临床营养支持治疗（综述）

文献综述

课题名称 临床营养支持治疗 指导教师 xx 学 院 学生姓名 基础医学院 xx 专 业 学 号 临床医学 xx 班 级 开题日期 4班 xx 文献综述正文： 临床营养支持治疗 摘要：目的 探讨临床营养支持治疗 方法 通过对重症急性胰腺炎、糖尿病、创伤、短肠综合征、食管癌、胃癌全胃切除围术期、胆囊疾病、肝硬化、慢性肾病、慢性危重病、肿瘤几类疾病的营养支持治疗的介绍，进一步了解临床营养支持治疗 结论 营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。但只有当我们恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，才可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。 关键词：临床 营养 营养支持 治疗 到目前为止，营养同健康、疾病密切相关已近成为不可忽视的事实。在现今的疾病治疗中，医护人员的职责，不再单单局限在疾病的诊断和治疗上，患者的营养问题备受关注。临床营养支持已经在内、外、儿科以及危重病领域中广泛应用，是救治危重病人一个不可缺少的重要组成部分，其理论和临床实践日益成熟。临床营养支持已经被公认为21世纪十大医学进展之一。在疾病的治疗过程中，营养不良会降低患者机体的抵抗力，使患者的手术和麻醉耐受能力减弱，增加并发症的发生率和疾病病死率，延长患者的住院时间，最终导致医疗成本和费用的提高峨然而，有关调查发现，在我国每年数千万的住院患者中，需要营养支持疗法的比例为20％～30％，但实际接受治疗的比例仅为2％～3％。同时临床营养应用的合理性和相关知识普及性也存在不足，因此重视临床营养，提高患者的营养支持率，促进营养支持治疗的合理性、科学性非常重要。20多年来，我国临床营养的发展非常迅速。对外科代谢的深人认识，以及肠内营养(EN)和肠外营养(PN)现代观念的建立，为临床营养奠定了理论基础。丰富的相关产品以及齐全的设备，又为临床营养的广泛应用创造了良好的条件。目前，营养支持治疗已经成为救治危重病人的重要措施之一。而临床实践中仍存在营养支持不足及应用上的误区。为进一步认识临床营养支持，综合了相关文献有关介绍营养支持的临床实践。 一、重症急性胰腺炎的临床营养支持治疗 重症急性胰腺炎（SAP）常出现代谢紊乱及肠道功能紊乱，严重感染和多脏器功能障碍综合征（MODS）是主要死因。重症急性胰腺炎（SAP）占急性胰腺炎的10％～20％，病情重，病程长，并发症多，病死率高，患者大多死于严重感染和多脏器功能不全（MODS）。随着胰腺内、外分泌功能的损伤、应激反应、酶谱改变等，不可避免地导致全身性代谢紊乱、营养不良及免疫功能减退，故肠内及肠外营养（Parenteral Nutrion，PN）支持治疗在SAP的救治过程中发挥着越来越重要的作用，并且越来越受到临床医师的重视。在SAP病程的不同时期采取不同的营养（肠内及肠外营养）支持单独或者联合应用可以改善患者的营养状况．维护肠道黏膜屏障及机体免疫功能，避免或减轻炎性细胞园子的过量释放和瀑布样级联反应（cascade）造成的全身炎性反应综合征（SIRS）和MODS，从而显著降低SAP的感染率和病死率。因肠外营养易发生导管相关性感染及“过度营养”的问题，故强调早期放置鼻空肠管到Treitz韧带下方进行肠内免疫营养支持是安全有效的。 二、糖尿病患者的营养支持 糖尿病是一组由胰岛素分泌及（或）作用缺陷引起的以血糖增高为特征的代谢性疾病，目前在全球约有2亿患者，且呈逐年增加趋势。糖尿病患者存在葡萄糖、脂质及蛋白质代谢异常。在外伤、手术、感染等创伤应激状态下，机体分解代谢明显增强，重者可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症。糖尿病病人营养支持的目的是为了维持良好的代谢状况,避免血糖水平异常、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症的发生；同时改善病人的营养状况，维持人体所需各种营养成分的平衡，以减轻体重.武汉市中医院对住院的糖尿病患者156例进行了饮食营养支持与治疗，取得了良好的效果。 三、创伤病人的营养支持 腹部钝器伤/穿透伤病人——如可行须经肠道营养支持，其脓毒症并发症发生率低于PN支持者。 严重头部伤病人——早期首选EN支持，其转归与PN支持相似，而费用、并发症发生率低于PN支持者。不行或不耐受，则PN支持。 严重上病人——第7天不能成功行EN支持，则行PN；能耐受EN支持时须停用PN。 