非煤矿山急救技术备课目录

第一章、 矿山救护技战术

第一节、

第二节、

第三节、

第四节、

第五节、

第六节、

第一节、

第二节、

第三节、

第四节、

第五节、

第六节、

第七节、

第八节、 矿山救护抢险救灾要领 闻警集合、下井准备 战前检查 灾区行动原则 侦察工作要求 矿山救护队自身伤亡分析及安全保障要求 BG4正压氧气呼吸器 南非RB2000型多功能灾区移动电话 DKL生命探测仪 荷马特救灾破拆装置 威特8巴小型起重气垫 YRH250矿用本质型红外热像仪 LH激光测距仪 美国自动复苏机 第二章、 救护装备使用管理

第三章 非煤矿山事故处理案例

第一节、 河北省沙河铁矿铁别重大火灾事故

第二节 河北省邢台石膏矿矿体坍塌特别重大事故

第三节 陕西省繁寺金矿特别重大爆炸事故

第四节 广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库“10.18”坍塌事故

第五节 广西南丹龙泉矿冶总厂拉甲坡矿“7.17”特大透水事故

第四章、 自救、互救与现场急救

第五章、 救护技术业务操作

第一节、 挂风障

第二节、 建造砖密闭

第三节、 安装局扇和接风筒

第一章 矿井救护技战术

第一节 矿山救护抢险救灾要领

煤矿在生产过程中存在着水、火、瓦斯、粉尘、突出、顶板、冲击低压等灾害，威胁着煤矿生产和职工生命的安全。特别是火灾与瓦斯、煤尘爆炸事故，给国家和人民的财产带来无法估量的损失。这些事故发生后，矿山救护队的主要职责就是迅速赶赴事故矿井，及时抢救遇险遇难人员，控制灾害事故扩大，保护人民生命财产的安全。

处理矿井事故的关键，在于矿山救护队能否在短时间内了解情况，制定方案，进行部署；在执行救灾方案时，救护指挥员要正确指挥，组织恰当，措施得力。抢险救灾的要领，大致可归纳以下几点：

一、救援准备

矿山救护队接到事故电话，要以最快的速度赶到事故矿井。指挥员迅速到抢险救灾指挥部(矿井调度室)了解灾情，领取任务，研究作战部署。当指挥员领取任务时，待命小队要做好一切下井准备，缩短在地面的时间，尽快投入战斗。

二、了解事故性质及范围

(一)认真听取矿井调度人员、领导及工程技术人员对灾情的介绍，弄清事故原因、范围、遇险人员状况，并征求指挥部对事故处理的意见。

(二)从矿图上了解事故范围，遇险遇难人员的数量、分布及通风情况，进入灾区侦察和抢救遇险遇难人员的路线，设置救灾基地的位置。

(三)向从灾区脱离危险的人员详细了解事故情况。

(四)要选择技术全面，能准确地反映灾区情况的中队或小队进行侦察，查明灾区情况供指挥员制定出切实可行的抢救方案。

三、善于抓住战机

在处理矿井事故时，指挥员要善于抓住处理事故的最佳时机，贻误战机往往会造成事故扩大。例如，某矿井下自然发火，矿山救护队到达事故地点时，火灾正处于初期阶段，烟雾小，有害气体浓度低，温度不高（救护指挥员不佩用氧气呼吸器可以从灾区周围通过）。但由于指挥员不果断，措施不利，行动迟缓，灾情没有得到有效控制，造成火灾事故扩大，导致全矿井封闭。其结果在后期事故处理过程中不安全因素进一步提高，同时，浪费了大量时间、人力、物力，给国家和人民的生命财产造成极大的损失。

四、利用通风技术处理事故

在处理矿井事故时，选择正确的通风方法，对事故有效控制及处理影响很大。因此，采用的通风方法，必须符合以下要求：

(一)有利于控制事故，不使事故扩大。

(二)便于抢救遇险遇难人员。

(三)有利于控制瓦斯浓度。

(四)在处理矿井事故时，指挥员应掌握“安全、生产、效果”。

所谓安全，即在制定处理事故方案时，首先要考虑矿井的安全，井下生产工人的安全，救护人员的安全；所谓生产，在制定处理事故时，要考虑到煤矿的生产，尽最大努力做到不影响生产或少影响生产，万不得已的情况下才停止生产；所谓效果，在制定处理事故方案时，要考虑到事故处理的效果，也就是处理事故的成败。

处理矿井事故是一门科学，它有一定的规律性。因此，救护指挥员要认真钻研救护业务技术，研究处理各种事故的战略战术，提高指挥能力，为煤矿安全生产做出较大贡献。

我国煤矿在重大灾害事故的抢险救灾方面，虽然出色地处理了很多复杂的重大灾害事故，积累了非常丰富的成功经验，但也多次出现灾情扩大，增加了灾害损失。1995年9月28日，原煤炭部煤安字第25号传真电文指出：“灾情扩大的原因多数是对灾情估计不足，救灾方案有误或指挥不当。”据不完全统计，1949年至1999年由于受灾矿井的各级领导违章指挥造成救护队伤亡事故13起，死亡57人。由于矿山救护指挥员在处理事故和执行救灾任务时技术组织措施不当，共造成救护队自身伤亡事故26起，死亡66人，占救护队总死亡人数的14.44％。原煤炭部煤安字正[1995]第97号《紧急通知》中要求：“主管领导和救护人员必须熟悉矿山救护方面的知识、战术、指挥原则，严禁违章指挥，违章救护。”

第二节 闻警集合、下井准备

一、闻警集合

矿山救护队的指战员，在值班、待机(备班)期间，要保持高度的警惕性，无论从事体育锻炼或业务学习，都要在彼此能听到报警信号的区域内，一旦听到警报(铃)，必须立即赶到值班车旁集合、整队、报数、上车，1min内出动，待机队立即转入值班。如矿井事故较大，待机队也同时出动。不需要乘车出动时，出动时间不得超过2min。电话值班员要向指挥员和小队长报告事故地点、性质、遇险遇难人员的数量。若事故矿井距离较近的情况下，全体值班指战员要更换战斗服，人员时刻保持临战状态。

值班、待机(备班)司机，除具备熟练的驾驶技术外，还要保证车辆油足、电足、水足，接到出动警报(铃)后，立即出车，把小队人员安全、迅速地送到事故矿井，为抢险救灾赢得时间。

出动一个小队时，待机(备班)队，要列队清点人数，转入值班。二个小队同时出动的情况下，队里的勤杂人员应担负起临时电话值班员的任务，同时，提供处理事故时所需的物资保障和召集休息人员归队值班等。

二、下井准备

矿山救护队到达事故矿井后，小队长命令全小队的人员检查个人的仪器和保管的装备，并按事故的性质，携带必要的装备，做好下井准备。小队长和领队指挥员到抢险救灾指挥部(调度室)报到，简要地向指挥部的成员汇报出动人员数量、仪器装备情况，便于指挥部根据具体情况，调集救护力量和仪器装备，以满足井下抢险救灾工作的需要。领队指挥员和小队长要详细了解事故的性质、地点、有害气体含量、通风、巷道破坏情况，波及范围，遇险遇难人员的数量及大致位置，并根据指挥部的要求，制定出自己的行动路线，侦察范围和在灾区工作时的安全技术措施。领取任务后，小队长应向小队人员说明完成任务的要点，技术措施及安全注意事项，之后，带领全小队下井实施救灾。

第三节 战前检查

小队在进入灾区前，一定要进行战前检查，这是防止进入灾区后出现仪器方面故障而采取必要的安全措施。要提前做好战前检查和救灾准备工作，不要等到

命令进入灾区时再做战前检查，这是要注意的，每个救护指挥员都要本着为自己安全和大家安全高度负责的精神认真做好这项工作。要严肃认真，一丝不苟地检查仪器装备，发现问题，立即处理，决不能不做战前检查或携带有“病”的仪器进入灾区工作。救护队在这方面教训非常深刻。

