株洲市安全认证表格

附件一 受理编号： 受理时间：

株洲市建筑施工企业安全认证

申 请 表

企业名称（章）：

填 报 日 期： 年 月 日

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填 表 说 明

一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填

写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。

六、本表可在湖南建筑信息网（www.hunanjz.com）下载后用A4

型纸打印。

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承 诺 书

本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。

本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：

□合格

法定代表人签字：

单位盖章：

年 月 日

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一、企业基本情况

企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 联系人 电话 职务 传真 设立时间 证书编号 企业资质 等级及批 准 时 间 主项 增项（1） 增项（2） 增项（3） 企业法定代表人 企业分管安全生产副经理 安全生产管理机构负责人 安全生产管理机构名称 企业总人数 职务 职务 职务 专职安全生产管理人数 增项（4） 增项（5） 增项（6） 增项（7） 职称 职称 职称 手机号码 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 年 申请安全认证之月起前12个月以来的安全生产事故情况 年 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 4

二、企业安全生产业绩

申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况 时间 罚项

工程项目名称 5

三、企业主要负责人、项目负责人名单

安全生产考核情况 序号 姓名 职务 考核发证单位 发证时间 证书编号 四、企业专职安全生产管理人员名单 序号 安全生产考核情况 姓名 性别 学历 技术职称 专业 考核发证单位 发证时间 证书编号 五、特种作业人员名单 特种作业操作资格证书 序号 姓名 性别 工种 考核发证单位 发证时间 证书编号 6

附件二

建筑施工企业安全生产自评汇总表

评价类型：□市场准入□发生事故□不良业绩□资质评价□日常管理□年终评价 □其他

企业名称： 经济类型： 资质等级： 上年度施工产值： 在册人数：

评价结果 评价内容 表A-1 表A-2 无施工项目 表A-3 表A-4 安全生产管理 安全技术管理 设备和设施管理 企业市场行为 汇总分数○1= 表A-1～表A-4加权值 有施工项目 表A-5 施工现场安全管理 零分项应得分实得分（个） 数（分） 数（分） 权重 系数 0.3 0.2 0.2 0.3 0.6 0.4 加权 分数 汇总分数○2=汇总分数○1 ×0.6+ 表A-5×0.4 评价意见： 评价负责人（签名） 企业负责人（签名） 评价人员 （签名） 企业签章 年 月 日

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附件三

企业在建工程项目汇总表

企业名称：（盖章） 在建项目个数： 填报时间：

项目负责人及开工 建造师时间证注册及形编号、安象进全生产度 考核合格证编号 序 号 项目 名称 项目所在地 工程 类别 工程 规模及工程 造价 (万元) 专职安技术负全员及责人及安全生职称证产考核书编号 合格证编号 施工员及证书编号 质量员及证书编号 标准员及证书编号 机械员及证书编号 材料员及证书编号 资料员及证书编号 施工现场达标验收情况 1

附件四

建筑施工安全检查自评汇总表

企业名称： 经济类型： 资质等级： 项 目 名 称 及 分 值 单位工程 建筑 （施工 结构 面积 现场） 类型 （㎡） 名 称 安 全 管总计得理（满分分（满分 值 为分分值10分） 100分） 文 明 施工（满分分 值 为20分） 脚 手 架（满分分值 为 10分） 基 坑 支护 与 模板 工 程（满分分值 为 10分） “三宝”、“四 口”防护（满分 分 值为 10分） 施 工 用电（满分分 值 为10分） 物 料 提升 机 与外 用 电梯（满分 分 值 为 10分） 塔吊（满分 分 值为 10分） 起 重 吊装（满分分 值 为5分） 施工机具（满分分值为5分） 评语： 检查单位 负责人 受检项目 项目经理 年 月 日

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附件五

株洲市建筑施工企业安全认证流程图

企业自评 自评合格后，向认证中心提出申请 认证中心对申报资料的完 整性和符合性进行初审 不符合申请条件或申报的资料不完整不予登记受理，一次性告知原因或需补充的资料 符合条件且申报资料完整的 登记受理 有举报、投诉，发现漏报、瞒报的 在建项目公示 公示无误 认证中心组织评审小组对企业进行现场核查、项目抽查 安全认证延期三个月 评审小组确定企业安 全生产考核评价等级 考核评价为合格的 对企业安全生产能力进行社会评价 考核评价为不合格的 责令整改，三个月后方可再次申请 复核后确定评价等级 评价等级为不合格的 对企业安全质量标准化认证重新进行评定 评价等级为优良和合格的 有异议的 上网公示 无异议的 报市住房和城乡建设局审定 市安全认证中心予以调查核实后，确定其评价等级 市安全认证中心向社会公告 1

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