早期或延期EN支持： 严重钝器伤/穿透伤病人——入院24h内开始EN支持，其转归优于72h内EN支持者。 烧伤病人——尽早开始胃内营养支持，延期＞18hEN支持，胃轻瘫发生率生高，需PN支持。 严重头部伤病人——48h内不耐受胃内营养支持，须改为最好是Treitz韧带后EN支持。 不完全复苏病人——不能直接小肠内营养支持，因不耐受可发生肠坏死。 腹部钝器伤/穿透伤病人接受剖腹术病人——应建立鼻空肠饲管或胃空肠饲管或喂养用空肠造口术，待休克复苏后尽早行肠道喂养。 严重创伤病人中，采用“足够”剂量精氨酸（Arg）和谷氨酰胺（Gln）强化的EN配方似乎可减少脓毒症并发症和缩短住院日。其确切剂量和治疗持续时间尚未确定（CMT2005.1.6.P5-7）。 总之，创伤应激机体处于高分解代谢状态，营养物质的摄入不足和过度消耗成为急性期物质代谢和能量代谢的突出矛盾，恢复期合成代谢旺盛营养物质需求增加。若投以适当的营养支持能有效控制代谢紊乱，维持组织器官的结构与功能，增强免疫力，加速创伤修复。 四、短肠综合征患者的营养支持 短肠综合征（SBS）指各种病因引起小肠广泛切除或旷置后，肠道吸收面积显著减少，残存的功能性肠管不能维持患者营养需求，而导致水、电解质代谢紊乱及各种营养物质吸收障碍的综合征。其病程临床分为急性期（2月左右）、代偿期（约1~2年）和恢复期3个阶段。首先产生营养不良，继而器官功能衰竭，终致危及生命。 SBS通过合理的营养支持和肠道康复治疗，可促进残存肠道的代偿，令患者脱离PN，而长期生存，有些患者甚至被治愈。 五、食管癌、胃癌全胃切除围术期营养支持 临床研究发现，围术期营养支持对营养状态良好者的预后无影响，但能降低中、重度营养不良的术后并发症发生率、死亡率、缩短住院日。强调对中、重度营养不良者，尤其术后处于应激状态的危重者应尽早进行营养支持。 适应症： 营养不良患者术前即开始营养支持，术后继续施行。 术后7-10天因并发症不能恢复正常饮食者。 营养支持方案： 术前存在消化功能紊乱的患者，以PN支持为主。 PN制剂——全合一混合营养液 （包括葡萄糖、脂肪乳剂、水溶维生素、微量元素、电解质等） 热量——25kcal/kg.d. 蛋白质——0.2g/kg.d. 术后营养支持方案与术前基本相同。 术后早期EN支持： 多数中心和医师共识，EN从术后1-2天开始，第1天用5%G..S.250-500ml，逐渐加量，约4-5天内过渡到全EN。鼻饲时，将EN素稀释、加热后经营养管匀速缓慢滴入。 鼻空肠饲管——目前广泛接受的安全、可靠、经济的术后EN途径。如鼻饲后出现腹痛、呕吐、腹泻等不良反应，宜及时减速输入或间断输入。 盲目PN支持，会增加住院费用，导致并发症发生率上升。相比之下，EN支持在术后早期是更合理的选择。 免疫营养支持： 临床研究显示，上胃肠道手术后患者，免疫反应迟缓，加入一些免疫营养素，如谷氨酰胺=肽、精氨酸（Arg）、ω-3FA等，可显著改善术后患者的转归，减少术后感染并发症发生，降低医疗费用，缩短住院日。 六、胆囊疾病患者术后营养支持 营养支持要点： 1、术后6h内，10%G.S.静脉滴入，避免进食和饮水，以防发生呕吐或恶心感。此后的晚餐、次日早餐可试进少量软质食物。 2、有证据证实，胆囊疾病术后，早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足优质蛋白、维生素和微量元素的食物，并至少维持2周。 3、术后摄入脂肪20g/d，胆固醇〈300mg/d. 热量20-25kcal/kg.d. 膳食纤维（DF），选可溶性DF。 保证足量饮水。 4、饮食采用清炖、清蒸方法制备的少渣软饭。避免油炸、油煎食物十分重要。 七、肝硬化病人的营养支持 患者营养状况： 大标本临床调查发现：肝硬化病人大都处于高代谢状态，能量需求增加。营养不良发生率高达27%-87%。其中，代偿期占30%，失代偿期占80%。 营养支持方案： 代偿期：通常无需限制蛋白质摄入。 热量：30-35kcal/kg.d. 蛋白质：1.2g/kg.d. 失代偿期：供给充足而合适的蛋白质和热量，避免热量过剩带来的严重后果，，包括高糖血症，高渗性病变，脂肪肝等。 热量：目前推荐 无应激状态病人——30-35kcal/kg.d. 应激状态病人——25-30kcal/kg.d.甚或更低。 （如手术后、感染、消化道出血等） 热源物质： 葡萄糖——180-200g/d. 输注速度3-3.5mg/min. 中、长链脂肪乳（MCT/LCT）——1g/kg.d.输注速度0.1g/min. （其代谢迅速，氧化彻底，不在肝内沉积，被认为是肝硬化或肝功能不良患者理想的热源物质。） 