一、AHY-6型氧气呼吸器战前检查程序及内容

(一)检查呼吸两阀的灵活性、气密性。

折住、捏死吸气软管，把口具含入口中，先呼2～3口气，能呼气顺畅为呼气阀灵活；然后再吸2～3口气，吸不动，为呼气阀气密良好。

(二)检查整机负压气密性，把口具含入口中，做深吸气，鼻孔呼气，气囊的气吸瘪后，再深吸一口气憋住，感觉没有漏气或有很憋气的感觉，说明整机负压气密良好。

(二)打开氧气瓶开关，将手轮多转半圈。

(四)查定量供氧流量，带上口具均匀慢吸气，感觉到有来气或听到供氧声音。

(五)检查自动补给开启情况。把口具放入口中，深吸气，鼻口出气，当吸2～3次，有自动补给阀开启来气及听到开启声响时为合格。

(六)检查手动补给开启情况。用右手拇指按压手动补给按钮2～3次，听到手动补给供气开启声音为合格。

(七)检查排气开启情况。把口具放入口中，用鼻孔吸气，用嘴往口具和气囊呼气，当气囊鼓起，叫到排气阀开启声响两次以上为合格。

(八)检查压力表指示数值。氧气压力应符合进入灾区最低标准要求。并计算出氧气瓶内氧气储存量。

检查仪器附件完好情况。检查鼻夹、颈带、眼镜、哨子及腰带等。

二、正压氧气呼吸器战前检查的程序及内容

正压氧气呼吸器战前检查可参照负压氧气呼吸器战前检查的程序和内容或按出厂说明要求的程序进行。但是要掌握操作的技巧。

战前检查情况的报告。首先由1号队员在小队横队列中向前迈一步，成立正姿态，报告词为：1号队员仪器良好，气压XX兆帕。这样往后的队员报告以此类推。最后小队长在队列前正中，面向全体队员报告自己的仪器和气压情况。

小队做完战前检查后，小队长按军事化行动要求，跑步或转向指挥员成立正姿态报告，并领取任务。报告词是：“报告指挥员，第XX小队实到X人，装备齐全，仪器良好，最低气压X兆帕，请指示。小队长XXX”。指挥员发布命令后，小队长回答“是”，然后向小队宣布任务，工作要求、注意事项。最后词：“明白吗？”小队齐声回答：“明白”。此时小队成立正姿势。

第四节 灾区行动原则

所谓“灾区”即是矿井发生事故地点的区域或受灾害波及影响范围的连续空间。灾区即意味着受事故灾害的破坏影响，造成人员伤亡，设备、设施和巷道毁坏，涌出大量有毒、有害气体，对灾区人员及救援人员生命安全有严重危胁的危险区。矿山救护队在参加抢险救灾，执行救灾任务时，必须进入灾区。因此，在进入前要对灾区进行了解、判断、分析。

进入灾区时，对灾区的勘察及救援时在灾区的行动，都关系到救护人员的自身安全，关系到处理事故的成败。大量事故案例表明，战前对灾情只有进行充分了解、分析，进入灾区才能够全面、准确地实施探查，掌握灾区内的各种资料；

在灾区工作中，只有严格遵守有关规定、措施得利，救护队才能够做到自身安全、积极有效地救灾；反之，救护队就要遭受挫折，甚至付出血的代价。那么救护队在进入灾区前和进入灾区应遵守哪些原则呢?

一、必须了解和掌握事故的性质及范围，做到心中有数。

救护指挥员了解和掌握事故的关键是及其重要的，受客观和人为因素的影响，有些事故的性质、范围很难掌握，这给救灾工作造成很大的难度，对救灾安全也带来一定的随从性和盲动性，对处理事故也很不利。因此，救护队指挥员要做到：

(一)认真接听矿井调度人员的通知，听取指挥部的情况介绍，弄清事故的原因，主要过程及事故范围，征求他们对事故的处理意见和看法。

(二)从矿图上了解事故影响范围、遇难人员数量和分布状况、通风系统、现场安全生产状态及作业人员分布等情况，进而拟定救护队进入灾区侦察和抢救人员行动的路线、方法，并正确地设置井下基地。

(三)进一步向现场人员、灾区脱险人员了解情况。

(四)对灾区实地进行侦察，这是全面了解事故情况的最有效的方法，这一工作要有过硬的中队和小队去执行，实事求是地反映情况，让指挥员和救灾指挥部做出切实可行的作战方案，指导救护队救援。

二、进入灾区前，救护队必须按照事故的性质，携带必要的技术装备，保证人员精力充沛，仪器装备完好。

三、进入灾区前，必须全员做好战前检查，人员分工，并做好行动计划、安全注意事项的贯彻，同时指挥员要做好战前队员的思想动员和稳定工作。克服救灾初期时的盲然、胆怯心理。

四、进入灾区时，救护指挥员要全员启动和执行救灾人员的职责。指挥员、小队长是现场救灾工作行动与安全第一责任者。对救护队的行动与安全必须全面负责。

五、救护队在进入灾区工作，必须严格执行《煤矿救护规程》关于矿山救护队在灾区行动的原则。由于在灾区工作中，救护队违反行动原则造成救灾失利、救护人员自身伤亡的教训极为深刻，这里就不再叙述。

第五节 侦察工作要求

为了查明事故发生地点、性质、原因和范围，寻找遇险遇难人员，并查清其位置、数量和分布，探明有害气体、通风、巷道、支架及救灾物质的储备情况，为指挥部制定救援预案提供依据，因此需要对灾区进行侦察。

小队人员整理好自己的仪器装备，小队长应根据平时掌握的情况，选择有一定实战经验，身体素质好，熟悉井下情况的队员担任侦察工作。进入灾区前，小队长要向侦察小队讲明事故情况、行动路线、行动计划和安全措施。侦察小队不得少于6人，要携带两小时氧气呼吸器、瓦斯检定器、一氧化碳检定器、担架、温度计、斧子、刀锯、备用氧气瓶、工具、备件袋、记录本、笔、粉笔、探险绳、灾区通讯设备，必要时，带上风幛及其它设备。并和灾区外的待机小队规定返回时间，进入灾区后，用语音或规定音响信号和待机小队保持不断的联系，待机小队与指挥部保持不间断的联系。侦察人员，特别是小队长要记录好灾区气体的浓度、温度、烟雾及巷道的支护情况(应根据不同的灾害性质，有侧重的侦察)，遇有冒顶堵塞道路时，应仔细观察冒顶周围是否有通过的空间。对发现的遇难人员

要进行检查，确定死亡后，要记清遇难者的具体位置、倒向及表面特征，以便为以后的分析事故性质提供依据，并在遇难者周围明显的地方，用粉笔或其它物品做下标记，也可以用粉笔画出前进的箭头，防止返回时走错道路，造成意外事故。侦察人员对到过的地点，要用粉笔在支架上写下此处的气体含量、温度、侦察时间和小队的名称，以免浪费救护力量进行重复侦察，特别是侦察遇难人员时，要在规定的区域内，做到有巷必入，详细查找有生存条件的地方。

若遇有高温、浓烟、塌冒、爆炸、水淹等危险时，只有在救人的情况下，领队指挥员才能根据指挥部的命令决定小队的进入。但必须采取有效的措施，改善救护队的工作环境，保证救护小队在灾区的安全。

在井下基地待机的人员，要精力集中，氧气呼吸器佩带整齐，做好一切抢救工作的准备，随时增援侦察小队。

侦察工作所涉及的范围大小，遇到问题的复杂性，对侦察的内容主要与事故的性质和抢险救灾指挥部的命令有关，并没有固定的模式。因此，小队长要熟悉掌握、灵活运用。特别是遇到突发性问题，小队长一定要沉着冷静，必须具备应对突发性事故的能力。另外在侦察工作中，由于种种原因，很容易造成严重后果，应该引起救护指挥员的高度重视。下面例举几个例子，来说明在窒息区工作的慎重性和小队长所起的主导作用。

例一、小队组织不严密，造成队员中毒事故。

按照规定，救护队进入灾区工作或侦察时，小队长在前，副小队长在后，队员按顺序前进，返回时，与此相反。有些小队由于组织不严密，造成了伤亡事故。1959年5月，江西省XX煤矿救护队，在处理该矿井下事故时，小队进入窒息区接管子，人员撤出后，因小队组织散乱，把2名队员丢在灾区，这2名队员发现情况后，精神紧张，慌忙往外跑，结果碰掉口具，中毒死亡。1978年1月13日，辽宁省XX局救护队，在处理某矿自燃发火事故，侦察完灾区后，小队队形非常混乱，退到距基地208m处，翻越冒顶区域时，有队员不慎跌倒，摔掉口具，中毒死亡。

例二、随便脱掉氧气呼吸器，造成队员中毒事故。

在处理事故时(或侦察结束时)，由于配用呼吸器时间长，气囊内温度偏高，特别是处理火灾事故(或侦察火区)，环境温度高，烟雾大，从灾区撤出的人员麻痹大意，还没到新风区，也没检查有害气体含量，就随便脱下呼吸器，当发生突变时措手不及，还有个别队员，在窒息区任意脱掉呼吸器。1960年11月20日，四川省XX地区救护队，在侦察化云矿二井回风道垮塌事故时，1名救护队员因咳嗽取下口具，造成中毒死亡。1975年9月4日，吉林省XX矿务局救护队，在处理该市立新煤矿火灾事故时，由于有害气体含量不大，小队人员将呼吸器脱下放在下部巷道，因火风压的作用，造成风流逆转，有害气体抄后路，使正在工作的6名指挥员全部中毒。另外某矿救护队的1个小队，在处理火区过程中把氧气呼吸器放在井下，升井去吃饭。当井下有害气体和烟雾增大时，他们不能及时佩用呼吸器，冒险冲入井下，造成5人中毒死亡。

