2008年欧洲心力衰竭诊治指南解读 2008年8月

2008年欧洲心力衰竭诊治指南解读

2008年8月,欧洲心脏病学会( ESC)公布了新的

心力衰竭(心衰) 诊治指南。该指南在以往1995、1997、2001、2005年版指南基础上,由欧洲心衰协作组(HFA) 、欧洲重症监护医学会( ESICM)共同制订。主要内容约48页,包括急性与慢性心衰的诊治。参考文献252条,其中2000年前64篇、2000～2004年82篇、2005～2008年106篇,反映心衰诊治也是一个持续向前、缓慢进展的过程。现对该指南作一解读。

1 心力衰竭的定义 对心衰进行定义时,加入了目前对心脏结构和功能的新认识:心衰作为一种临床综合征,应具有以下一些特征: (1)典型的心衰症状,在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、或踝部水肿。( 2)典型的心衰体征,心动过速、呼吸急促、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压升高、外周水肿、肝大、腹水及恶病质等。(3)静息状态下有心脏结构或功能异常的客观证据,液体潴留的体征如肺淤血、踝部水肿,以及休息状态下心脏结构或功能异

常的客观证据,如心脏扩大、超声心动图异常、血浆利钠肽浓度升高。 2 分类

指南对心衰分类时强调了时间的重要性,即分为:(1)新发心衰:首次出现症状,无论急性或慢性发作。(2)短暂性心衰:复发或偶发的仅持续有限时间的心衰。(3)慢性心衰:持续、稳定、恶化的或失代偿性心衰。 3 病因

最常见的引起心功能恶化原因包括:心肌损伤与萎缩、急慢性心肌缺血、高血压引起的血管阻力升高、或快速心律失常如心房颤动。目前引起心衰最常见的原因是冠状动脉疾病(约占70% ) 、心瓣膜病(占10% )及各种心肌病(占10%。) 4 诊断与评估 4. 1 心衰的诊断

心衰的症状和体征(如前所述)是主要的诊断依据。其他的诊断技术包括心电图( ECG) 、动态心电图(Holter) 、胸部X线、肺功能检查、血液学和生化检查、超声心动图、运动负荷试验、核素心肌显像、心脏磁共振显像等及侵入性检查如心导管检查、心内膜活检。某些特殊心肌病可考虑应用活检。最近发表的AHA /ACC /ESC联合报告中建议急性或暴发性、病因 不明且心衰迅速恶化伴有心律失常和/或房室传导阻滞、或对常规心衰治疗无症状改善者,以及怀疑有心肌浸润性病变如淀粉样、肉瘤样、血色素沉着的慢性心衰患者,心肌炎和原因不明的限制心肌病患者,可应用心内膜活检。指南还介绍了新增非侵入性影像学检查如 CT扫描,对心衰患者行非侵入性检查了解冠状动脉结构具有参考价值,并可协助冠脉造影诊断。CT血管造影可考虑用于某些病人,如可能患有冠状动脉疾病的早、中期患者,以及运动负荷试验可疑患者。CT扫描显示动脉粥样硬化可确诊冠状动脉疾病,但在缺血性诊断方面欠佳。 该指南强调了血浆B 型利钠肽(BNP)及其前体(NT-p roBNP)浓度的作用,不仅用于排除心衰,也可用于确诊。如BNP > 400 pg/ml 和/或NT-p roB >2 000pg/ml,可确诊为心衰。超声心动图对于心衰的诊断是必要的, 但不能单纯依赖左室射血分数(LVEF) ,后者对判断患者预后价值更大。

4. 2 心衰的严重程度评估

心衰的严重程度常用NYHA 心功能分级表示。指南另介绍两种心肌梗死时心衰严重程度的分级方法,即Killip和Forrester分级。Killip分级提供一个急性心肌梗死治疗过程中判 断循环障碍严重程度的临床标准,分为四个阶段。阶段Ⅰ:无心力衰竭,无心功能失代偿体征。阶段Ⅱ:有心力衰竭,包括啰音、S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴有肺底湿啰音。阶段Ⅲ:严重的心力衰竭,广泛肺水肿伴双肺满布啰音。阶段Ⅳ:心源性休克,体征包括低血压[收缩压< 90mm Hg ( 1 mm Hg = 0. 133 3kPa) ]及周围血管收缩征如少尿、发绀、出汗。

Forrester分级描述急性心肌梗死时临床血流动力学状态,分为四级。1级:正常血流灌注和正常肺毛细血管楔压( PCWP) ,后者用于判断左心房压力。2 级:低灌注压以及低PCWP (低血容量) 。3级:接近正常的灌注压及高PCWP (肺水肿) 。4级:低灌注以及高PCWP (心源性休克) 。 5 治疗