蛋白质：目前推荐 无肝性脑病——1.0-1.2g/kg.d. 有肝性脑病——0.6-0.8g/kg.d. （病情控制后或治疗结果良好者可适当加量） 支链氨基酸（BCAA）制剂——可调整肝性脑病患者血浆BCAA与芳香族氨基酸（AAA）比值，改善脑病症状有良好效果。 八、慢性肾病患者的营养支持 慢性肾病（CKD）患者都可能存在不同程度的一股脑眼不良，严重影响透析患者疾病的进程和生存时间。有研究证实，血浆白蛋白＜4.0g/dl. 死亡率明显升高；营养不良影响肾功衰患者的预后。 营养支持方案： A．尽可能通过增加进食解决营养不良状况，必要时采用管饲的方法。 B．PN支持： 其总量占全良≤1/3，待机体适应后，逐渐增加剂量至全量的1/2-1/3。一般实施1周后休息一段时间。 专家推荐，透析中肠外营养（IDPN），即血透从血液回路中输入各种营养物质，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。每周3次IDPN可加速蛋白合成，减少蛋白分解，扭转负氮平衡，有效降低营养不良发生和死亡率。 九、慢性危重病病人的营养支持 慢性危重病（CCI）病人约占所有危重病人5%-10%。这些病人都依赖营养支持。通过精心治疗，许多病人可脱离机械通气，完成健康计划。 营养支持策略 总体原则：·供氧最重要；·所有时间都提供充足营养；·BG维持在近于正常水平；·多

器官受累采用特殊营养药治疗有帮助。 EN支持： 胃肠道功能良好者都采用EN支持。 基本原则：EN支持尽可能提供所需能量和蛋白，不足部分PN支持补充。建议优先提供充分的蛋白质支持器官功能、创伤愈合和免疫功能的代谢需要。 十、肿瘤患者的营养支持治疗 恶性肿瘤患者均存在不同程度的营养不良，发生率较高。营养不良的程度与肿瘤类型、部位、大小、分期等有关。非消化道肿瘤或早期肿瘤对肿瘤患者营养状态的影响要小于消化道肿瘤和中、晚期肿瘤。但随着病情的进展，会出现一组以脂肪组织和瘦体组织丢失为特征的进行性营养状态恶化的症状，称为癌性恶变质，表现为食欲不振、进行性体重下降、贫血、乏力、衰竭、低蛋白血症、乳酸血症和高脂血症等。其中食欲不振是肿瘤患者最常见的主诉症状，其发生率为25％～40％，晚期肿瘤患者达80％以上。最易发生癌性恶变质的是胃癌患者，约占45％。因此，营养支持在肿瘤患者的治疗中占有重要地位，可以改善患者的营养状况，提高患者的免疫力。 结语：传统观念认为所有患者应用肠外肠内营养（PN、EN）支持总是有益的。近15年多来，随机对照临床研究新发现，手术前后采用PN支持，对营养不良患者不仅没有任何益处，还会增加感染性并发症发生率。 我国肠外肠内营养中心首席专家蒋朱明教授指出，现在国内医师，不论何种疾病的患者一律用PN方式给予营养支持，认为PN应用比EN“简单”。这个观念需要纠正。临床研究证明，胃肠功能基本存在的患者采用EN支持获得的效果好于PN支持，并发症发生率和死亡率都比较低。如果我们都能够恰当地把“营养支持”融入到“治疗”中来，就可以为需要营养支持的患者带来更多的获益。 营养支持治疗是一把双刃刀，使用好能给病人带来很大的益处，相反可给病人带来损害，它是一门艺术。临床上，对危重病人进行营养支持主要考虑以下几方面：第一，是病人是否需要营养支持；第二，病人肠道是否具有一定的功能，而且是否能安全使用；第三，肠内营养是否满足病人的营养需求，否则联合使用肠外营养；第四，根据不同病人，不同的疾病阶段，合理选用不同的肠内营养制剂；第五，充分、合理添加特殊营养物质；第六，营养支持是否给病人带来更大的负担，特别是MODS的病人，要求安全第一。 【参考文献】 [1] 临床营养支持治疗的现状进展及存在的问题,卢宏丽,山西省肿瘤医院药剂科,太原030013 [2] 重症急性胰腺炎的临床营养支持治疗,付抚东 饶莉玲,江西中医药高等专科学校,抚州344000 [3]重症急性胰腺炎的临床营养支持治疗,张帆（综述） 罗志刚（审校） 董树强（审校）,云南昆明市第一人民医院消化内科,昆明650011 [4]为完善我国的临床营养支持治疗而努力,吴肇汉,复旦大学附属中山医院外科，上海200032 [5]西宁地区慢性阻塞性肺病加重期病人临床营养支持治疗,曹梅香 孙东明 [6]糖尿病患者的营养支持,肠外肠内营养学分会指南与规范编委会 [7]糖尿病患者的营养支持与治疗,王英姿 田常丽,武汉市中医院,湖北武汉430014 [8] 肿瘤患者的营养支持治疗，吴洪斌，复旦大学附属肿瘤医院药剂科,上海市200032 得分 评阅教师 年 月 日

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