例三、通过或摘掉口具讲话，造成队员中毒事故。

在窒息区通过口具讲话，是救护队较普遍存在的一种违章现象。多年来，通过或摘掉口具讲话造成自身伤亡事故的现象时有发生。1974年5月4日，陕西省XX局救护队在处理马沟渠矿事故时，指战员在窒息区通过口具讲话，造成3人一氧化碳中毒，其中2人死亡。1983年3月29日，贵州省XX局救护队，在处理东沟矿瓦斯煤尘爆炸事故时，1名队员摔倒中毒，副大队长发现后，惊慌中

脱掉口具大喊快拿2小时呼吸器，接着也发生了中毒，在抢救副大队长的时候，1名小队长慌乱中也摔倒中毒。这次事故造成了副大队长和小队长死亡，还有5人一氧化碳中毒。

例四、不带或未佩用氧气呼吸器，造成队员中毒事故。

不带氧气呼吸器，冒险进入灾区进行救护工作，造成自身伤亡的教训是非常深刻的：据统计，近年来，不带或未佩用氧气呼吸器造成自身伤亡事故24起，有36人牺牲，占救护指战员自身伤亡事故总数的11.28％。湖北省XX煤炭局救护队，在检查沙田煤矿井下火灾情况时，小队长带领2名队员，在不带氧气呼吸器的情况下，从回风侧到达发火点，返回时，1人一氧化碳中毒昏倒，后经抢救无效死亡。1979年11月7口云南省XX地区救护队，在处理放羊冲矿火灾事故时，进入灾区侦察，不检查有害气体的含量，不佩用氧气呼吸器，同时，还把未带自救器的煤矿领导和工人一同领进灾区，结果造成6人死亡(其中救护指战员4人)的事故。

例五、单独行动，造成伤害事故。

在窒息区工作时，无论何种情况，都不允许救护指战员单独行动。近年，据统计因单独行动造成自身伤亡事故15起，有23人丧生，占救护指战员自身伤亡总数的7.21％。黑龙江省XXX矿救护队，在该矿火区打密闭时，1名队员感到很热，有的队员让他休息一会，这名队员单独返回井下基地，当路过一段淤泥巷道时，被铁轨拌倒，口具脱落，造成一氧化碳中毒，经抢救无效死亡。

例六、碰掉鼻夹、口具，造成中毒事故。

多年来队员佩带口具鼻夹式氧气呼吸器在灾区工作时，由于不慎碰掉鼻夹、口具，造成自身伤亡事故不断发生。1971年3月3l日，甘肃省XXX矿救护队，在处理阿井矿事故时，1名队员使用板手时，将口具打掉，造成自身伤亡事故。

例七、仪器故障，造成伤害事故。

氧气呼吸器是救护指战员的“第二生命”，平时应按规定检查、维护和保养，进入灾区前，要进行认真的战前检查，只有这样，才能减少或避免氧气呼吸器在窒息区工作中发生一氧化碳中毒的事故。因氧气呼吸器在战前未做认真的检查，把存在故障的仪器带入灾区，造成救护指战员伤亡的案例很多。

通过上述几种情况的分析，不难看出，很多自身伤亡事故是可以避免的，这主要取决于小队长的严格要求，另外，认真执行《煤矿救护规程》是减少自身伤亡事故的根本途径。

第六节救护队自身伤亡分析及安全保障要求

矿山救护队在煤矿抢险救灾、预防检查、消除事故隐患等方面发挥着重要作用，为安全生产作出了特殊贡献。但是，由于种种原因，在抢险救灾工作中导致救护指战员自身伤亡，不仅影响救灾任务的完成，而且扩大了事故损失，造成不良的社会影响。杜绝救护队自身伤亡事故的发生，确保安全救援，对应急救援工作已经带来新的挑战。

自身伤亡事故的发生，既有违章指挥、违章作业、技术与装备等因素，也有指战员技术、业务、身体素质方面的问题。总结救护队自身伤亡的深刻教训，分析原因，采取有效的预防措施，避免自身伤亡事故的发生是矿山救护队一个重要课题。

第一节 氧气呼吸器故障造成事故的预防

氧气呼吸器是矿山救护指战员最重要的个人技术装备，是执行抢险救灾工作时自身安全的重要保障。因此，在日常管理工作中必须认真检查和维护保养，时刻保持完好状态；从事应急救援工作时必须按照规定做到正确佩带和使用,才能安全完成救援任务。疏于管理或不能正确佩用，不但影响救援任务的顺利完成，甚至酿成自身伤亡事故。

我国矿山救护队目前使用的氧气呼吸器可分别分为正压型氧气呼吸器和负压型氧气呼吸器。正压氧气呼吸器投入使用较晚，所以主要是使用负压氧气呼吸器出现故障造成救护人员自身伤亡。

一、事故原因分析

氧气呼吸器故障造成自身伤亡事故主要有：氧气量供给不足、氢氧化钙失效、口具鼻夹损坏脱落、呼吸器系统漏气等。其根本原因在于日常管理松弛，规章制度不落实，仪器维护保养不到位；执行救援任务时不认真进行战前检查，没能及时发现存在问题；在灾区工作时出现故障后不能及时排除或处置不当等。

（一）氧气瓶压力不足或氧气耗尽

氧气呼吸器中氧气瓶压力不足或因长时间工作致使氧气耗尽，将会造成救护队员因缺氧窒息或中毒而发生伤亡事故。例如，1992年5月l4日，北京矿务局大台煤矿发生火灾事故。大台矿救护小队的1名队员，在抢救遇难人员时，因氧气呼吸器氧气耗尽，而自救器又超过规定使用时间而牺牲。

案例一：

1981年7月19日，某局救护队在处理山高煤矿瓦斯爆炸事故时，发生一起窒息死亡事故。

1.自身伤亡经过：

19日，第五小上山(长25m，坡度30度)和+150大巷掘透一小孔后，救护队从掘透部分观察到+150大巷情况较好，检查CH4 为 6%、CO2 大于10%，CO 无，温

度为26℃。救护人员用风障将此处封堵，将下部板闭门钉严，用黄泥抹缝后升井。

救护队决定在锁风的环境中扩大掘透位置的断面。小队人员分为三组，并对各组的任务明确分工。17时20分，第一组3人准备进入窒息区，1名新队员发现自己的呼吸器没有氧气，于是更换备用氧气瓶后进入，待机人员重新封闭板闭门。3人到达工作地点，把风障拽掉，队员张某用钎子只捣了几下，就发觉仪器不正常，按手动补给后便坐下，摘掉口具，失去知觉。另两名队员上前把口具给他按在口部后，其中1名队员立即跑出求援。待机人员听到求救信号立即进入，慌乱中没有携带2小时呼吸器。参加抢救的1名队员在跨越溜槽时，踩空摔倒后便失去知觉，其他队员立即把口具给他强制按在口部，这名窒息队员与张某均躺在巷道一侧。2小时吸呼器拿到后，副小队长翻开面罩，给头部稍靠前的这名窒息队员带上，立即搬运出灾区。另外两名队员没再等待，将张某抬起外运。抢救人员到达基地后，再次返回接应，共同将张某运到基地。但小队入井时没有携带苏生器和担架，失去了抢救时机。

2.自身伤亡原因分析：

（1）张某佩用呼吸器只走了25 m左右的小上山，工作了仅5～6分钟时间，氧气就用完，经估算氧气瓶的压力只有1MPa；1名新队员在进入时发现呼吸器没有氧气。违犯《煤矿安全规程》“氧气压力不得低于18MPa”的规定，氧气量过低是这次伤亡事故的直接原因。

(2) 进入灾区前，小队如果按照规定认真进行战前检查，就能及时发现存在问题，从而避免事故的发生。违反规定，不进行战前检查，是这次伤亡事故的重要原因。

（3）进入灾区人数少于6人，不按规定携带技术装备，抢救时，过于慌乱，忙中出错，贻误抢救时机，造成这次伤亡事故的发生。

(4)这充分表明日常管理工作中，没有认真执行仪器检查维护保养制度。

(二)氢氧化钙失效

氧气呼吸器中的氢氧化钙失效，就会造成矿山救护队员在灾区工作时，因呼吸困难而摘掉口具中毒窒息伤亡。例如，1988年11月11日，湖南省零陵地区矿山救护队在郭家冲矿处理事故时，1名队员因氧气呼吸器中使用的氢氧化钙失效，导致呼吸困难而摘掉口具，造成一氧化碳中毒死亡。