心衰的常规治疗可分为一般治疗、药物治疗及非药物的器械治疗。一般治疗包括监测体重、液体摄入量、饮食和营养、戒烟酒、运动训练等。药物治疗包括: ( 1 ) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I) /血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)类,是心衰治疗的基石和首选药物。有临床症状及LVEF≤40%的心衰患者应给予该药治疗。( 2)β受体阻断剂,长期应用后可增加心室功能,提高患者的生活质量,改善心室重塑及降低恶化性心衰的住院率,所有慢性收缩性心衰,NYHA Ⅱ、Ⅲ级病情稳定患者均必须应用β受体阻断剂,除非有禁忌证或不耐受。( 3)利尿剂,应尽早应用,且以袢利尿剂为首选。(4)强心苷类如地高辛。(5)钙拮抗剂,LVEF > 40%的心衰患者,维拉帕米或地尔硫可单独或与地高辛联用于控制心室率。(6)血管扩张剂如肼屈嗪、硝酸异山利醇, 在应用ACE I、β受体阻断剂、或醛固酮受体拮抗剂后,心衰症 状仍持续存在的患者可考虑应用血管扩张剂,可能会降低死亡率。(7)抗凝血剂。(8) HMG CoA还原酶抑制剂(他汀类)等,其中他汀类药物是心力衰竭药物治疗的一大新亮点,老年慢性收缩性心衰患者应用他汀类药物可降低心血管疾病的住院率。指南还具体介绍了醛固酮受体拮抗剂在心衰治疗中的作用,除非有禁忌证或不耐受, LVEF ≤35%以及心衰症状严重患者 均应考虑加小剂量的醛固酮受体拮抗剂(安体舒通) ,可降低恶化性心衰的住院率,并提高生存率。非药物的器械治疗如外科手术(瓣膜置换术、心肌成形术、心脏移植等) 、心脏再同步化治疗(CRT) 、埋藏式心脏复律除颤器( ICD)等。经积极内科治疗仍有心衰症状、NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者, LVEF ≤35%及QRS≥120ms者,应用CRT可降低心衰的住院率及死亡率。指南还强调患者的参与是心力衰竭治疗成功的关键,并为心衰患者和医生搭建了新的交流平台。 6 伴发病及特殊人群 6. 1 动脉高压

降压可有效降低心衰的发生风险,但其最佳靶目标尚未公认。根据2007 ESH /ESC高血压指南,目标血压为: ( 1)所有高血压患者至少应降至140 /90mmHg,如能耐受可降至更低; (2)糖尿病及其他患有高危因素如靶器官损害(脑卒中、急性心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿)患者应降至< 130 /80 mm Hg。 6. 2 糖尿病

糖尿病是心血管疾病及心衰发展的一个重要高危因素。ACEI和ARBs可有效降低糖尿病患者终末器官损害及心血管疾病的并发症,进而降低发生心衰的危险性。二甲双胍是治疗2型糖尿病的一线药物,如血糖浓度持续较高可考虑早期使用胰岛素。 6. 3 肾功能不全

心衰患者肾功能不全较常见,后者可显著增加患者的发病率和死亡率。血肌酐浓度不高可使用ACEI和ARB s,如血肌酐> 250μmol/L,应严密监测其浓度,如肌酐浓度> 500μmol/L,应采用透析以控制水肿和厌食。醛固酮受体拮抗剂可引起高血钾故应谨慎使用。肾功能不全的心衰患者常有钠水潴留,需大剂量利尿剂治疗,如患者尿量< 30ml/min,应用保钾利尿剂 无效,袢利尿剂较有效。 6. 4 慢性阻塞性肺病

慢性阻塞性肺病(COPD)是心衰患者常见的伴发疾病,约占20% ～30% ,限制性和阻塞性肺功能异常较常见。COPD患者可显著增加心衰的危险性,是心血管疾病发生和死亡的一个独立高危因素。ACE I、ARB s及β受体阻断剂可应用于伴有肺部疾病的心衰患者,有哮喘病史者应慎用β受体阻断剂,急性哮喘发作者则应禁用。 6. 5 贫血

慢性心衰患者合并贫血常出现供氧不足、乏力及生活质量下降。贫血是住院率和死亡率的一个独立高危因素。贫血可通过影响心肌的病理生理功能、激活神经内分泌系统、损害肾功能、导致循环衰竭而加重心衰,贫血是影响其住院率和死亡率的独立高危因素,但 纠正贫血尚未作为心衰的常规治疗,不建议慢性贫血的心衰患者单纯输血治疗。应用促红细胞生成素同时联用铁剂以提高红细胞数量的治疗尚未得到证实。 6. 6 恶病质

体重下降是心衰的一个严重并发症,在慢性心衰中占10%～15%。恶病质通常与严重心衰症状相伴发,如呼吸困难、虚弱及生活质量差等,同时提示预后不良。可选择高热量饮食、增加食欲、运动训练及促进合成代谢(胰岛素)治疗恶病质。 6. 7 痛风

应用袢利尿剂及肾功能不全的心衰患者有高尿酸倾向,高尿酸通常提示心衰预后不良。急性期用秋水仙碱可暂时缓解疼痛,应避免使用非甾体类抗炎药。为防止复发, 建议使用黄嘌呤氧化酶抑制剂(别嘌醇) 。 6. 8 老年人

常不能对老年心衰患者做出全面诊断,因为像运动耐量减退的症状常被归因于年龄、其它疾病的伴发病及老年人身体状况差等原因。影响老年人治疗的常见因素包括肾功能不全、肥胖、吸烟、认知功能缺陷及COPD。随年龄增加,肾功能减退是一个自然过程,因此,ACE I、ARBs、醛固酮受体拮抗剂及地高辛的剂量需调整。 7 预后

判断心衰的预后较复杂,许多因素都参与其中,如高龄、肥胖、贫血、肾功能不全、缺血性病因、低血压、心功能Ⅲ～Ⅳ级、肺部啰音、COPD、主动脉狭窄、心电图提示Q波、宽QRS波、T波改变、左室肥大、复杂室性心律失常、心房颤动、低耗氧量、六分钟步行实验距离 短,实验室检查如BNP /NT2p roBNP浓度升高、低钠、高尿酸、高胆红素性贫血、高肌酐/尿素氮、射血分数降低等,这些因素均提示预后不良。

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