，而60岁以上的农村老人，则被纳入在新型农村合作医疗制度中的医而各个层次的保障力度、保障水平疗保障体制内，

又是千差万别、非常不一致的。再如，即使被纳入除了离了我国健康保险体系中的老年人和残疾人，休人员、老红军以及二等乙级以上伤残军人之外，其他人员所享受的健康保险待遇水平也偏低，如参“加新农合”的老年、残疾农民的健康保险统筹资金只有年230元，与其他农民没有什么差别；即使是享受城镇职工和城镇居民医疗保险待遇的老年人其所保障范围过窄，很多病种、医疗（包和残疾人，

括手术）费用、药品等都不在医保的范围之内。此外，在美国对老年人和残疾人的健康保险意义重大的商业辅助医疗保险，在中国还很难实行，年过55周岁想去投保健康险就已经非常困难。至于残疾人，保险公司更是不愿意接纳。最近广东省江门市的残联想为接受职业培训的100多名残疾人购买意外伤害健康险，找遍全市所有的保险公司，结果没有一家愿意承保。

当然，中国的老年人口比美国多了将近4倍，残疾人的数量也比美国多近一倍，而中国的经济发展又落后于美国许多年，在解决国民的健康保障方面我们无法与美国攀比，上述问题的解决也非短时间内能够完成。但是，美国在保险立法的制度设计

这一现象表明，在我们立法设计保障国民健康保险

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［1］RosemaryStevens．thePublic－PrivateHealthCareState［M］．TransactionPublishers，NewBrunswick（USA）andLondon（UK），2007：Introduction，ix．

［2］LawrenceM．Friedman．AHistoryofAmericanLaw

上，将老年人和残疾人作为一个独立的群体，通过专门保障（因为医疗保险照顾计划予以专门立法、

是针对社会上最为困难、最易生病的群体）的思路是应该为我们所重视，并加以借鉴的。和成功实践，

笔者以为，借鉴美国医疗保险照顾计划的制度设计，我们在健康保险法制建设的如下几个方面是可以有所作为的。第一，在国家大法《保险法》和《社会保险法》中，辟专章或专节规定老年人和残疾人的健康保险事项；第二，在行政立法中，就老年人和残疾人的健康保险制定专门的独立的法规或规以明确相关的各种保障问题；第三，在目前因城章，

乡二元结构而无法做到所有（如美国那样）老年人和残疾人在医疗保险上的一视同仁（同等）待遇，那么，也应当采取措施，以政府为主导，逐步缩小因城“新农合”镇职工、城镇居民和三种不同类型的健康保险形态而造成的老年人和残疾人在医疗保险上的过大的待遇差异；第四，通过国家预算方式，逐年费用项目、报扩大可以纳入医疗保险的就医项目、

销范围。现在有些项目如白内障摘除手术等，已经但还是有许多老年人急需的如癌症的纳入了医保，

后期护理等没有能纳入医保的范围；第五，老年人和残疾人的健康保障，是一个系统工程，美国在推出医疗保险照顾计划的同时，还推出了医疗保险救助计划（Medicaid），专门解决低收入群体（包括贫他们在两个计划之间可以选择）的健康穷老年人，

这两者结合，又解决了一些处在交叉点保险问题，

上的老年人和残疾人的健康保障问题。此外，它还有一系列其他的相关配套措施。因此，我们在建设老年人和残疾人健康保险法制时，也应当有一种成体系的、相关法律、法规配套的考虑。第六，美国的医疗保险照顾计划之所以能取得比较好的实施效果，还在于该计划比较好地处理了主办者（政府）、参保人（患者）和承办人（参与者，即医院、医生等）几个方面的关系，比较好地解决了计划运作的管理、监督、救济等，以及计划实施的资金保障问题。在这方面，我们也是可以借鉴美国的做法的ML

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HEJia-xin

（LawSchoolofShanghaiUniversityofFinanceandEconomics，Shanghai200433，China）

Abstract：Inmoderninsurancelaw，healthinsuranceisanovelsubject．DifferentfromEuropeancountriesandJapanwherehealthinsuranceissubjecttostategovernance，theUnitedStateshasadoptedamodewithamixtureofavarietyofpublicandprivateelements，i．e．，withcommercialhealthinsuranceasthepivotsupple-mentedbygovernment-administeredones．Andthereaseriesofrelevantlawsandregulationshavebeenenactedformingarelativelyperfectlegalsystemofhealthinsurance．Intermsofhealthinsuranceplansadministeredbythegovernment，theMedicareprogramformulatedin1965isinthecoreposition．Inthispaper，theorigin，contents，practicalconsequencesandenlightenmentoftheprogramaretobedetailed，andtheissuesconcern-inghowtolearnfromMedicareandhowtobetterprovidehealthinsurancecoveragetotheagedanddisabledinChinaarealsoexamined．

KeyWords：theUSA；Medicare；healthinsurance；insurancelaw

本文责任编辑：许明月

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