案例二：

1979年12月6日，救护队在某矿的一次排放瓦斯工作中，因氢氧化钙失效，造成一名救护队员死亡。

1.自身伤亡经过：

某矿C5回风上山长210米，倾角60度，停止掘进达数月之久。由于矿风筒紧张，便将该巷道中的风筒全部撤除，停止通风，致使C5回风上山和70米平巷内充满了高浓度的瓦斯。从+560米回风巷到C5回风上山10米处瓦斯含量为

30％，20米处为40％，最高达67％。为不影响生产，矿安排救护队当班运送风筒并全部联接好，待交接班时实施一次性排放。

救护队出动12人，带氢氧化钙一桶重13公斤，于14时到达560回风巷。由于坡陡巷窄，窒息区长，每人每次只能背一节500毫米风筒，从掘进头向外联接。第一次背上去接好下来就用了约两个小时。然后休息半小时后开始更换氢氧化钙。其中李某一直坚持不换。17时开始第二次背风筒，李某行至第二躲身硐处时放下风筒休息，然后又背上风筒向上走了约30米。当其他队员接好风筒下来时，发现李某的氧气呼吸器口具脱落，仰面倒在斜坡上，呼吸器盖子在他所倒位置10米处。当时2小时氧气呼吸器未带入灾区(第一次带入灾区后又带出，第二次进去就未带)。2名队员见此情况，立即发出紧急信号，并忙把李某呼吸器口具往嘴里塞，但始终塞不进去。等把2小时氧气呼吸器拿来给李带好运至新鲜风流处时，发现李瞳孔已扩散。虽经较长时间的苏生和多方抢救，终因窒息时间较长而死亡。

2.自身伤亡事故原因分析：

（1）该队平时佩用氧气呼吸器爬山时，氢氧化钙只用三个多小时就已失效。这种情况未能引起足够重视。对库存的二氧化碳吸收剂不按规定进行检查，而是继续使用。虽然在排放工作时进行更换，但未能全部人员进行更换。致使李

某的4小时呼吸器在灾区使用不到3小时，氢氧化钙就失效。这是造成自身死亡的主要原因。

（2）事故后，检查李某的氧气呼吸器，有四个月无检测记录，用后没清洗。这说明对呼吸器维护保养工作存在欠缺。

（3）小队进入窒息区工作时，必须携带备用全面罩氧气呼吸器。第一次进入时将2小时呼吸器带入。第二次进入灾区时小队就没有再带入。在李某因呼吸器中氢氧化钙失效而摔倒时，却无2小时呼吸器及时抢救，造成窒息死亡。

（三）呼吸器系统故障

呼吸器系统存在故障，达不到应有的性能，就会失去保障作用，甚至造成救护队员自身伤亡。例如，1991年6月6日，山东省某局杨村矿救护队在侦察探险时，发生2人缺氧窒息的死亡事故。1名副中队长的死亡原因是：氧气呼吸器鼻夹弹性张力不足，吸入灾区贫氧混合气体后，口具、鼻夹脱落而死；另1名队员的死亡原因是：呼吸器自动补气阀套环螺丝松动，锁母未锁住，仪器不自补，呼吸器供氧不足，口具、鼻夹脱落而亡。再如，1995年11月26日，山西省某市矿山救护大队直属中队处理该市葫芦堂煤矿火灾时，1名副小队长一氧化碳中毒而亡。经检查，这名副小队长4小时氧气呼吸器气囊多处破裂，气囊和水份吸收器联接处漏气、吸气阀漏气、排气阀漏气；进入灾区前小队长也未认真进行战前检查，以致发生伤亡事故。

案例三：

1994年8月23日，某救护队在和布克塞尔蒙古自治县二矿北风井五平巷启封火区时，由于4小时氧气呼吸器不完好， CO2吸收剂失效，造成3名救护队指

战员窒息死亡。

1.自身伤亡经过：

8月23日13时15分，4名救护队员入井测得气体浓度是：CH4为3.5%，

CO2为10%以上，CO无，温度正常。分析认为火区具备了启封条件。15时研究制

定了启封火区的实施方案。18时58分4名救护队员再次佩用氧气呼吸器，又携带1台备用AHG—4A型氧气呼吸器、1台光学瓦斯检定器，按照启封方案从北风井入井。在五平巷封闭完和六平巷联通的1号小眼后，准备封闭2号小眼时，1名救护队员倒下，其他3名救护队员把他抬到巷道口时发现已经死亡。此时，又1名队员感到身体不适，其它2名救护队员扶着他往上爬了一段路后突然滚倒在箕斗旁。其它2名队员在没有任何通讯手段及提升设备的情况下，无力救人，只好于20时35分从北风井升井向启封小组汇报。20时43分，葛某和陈某急忙佩用氧气呼吸器，从北风井入井救人。陈某在前，葛某在后。当葛到达箕斗处时，发现陈已经倒下，口具脱落。葛急忙将口具塞向陈嘴中，但塞不进去。葛无力抢

救，只好折返艰难地往上爬，于21时13分升井。此时，该矿已没有能力救人，只好求援。自治区救护基地小队入井后，并将3名遇难人员运出地面。

2.自身伤亡原因分析：

（1）仪器完好率极差。对3名遇难者的氧气呼吸器进行检查，3台呼吸器和1台备用呼吸器均不气密；还分别存在高压导管大跑气、自动排气及自动补气过晚、、自动排气及自动补气过早等问题。呼吸器漏气和多处故障，造成呼吸困难而脱落口具，使之窒息死亡。备用呼吸器虽没有使用，但氧气压力仅为7MPa。

（2）没有及时更换二氧化碳吸收剂。按照《煤矿救护规程》规定：“用过的二氧化碳吸收剂，无论使用时间长短，不准重复使用”。而参加启封队员在入井侦察升井以后，没有及时更换二氧化碳吸收剂。这也是发生自身伤亡的一个重要原因。

（3）《煤矿救护规程》规定：“进入灾区侦察或者作业的小队人员不得

少于6人，进入前，必须检查氧气呼吸器是否完好，并应按规定佩戴和使用”。救护队指挥员违反规定，冒险进入灾区侦察，严重违章，造成自身伤亡事故。

（4）救护队在启封灾区过程中，地面与井下没有任何通讯设施供通讯联络。而且救护队员均为辅助队员，业务技术素质和安全意识较差，工作经验不足，遇事惊慌失措。

（四）口具鼻夹脱落或不慎碰掉

有些救护指战员在处理事故时，由于灾区条件复杂，急于完成任务；也有些是因为粗心大意，不慎碰掉鼻夹口具造成伤亡。如甘肃某救护队在处理阿井矿事故接水管时，使用扳手不小心，将口具打落而亡。某局台吉矿救护队处理火灾时，1队员在离开采煤工作面上出口时，因行走不慎刮掉口具倒下，经急救无效而死亡。1995年6月22日某局救护队在搬运三江煤矿瓦斯爆炸遇难者时，1名队员在仅高0.4m的巷道中爬行时，不慎挂落鼻夹口具（一氧化碳为1.12%）而牺牲。

案例四：

2000年8月26日，在某矿老一采区二片监护充填沙杖子过程中，发生一起救护队员自身伤亡的事故。

1.自身伤亡经过：

采区回风道发现有CO气体后，为控制CO泄漏，矿安排建造沙杖子一道，在

进行水砂充填，封堵二片溜煤眼时，CO浓度急剧增高，现场工人难以靠近，充填工作被迫停止。之后，利用风筒建一道简易风幛，控制有毒有害气体。 26日，救护队一小队到老一采区二片辅助转载巷道下部沙杖子进行水砂充填监护工作。9时50分，中队长带领其他8名指战员由风障处进入灾区进行侦察。行进至25m位置，检测气体：CO为2000ppm、CO2为7%、CH4为1%。继续向里行进，

巷道内能见度好，温度正常；但巷道支护情况不好，局部地点冒落严重，行走十分困难。在沙杖子处，检测气体：CO为8600ppm、CO2 为26%、CH4 为4%。救护

队查看沙杖子没有被损坏，随即组织人员将沙杖子门封好，按原路线撤回井下基地。

根据侦察情况，救护队与矿方协商留下小队长及3名队员负责监护工作，要求每1h进入沙杖子检查一次；其他人员升井。为查看管路情况，小队长带领1名队员进入，留下2名队员待机。在距沙杖子20m处，听到有充填流水声，看到沙杖子无异常情况，小队长打手势返回。向外行走至距沙杖子50m处的冒顶处时，队员听到身后一声响，回头看到小队长已脸朝下摔倒在地上，口具和鼻夹

都已摔掉。该队员立即将口具、鼻夹给小队长重新戴上，按手动补给进行大量供氧，考虑自己难以护送出和抢救，就出来到基地求救。3名队员携带2小时呼吸器赶到现场，给小队长戴好，向外抬至100m处时，通风队人员启动了局部通风机。此时中队长带领其他队员也到达现场，将小队长运到基地进行苏生抢救，无效死亡。

2.自身伤亡原因分析

（1）事故发生后，对遇难者佩用的AHY-6型氧气呼吸器进行了全面检查，仪器附件齐全，各项指标均符合规定要求，整机仪器状态良好。造成自身伤亡的主要原因是，巷道支护情况不好，冒落较严重，底板浮煤多，高低不平。小队长在行走时不慎滑倒，造成口具、鼻夹脱落，吸入高浓度有毒有害气体而死。

（2）救护队对灾区侦查后，对存在的困难条件不进行认真分析，没有制定安全措施，即留下3人执行监护。指挥员凭经验，麻痹大意，违反《煤矿安全规程》“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”的规定，以至于小队长摔倒，口具和鼻夹脱落后，因人力不足而无法及时救助，最终造成伤亡事故。

二、预防措施

矿山救护队指战员必须正确认识氧气呼吸器是实现安全救灾的重要保证。救护队员如果不能熟练掌握各种仪器、装备的操作，遇到仪器出现故障不能正确地判断和及时地进行排除，将会危及自身乃至整个小队的安全。因此，加强管理是搞好矿山救护工作的基础，是安全有效救灾的基本保障。矿山救护队必须明确各级指战员职责，严格落实各项规章制度，提高指战员业务技术水平。

1 牢固树立战备观念，强化日常管理工作。

氧气呼吸器故障造成的自身伤亡事故，反映出救护队日常管理工作中的松懈。指战员战备观念不强，对救灾中安全工作的重要性缺乏认识，对氧气呼吸器不按照规定进行检查和维护保养，配用不合格的仪器进行救援工作，以至于在灾区险恶的情况下发生自身伤亡。所以，要强化安全教育，牢固树立战备观念，自觉执行各项规章制度，严格按照规定检查氧气呼吸器及各项技术装备和仪器，对出现的故障及时进行维修和处理；要健全检查记录，落实责任。保证备有一定数量的易损配件，时刻保持各种仪器、装备的完好性。

2、加强学习和训练，掌握装备使用方法。

日常工作中，要加强业务技术理论学习，熟练掌握氧气呼吸器及各种仪器、装备的操作使用和故障排除方法。在窒息区工作出现仪器故障时，要沉着冷静，运用掌握的技能排除故障；不能及时排除时，要用正确的音响信号或方法通知队长或其他队员进行帮助。故障难以排除时，全小队必须立即撤出灾区。

3.进入灾区必须认真进行战前检查。

救护队在进入灾区侦查或工作前，必须按照《煤矿安全规程》规定，认真做好氧气呼吸器的自检、互检工作，确保氧气呼吸器性能和携带的仪器装备完好，确保氧气压力符合规定。指挥员必须进行检查确认，任何情况下严禁使用不合格的仪器装备参与救援工作。

4.抢险救灾必须携带必要的技术装备。

小队进入灾区时，必须按照规定携带2小时呼吸器和备用氧气瓶等必要的技术装备及配件。在灾区工作或行走时，要谨慎小心，防止碰掉、摔倒或冒落煤矸砸掉口具、鼻夹。小队长要经常观察队员的氧气压力，并根据氧气压力最低的1名队员来确定整个小队的返回时间。

5. 定期进行仪器维修保养

氧气呼吸器必须按国家计量标准要求校正，使之达到规定标准；使用后必须立即进行清洗、消毒、更换药品、补充备品备件，并严格检查达到技术标准要求，保持战备状态。氧气瓶须按国家压力容器的规定标准，每3年必须进行除锈清洗、水压试验，达不到标准的不准使用。

6．必须保证二氧化碳吸收剂的质量

使用过的二氧化碳吸收剂，无论使用时间长短，不准重复使用；清净罐内的二氧化碳吸收剂，因故连续3个月以上没有使用的，必须重新装药，否则不准使用。对长期库存的二氧化碳吸收剂，应定期化验，对不合格的和已经失效的药品严禁使用。

7.使用正压式全面罩氧气呼吸器等救护新装备，避免因装备缺陷造成救护人员伤亡。救护队必须按《煤矿安全规程》规定，配齐和更新必要的救护装备、仪器，提高救护装备水平。

第二节 违章作业造成事故的预防

许多自身伤亡事故，并不是难以预料和不可抗拒的原因，而是人为因素所致。有章不循、违章作业是造成救护人员伤亡的一个主要因素。违章作业主要是由于安全思想不牢固，在思想上放松警惕，在工作中违犯安全救护法规和措施，以致造成自身伤亡事故。这类自身伤亡事故的发生，看似偶然，实属必然。据统计，1949～2005年10月，因救护指战员违章作业造成自身伤亡人数占死亡总人数的 43.4％ 。

一、事故原因分析

分析许多违章作业造成的自身伤亡事故，有意识的违章表现尤为明显和突出。如不佩戴氧气呼吸器入井、进入灾区不带备用呼吸器和氧气瓶、随意脱下呼吸器、灾区内单独行动、通过或摘掉呼吸器口具讲话、进入灾区侦察时无侦察探险装备、盲目冒险行动等。救护队的违章作业造成自身伤亡是不容忽视的重要因素。

就救护队违章作业的产生原因而言，安全思想不牢是前提，违章作业是表现，自身伤亡是后果。它既有救护队的日常管理因素，又有救护队指战员本身的心理素质因素，还有一些客观条件的因素。日常管理因素中包括日常的“安全第一”、遵纪守法、按章办事的思想教育，救灾基本理论、基本技能的培训以及从严、从实战出发的训练。人的心理活动决定人的行为倾向，抢险救灾时不仅劳动强度大，而且面对恶劣复杂的灾区环境，救护队员的身体健康和生命安全时刻受到威胁，恐惧心理、侥幸心理、麻痹心理、情感心理和依赖心理等不安全心理因素也是导致违章作业的主要原因之一。而救护指战员的身体素质、文化程度低和救灾装备仪器等也影响着救护队员的行为。

（一）通过或摘掉口具讲话

为了保障使用口具鼻夹式氧气呼吸器的安全，历次矿山救护法规中都规定：在窒息区工作时，任何情况下都严禁指战员通过口具讲话或摘掉口具讲话。但是，有些指战员在窒息区执行任务时，习惯于通过口具讲话，有时甚至摘掉口具喊话，从而发生中毒或窒息事故。例如，l974年5月4日，陕西省某局救护队处理马沟渠矿事故时，指战员在窒息区通过口具讲话，结果造成3人一氧化碳中毒，其

中2人死亡。又如，1979年5月l5日，甘肃省某局救护队在该局二矿二号井三采区l925巷道执行排放瓦斯任务时，副小队长通过口具讲话，因窒息严重而死亡。再如，1995年5月8日，吉林省某市东风煤矿发生瓦斯爆炸事故。该矿救护队在灾区通过口具讲话(灾区CO为2％，CH4为l0％)，造成3名指战员中毒死亡。

案例一：

1989年2月10日，某市救护队3名指战员到蜈蚣窝煤矿启封火区。在启封火区过程中，因摘掉氧气呼吸器口具讲话而造成1名队员窒息死亡。

1.自身伤亡事故经过

2月10日，某市救护队安排3小队队长带领2名队员赴蜈蚣窝煤矿启封火区。3人到矿后，下井对5号密闭进行了检查：CO无，CO2为0.3％，CH４为o．1％。小

队长决定将4、5号密闭各打开一个小口,小队长和队员刘某锁风进入灾区侦察，田某在密闭外待机。5号密闭打开后，检测CO无，CO2为3.5％，CH４为o．5％。

进入50米处检测：CO无，CO2为4．5％，CH４为o．７％。这时刘某脱掉氧气呼吸

器口具说：“没有一氧化碳，没事。”小队长用手示意刘不要脱掉口具讲话。当他们到1号密闭附近时，检查CO无，CO2为6％，CH４为3．5％。刘又一次脱掉呼

吸器口具对小队长说： “没有一氧化碳，没事，打开密闭只管进。”小队长再次示意警告他不要脱掉口具讲话。随后俩人打开了1号密闭，到发火点进行检查，确定火已熄灭，2人立即撤出。行至1号密闭墙外45米处时，刘通过呼吸器口具对小队长说：“我有点头痛，休息休息吧！”当刘坐到地下时，头一歪，口具和鼻夹一起脱落。小队长立即给其佩戴口具，但没能戴上，便迅速返回基地请求援助。由于小队长在灾区工作时间较长，体力消耗很大，已无力再返回灾区抢救。基地待机的只有田某，也不能胜任抢救遇难人员的任务。在这种情况下，矿领导立即通知市救护队，并组织人员抢救。刘被救出灾区后，虽经苏生器抢救，终因窒息严重，抢救无效而死亡。

火区密闭打开后，因矿领导和救护队人员忙于抢救队员刘战彪，对火区没有及时采取有效地安全措施，使已经熄灭的火区又复燃。

2.自身伤亡原因分析：

(1)队员刘某违反《煤矿安全规程》“在窒息区或有中毒危险区工作时，严禁通过口具讲话或摘掉口具讲话”的规定，是造成这起自身死亡事故的直接原因。刘在灾区2次脱掉口具讲话，1次通过口具讲话。当他第—次脱掉口具讲话时，小队长就警告他不要脱掉口具讲话，但却没有引起他的重视，在CO2浓度达

6％、CH４为3．5％的情况下，再次脱掉口具讲话；返回途中刘又一次通过口具

讲话，导致窒息倒地，口具鼻夹脱落，窒息死亡。

(2)侦察工作严重违反了《煤矿安全规程》“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”的规定，是造成这起自身死亡事故的重要原因。该救护队到矿下井只有3人，其中1人待机，2人进入灾区侦察，没有携带全面罩备用氧气呼吸器进入灾区。因此当队员刘某窒息时，没有足够的力量进行抢救，使其窒息时间过

长而死亡。

(3)救护队启封火区，要组织人员对火区启封计划进行学习和讨论，制订出行动计划和安全措施。该队在执行启封火区任务前，既没有对火区气体进行取样化验，又没有制订出启封火区的计划和安全措施，就盲目地打开密闭进入灾区侦察，不仅造成自身死亡，而且导致了火区的复燃。

在窒息区摘掉口具说话或呼喊，比通过口具讲话的危害性更大。例如，l983年7月1日，四川省某县地区救护队处理邻水县新镇公社小煤窑瓦斯事故时，侦察途中，小队长在灾区因仪器故障昏倒，另1名队员见后惊慌失措，摘掉口具呼喊“救命”，发生硫化氢中毒，2人丧生。再如，1988年11月l 8日，在处理某局王庄矿火灾事故时，在灾区，副大队长多次通过口具讲话而中毒。小队长和技术员先后摘下口具向基地人员喊叫：“快拿2小时呼吸器进入!”经抢救，副大队长脱险，小队长因抢救无效而遇难。

案例二：

1983年3月20日10时5分，某矿发生重大瓦斯煤尘爆炸事故。救护队在抢救中，造成2人死亡，5人受伤的自身伤亡事故。

1.自身伤亡事故经过

20日10时零5分发生爆炸后，局救护队先后5次进入灾区侦察找人。最后一次在11111机巷里56m处侦察时,1名中队长因身体素质差，呼吸器鼻夹脱落，摔倒在巷道中。在旁的1名副大队长摘下口具喊话：“拿卡一(2h全面罩呼吸器)来抢救!”队员把小队的2h全面罩呼吸器给中队长戴上得救。副大队长则因吸入

1.5～3％的一氧化碳而中毒倒下。闻讯赶来增援的另1个小队长把2h全面罩呼吸器给副大队长戴上。但增援的小队长因呼吸急促口具脱落而倒下。在其它队员返回井下基地的途中，又有4名队员摘掉呼吸器口具说话及身体差而轻度中毒。经过抢救，副大队长和增援的小队长终因中毒严重，抢救无效而死亡。

2.自身伤亡原因分析：

（1）《煤矿救护规程》规定：“小队进入灾区时严禁通过口具讲话。”而该救护队的副大队长看到中队长氧气呼吸器口具脱落倒下后，急忙摘下氧气呼吸器口具喊话，结果因中毒严重而死亡。在处理各类灾害事故的过程中，必须要有严格的科学态度，不能单凭感情用事而冒险违章作业，否则造成后果是不堪设想的。副大队长脱掉口具喊话是造成他自身死亡的主要原因。

（2）《煤矿救护规程》规定：“矿山救护人员在灾区工作一个氧气呼吸器班后，应至少休息一个氧气呼吸器班。但在抢救人员需要连续作战时，经指挥员清点人数，了解队员体质情况，并作短暂休整后，可派小队重新进入灾区。”这次自身伤亡是在第五次进入灾区时发生的，当时指战员不仅体力消耗很大，而且精神也比较紧张。增援小队长就因救人心切，呼吸急促，致使氧气呼吸器口具脱落，在一氧化碳高浓度的灾区巷道里，严重中毒，无法抢救，丢掉生命。另外指战员

身体素质差，也是造成这次自身伤亡事故的一个原因。

（二）随便脱掉氧气呼吸器

矿山救护法规明确规定：矿山救护队在矿井执行救护任务时不能随便脱掉氧气呼吸器。其目的就是为了防止井下灾区气体一旦发生变化，指战员能够迅速佩用呼吸器，以防止发生事故。但是，在实际工作中，有些救护队却麻痹大意，检查有害气体浓度不大或低于规定数值时，就把呼吸器脱下，当情况发生突变时便措手不及。更有甚者，有些救护队竟在窒息区任意脱掉呼吸器。例如：1975年9月4日某局救护队在处理立新矿火灾时，经查工作地点有害气体在安全浓度范围内，救护人员便将呼吸器脱下放在下部巷道。后来由于火风压作用造成风流逆转，有害气体到达工作地点，指战员来不及到下部巷道去取呼吸器，6人全部中毒。而该矿的另一救护小队，则把呼吸器放在井下，上井去吃饭，当井下有害气体蔓延时，他们不能佩用呼吸吸器去抢救，而冒险冲入井下，结果造成5人中毒死亡。又如，1995年10月23日天府局磨心坡矿救护队一名队员脱下呼吸器到刘家沟矿火区密闭前采集气样，导致CO中毒死亡。

案例三：

1984年2月29日17时，某矿咸沙坝井排放1145机巷瓦斯，救护队员不佩用氧气呼吸器就进入高浓度瓦斯区，造成3名队员窒息死亡。

1.自身伤亡事故经过

2月29日，调度室安排矿救护队排放瓦斯。在没有安全措施、无人负责组织指挥的情况下，小队长带领队员王某、张某于16时8分下井。3人到达现场后，准备一次性排放1145机巷的瓦斯。进入窒息区后，他们没有检查气体成分就启动局扇，并在风门外脱掉氧气呼吸器休息。30分钟后，1名队员佩戴氧气呼吸器，进入回风交叉口用仪器检查瓦斯，发现沼气浓度很低(上山巷道起坡点向上28米处风筒脱节，虽送风半小时，但新鲜风流不能到达1145机巷迎头，只能从脱节处沿巷道回流，经回风交叉口进入回风流，故此处瓦斯只为O．3～O．5％)，就卸下氧气呼吸器放在交叉口处，返回告知在风门外休息的小队长和另1名队员。3人认为通风后瓦斯低，就都没带氧气呼吸器，一齐进入沿巷道检查。当检查到上山起坡点以下不足30米处时，发现风筒脱节。留下1名队员接风筒，小队长和另1名队员继续向上走进行检查。当2人行至距脱节口14.6米时，留下的1名队员已将风筒接好，并把风流经风筒送至1145机巷迎头，将里面高浓度(95％)的瓦斯排放出来。小队长和另1名队员呼吸到高浓度瓦斯后，瞬间就窒息倒地。在下面的接风筒的队员，一见此状就松开双手上前救助。但只走了9．6米，也被高浓度瓦斯窒息。直到19时30分，才被从地面入井的3名队员发现，但为时已晚，虽立即供风，就地抢救，终因窒息时间太长，抢救无效而死亡。

2.自身伤亡原因分析：

（1） “小队在井下基地的新鲜空气地区时，只有经小队长同意，才能将氧气呼吸器从肩上脱下。脱下的氧气呼吸器应放在安全地点，离小队工作或休息的l地点不应超过5米，而且要有站岗队员看守。”1145机巷已停风近20天，形成一个严重的窒息区，小队长和2名队员到现场后，没检查气体情况就启动局扇，排放瓦斯时又脱下呼吸器，违背有关规定。因此，在灾区不佩用氧气呼吸器是这次自身死亡的主要原因。

（2）按照排放瓦斯措施，矿山救护队要逐项检查，符合规定后方可排放；

矿山救护队要组织人员学习措施，并制定自己的行动计划；排放时要有专人检查瓦斯，回风流的瓦斯浓度应符合《煤矿安全规程》的规定。该矿救护队在没有措施、没有人负责组织的情况下，进行排放瓦斯。当送风半小时后，3人一起进入检查，发现风筒脱节也没采取任何措施。因此，排放瓦斯时严重违章作业，也是造成这次自身死亡的重要原因。

（3）《煤矿救护规程》第35条规定。“小队进入灾区侦察或作业的人员不得少于6人，并根据事故性质及需要，携带必要的技术装备"。而该小队进入灾区排放瓦斯时只有3人，也未按规定携带必要的技术装备。因此，发生意外后，不但无人抢救，也无人知道，过了约3个小时，才被前去侦察援救的队员发现，但为时巳晚。

（三）不带或未佩用氧气呼吸器

《煤矿安全规程》和《煤矿救护规程》都明文规定，矿山救护队员进入灾区或从事井下安全技术工作时都必须携带氧气呼吸器及相关仪器装备，并按规定佩用氧气呼吸器。佩用氧气器是救护队员的生命保障，如果不带或不佩用氧气呼吸器，根本就谈不上做好抢险救灾和安全技术工作。而有些救护队明知故犯，在处理灾变事故时，行动前没有制定和研究作战计划和安全措施。在组织人员进行侦察时，不佩用氧气呼吸器，也不检查灾区各种有害气体的成分盲目进入灾区。结果造成自身伤亡，这些教训非常深刻。例如，1975年5月l5日，湖北省某局救护队检查沙田煤矿井下火灾情况，在不带呼吸器的情况下，从回风侧到达火点后，都感到头痛，全身无力。返回途中3人各自慌忙奔跑，1人因一氧化碳中毒死亡。又如，1982年7月25日，四川省某局杉木树矿救护队到北井4124火区内取气样。由于未带呼吸器，当他们将板闭凿穿一个小洞取样时，2人因一氧化碳中毒死亡。又如，1967年10月22日，山东省某救护队，处理腾县木石煤矿自然发火事故时，不佩用呼吸器前行到着火地点。风帐还未挂好，全小队人员均感到不舒服。退出时，全小队又惊慌失措，行走急促，因此发生了7入全部中毒，3人死亡的事故。

案例四：

1979年9月7日，某地区救护队在处理放羊冲煤矿火灾事故时不带和不佩用氧气呼吸器,导致4名救护指战员死亡。

1.自身伤亡事故经过：

7日5时，2名工人在四号下山装煤时，随手将煤石灯挂在棚梁上。装好煤推车出井，灯未取走。待2人返回原处时，挂灯处的木垛已起火燃烧。事故发生后，该矿组织人员积极进行灭火，在灭火过程中5人CO轻度中毒，为此该矿撤

出井下人员，停止风机运转，召请地区救护队帮助处理。

地区救护队于15时15分到达事故矿井。由于没能看到图纸，救护队在领取任务时，该矿指导员划着示意图，介绍了矿井情况、着火经过和人员中毒情况，并说：“从进风侧经三号上山可到大巷着火点，这段通风没有问题，人可以进去。”16时左右，救护队由该矿指导员等3人带领入井。救护队除1人在坑口检修氧气呼吸器外，只有6人佩带氧气呼吸器（救护队支书、1名队员和矿3名工人都未佩带氧气呼吸器）。救护队背的氧气呼吸器、CO检定器和瓦斯检定器都没有使用。当人员走到四号上山口着火点时，走在前面的周某用手摸着火的木架后说：“火已熄了！”说完便失去知觉，中毒倒下。其他人看见前面有人倒下，便调头往外跑。背有氧气呼吸器的队员在慌忙中也没佩用。4名队员和维修工跑出井后，大声呼救。风机启动后，该矿的3名就业人员冲进井下，在三号上山附近背出1名遇难人员。跑出井口的4名救护队员作了短时的休息后，佩用呼吸器进入灾区，把其他6名中毒人员抬到新鲜空气地点，交该矿人员陆续运出地面。经医务人员多方抢救除1人脱险，其余6人（4名救护队员、矿方2名）由于CO中毒时间较长，抢救无效不幸死亡。

2.自身伤亡原因分析：

（1）救护队入井灭火时，未佩用氧气呼吸器，导致C0中毒，是这起事故的直接原因。严重违反“在任何事故情况下，禁止不佩用氧气呼吸器的小队入井。”的规定。救护队在入井前，矿领导对灾情及该矿在灭火时5人CO轻微中毒而昏倒的情况已经说明，但是救护队明知火区CO已达到对人具有危害的浓度，仍不佩用氧气呼吸器入井，并且还让不戴任何防护仪器的领导及工人一同入井。特别是在处理这次火灾事故时，救护队指挥员竟然与另一名队员不带氧气呼吸器入井，严重违反有关规定。

（2）矿井发生火灾等重大事故后，矿山救护队必须首先组织侦察工作，准确探明事故性质、原因、范围、巷道设施、通风、瓦斯等情况，并制定救护队的行动计划，处理事故的安全措施。救护队指挥员在行动前没有制定和研究作战计划和安全措施，在组织人员进行侦察时，也不安排检查灾区有害气体，并由不佩用防护仪器的该矿人员带领，盲目进入灾区。思想上过于麻痹，这是这次事故的一个重要原因。

（四）进入灾区人数不符合规定或单独行动

救护法规中明文规定：“进入灾区的救护小队队员不得少于6人”“在窒息区工作时，任何情况下都严禁指战员单独行动”。这样规定是考虑到遇上意外情况时，队员之间能够相互照应，及时进行救助避免自身伤亡。可是不少灾变处理中违反这些规定，造成救护人员伤亡。例如，云南大水井坡脚矿因通风不良2名工人被窒息，某地区救护队5名指战员进入灾区抢救。当2名队员抬1名遇难工人出灾区后，灾区内只剩下3人，其中1名队长与1名队员摘掉口具讲话窒息，另1名队员无法抢救，结果该2人死亡。

案例五：

1981年12月26日，在处理某矿瓦斯煤尘爆炸事故时，救护队一名副小队长在灾区内单独行动，一氧化碳中毒身亡。

1.自身伤亡事故经过：

24日17点左右，某矿发生瓦斯煤尘爆炸事故。26日八点班，直属中队四小队执行搬运222回风掘进头遇难人员的任务。开始顺利地抬出4人，稍事休息后

第二次进入。当运送第6名遇难者行至距离新鲜风流150米处时，负责携带2小时氧气呼吸器的副小队长，看到自己佩用的4小时氧气呼吸器氧气压力只剩下7 MPa，加上体力消耗过大便着慌了。他作手势向小队长报告压力情况，要求先出去。小队长示意距新鲜风流不远了，同意副小队长独自先走。当副小队长走有20米距离时，将2小时氧气呼吸器放在一块容易看到的矸石上，向外又走了5米，遇到一处冒顶。他翻越冒落矸石时，不慎跌倒，将鼻夹碰掉，因高浓度一氧化碳中毒而失去知觉。10分钟后，搬运遇难者的队员到达此处，迅速给副小队长佩用2小时氧气呼吸器并抢运到新鲜风流中。虽经苏生抢救，但因中毒严重而牺牲。

2.自身伤亡原因分析：

（1）在灾区内，副小队长要求一个人先出去，小队长竟然违犯“小队在窒息区工作时，救护队员相互距离必须保持在彼此能看到或听到音响信号的范围内。在任何情况下，严禁单独行动”的规定，同意副小队长先走。由于副小队长单独行动，因此在灾区遇险后，无人能够及时抢救，造成一氧化碳中毒死亡。这是这次自身伤亡事故的直接原因。

（2）救护队进入灾区侦察和从事救护工作时，要保留5 MPa气压供返回途中万一发生故障时用。副小队长认为自己氧气压力低，加之体力消耗过大，并考虑到距新鲜风流较近，因此急于要求单独离开灾区，这种要求是没有依据的。副小队长的氧气呼吸器当时还有7 MPa，完全可以正常退出灾区，即使氧气压力不足，也可以更换二小时氧气呼吸器，安全撤出。所以，副小队长不能理智的决定自己的行动，是一个主要原因。

（3）222回风掘进工作面灾区距离长达450米，一氧化碳浓度为1.5～2％，沼气浓度在10％左右，加上灾区巷道支架全部摧垮，搬运遇难人员工作要在冒落巷道中进行，这些不利条件直接威胁着救护队员的自身安全。在此之前，已有2名救护队员在该巷道执行任务时出现一氧化碳中毒现象，但是没能引起指挥人员的重视，违背了“确知人员已经牺牲时，必须先恢复灾区通风，再进行处理”的规定。如果恢复通风以后，再搬运遇难人员，此次事故完全可以避免。因此，指挥部当班救援任务安排不当，也是造成自身伤亡事故的一个重要原因。

（五）违反纪律擅自处理事故

案例六：

1996年9月5日23时40分，某局救护中队队长，在金钱的诱惑下，严重违

章违纪，擅自前往高桥矿处理火灾事故时，造成自己死亡，教训极为深刻。

1.自身伤亡事故经过：

高桥矿因发生火灾将井口封闭，l996年7月启封后，发现井下巷道失修严重，且一道巷十字头处冒实。9月5日井下发现有烟雾。矿主向救护队求援，中队长和一名副小队长带了一台呼吸器和一台自救器前往。

到事故矿井后中队长让矿主借来瓦斯检定器和一氧化碳检定器，因没有一

氧化碳检定管，又回队取来10支。副小队长有所顾虑地问呼吸器检查没有，中队长说检查了、没问题。把井口打开一部分，烟雾很大，检查一氧化碳为0.05 % ，沼气2％，中队长佩用呼吸器入井，让副小队长留守地面。下井联系信号采用在中队长的灯带上系黑皮电线向下走，副小队长负责放线，拉三下向上收回电线。当中队长下井行至30米时，副小队长喊中队长让检查气体，中队长大约停留4分钟，继续下行直到笫一个十字交叉口(当时准备的黑皮线仅到第一交叉口

长度)。大约停留40分钟左右，副小队长感到手中的电线拉动三次，于是开始收线，收了20米时，突然用力也拉不动线了，松了一下，又开始往上拉，并感到很轻，当时副小队长认为中队长走得快，其结果只拉出了一个线头，电线断了，一分钟后听见井下中队长在喊，但听不清喊话内容，副小队长赶紧打开自救器，由于匆忙把自救器拉坏了，于是又采用开动局扇向下送风，并叫矿上二人下井抢救，二人用湿毛巾堵住口鼻下去了，l0分钟后，又叫矿主派一个人下去，并交待不管怎样见到中队长后上来说一声。又过了10分钟，井下人说中队长已不行了，见到他时口具脱落，掐人中也没有反应。乔让矿主安排人把中队长弄上来，返队给值班队长和矿领导做了汇报。

救护队9月6日零晨2点半赶到事故矿井时，中队长已从井下运出，抢救无

效死亡。

2.自身伤亡原因分析：

（1）中队长使用的氧气呼吸器是一个请假多天队员的仪器，事后经全面检查，正负压不合格，仪器不气密；仪器排气过早；氢氧化钙可能失效。因此，佩用不合格氧气呼吸器，在灾区吸入有毒有害气体，导致慢性中毒，造成体力下降；加之仪器排气早，补气频繁，造成氧气压力下降快，在返回20米时氧气压力已消耗尽，不得不脱掉口具呼救，吸入大量有毒有害气体，促使了中队长中毒死亡。这是事故的直接原因。

（2）违犯《煤矿救护规程》及事故出动程序的要求，没按不少于6人的战斗小队带齐装备；井口更没足够的待机人员及急救器材，而此次却是死者一人下井，背的还不是自己的呼吸器。严重违章违纪是本次伤亡事故的主要原因。

（3）作为一个中队长，不能有效地制订对指战员行为的制约机制，自觉的遵守和接受监督，反而成了严重违章违纪的带头人。在市场经济、利益驱动的社会环境中，忽视了思想政治教育，对一些不良的社会风气不但不能抵制，反而成了拜金主义的追随者，这是造成这次事故的思想根源。

（六）不带探险装备进入灾区

救护法规中规定："进入灾区侦察，必须携带必要的装备。视线不清时应用探险棍探测前进，队员之间要用联络绳联结。"有的救护队麻痹大意，在复杂的救灾环境中仍然不以为然，结果导致自身伤亡。例如，1972年6月渡口太平矿发生火灾，某救护队1名中队长带领一个小队进入灾区侦察，侦察结束后返回基地，发现少了1名队员，又二次进入灾区寻找，结果因氧气用尽，6名指战员不幸牺牲。

案例七：

1981年10月2日20时30分，某局救护队驻焦坪矿区中队,进入灾区不携带和使用探险装备，走错路线，致使5人中毒死亡，1人重伤。

1.自身伤亡事故经过：

10月2日20时30分,两个救护小队到达烈桥煤窑后，进入一号巷探查，发现着火点已冒顶，温度42℃。两队在一号巷垒砖闭一个，40分钟完成。为了彻底隔绝火区，10月3日3时，调动3小队在与火区相通的二号巷打荆芭闭。施工时将人员分成两组，穿插进行。在未拉引路线的情况下，第一组由共5人首次进入，15分钟完成了预计工作量，安全退出。第二组由小队长带领，共6人在巷道两帮各打柱一根。到约定时间后，未见返回。在井下基地待机的2名救护队

员前去查看，只见柱子已打好，预计工程量已经完成，但未见人员返回。在煤窑工人配合下，队员拉上引路线寻找，在距2号巷道口以西40米处，发现5名生命垂危的队员。接着又在岔口附近发现另1名队员，正伏在地上向前来救护的人摆灯。营救人员先把这名摆灯的队员抬上来，后又将其他5人陆续抬出。但这5人因一氧化碳中毒严重，经多方抢救无效而死亡。

2.自身伤亡原因分析：

（1） 救护队进入灾区时，应携带探险绳等必要的装备，并且要规定返回的时间，并用灾区电话与基地保持联络；在巷道交叉口要设明显的标志，防止返回时走错路线。而由小队长带领的第二组进入灾区侦察并执行任务时，一是未用灾区电话与井下基地保持联系，二是将引路线绳放在地面不用，三是在巷道交叉口不设明显标志。因此，在完成预定的工作量后，出来时走错了方向，6人也走散，结果5名队员在窒息区内中毒牺牲。进入灾区不携带探险装备，是这次自身伤亡事故的主要原因。

（2）矿山救护队处理火区时，要制订出行动计划和安全措施。而该队既没有取样化验分析，又没有有制订安全措施，在未向局救护队请示汇报的情况下擅自进行处理。这是造成5名队员牺牲的重要原因。

（3）矿山救护队在高温区进行工作时，应采取降温措施以保证矿山救护队的安全。而该队指挥员违背了这一原则，明知进入火区工作温度高、湿度大，未采取任何降温措施和限定工作时间的情况下，竟然让队员进入工作，使指战员在高温区集体中暑，口具脱落，CO中毒死亡。

二、预防措施

矿山救护队出现的各种违章作业现象，反映了救护队的日常管理松懈和训练工作存在薄弱环节，没能实行严格的军事化管理，指战员业务技术素质低，对救灾工作的复杂性缺乏认识，存在着侥幸心理。

预防违章作业的根本途径，就是加强安全思想教育、严格管理，严格训练，认真落实责任制。救护指战员必须熟悉并掌握有关救护法规的内容，在实际工作中严格贯彻执行。每个救护指战员都应自觉遵守有关安全法规，并有权利制止任何人的违章作业。

1.救护队进入灾区前，指挥员必须认真组织进行战前检查，防止仪器存在故障而不能及时发现。每个指战员既要为自身安全负责，也要为整个小队负责，通过进行严格的战前检查，确保装备仪器性能完好。

2.矿山救护队在进行抢险救灾工作时，进入灾区的小队人员不得少于6人,必须携带全面罩呼吸器和氧气瓶等必要的技术装备和配件，并按规定佩用氧气呼吸器。在窒息区或有中毒危险区工作时，小队长应使队员保持在彼此能看到或听到信号的范围内；任何情况下都不允许指战员单独行动。

3.小队在井下新鲜空气地点待机或休息时，氧气呼吸器应放在附近的安全地点，离待机或休息地点不应超过5m，而且要有队员看守。要对风流可能产生的变化情况预先进行分析，防止发生风流逆转是造成救护人员措手不及。

4.佩戴负压氧气呼吸器时，严禁通过口具讲话或摘掉口具讲话。出现突发意外时，要沉着冷静，采用正确的方法进行救助。平时要加强更换氧气瓶和全面罩呼吸器的训练。

5.侦察时，井下基地设待机小队，并用灾区电话与侦察小队保持不断联系。只有在抢救人员的情况下，才可不设待机小队。如果侦查小队没有按时返回或通

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