新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表
更新时间:2024-03-19 13:53:02 阅读量: 综合文库 文档下载
新乡市城镇职工基本医疗保险长期居外就医登记表
姓名 出生年月 社会 保障号 联系电话 (座机) 现居住地 地址 登记类型 代办人 姓名 定点医疗机构(盖章) 定点医 疗结构 定点医疗机构(盖章) 定点医疗机构(盖章) 性别 参保单位 联系电话 (手机) 人员类别 离、退休时间 退休、离休 省 市 区(县) 镇(乡) 街(村) 异地安置( ) 长期异地居住( ) 电话 名称 联系人 名称 联系人 名称 联系人 联系电话 联系电话 联系电话 证件号码 居住地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 参保地医疗保险经办机构盖章 年 月 日 备注 1、本表一式两份,一份留参保地医疗保险经办机构存档,一份参保人员留作报销凭据。
2、本登记表自备案之日起生效,参保人员决定去外地长期居住,在没有生病住院前,需提前完成异地安置/长期居外的申报备案。
3、长期居外:备案三个月以内的按照《争诊病种范围》执行,满一年的可自动转为异地安置;长期居外办理第一年,住院报销起伏线2000元。
4、异地居住期间,参保人员在新乡市不再产生任何门诊重病慢性病、定点医疗机构、定点零售药店的费用,否则长期居外备案手续自动终止。
5、长期居外人员需提供暂住证或居住证或村委会/居委会和长期居外所在地的派出所居住证明(必须加盖派出所户籍处公章和有关部门公章;户口为新乡市的人员)。
6、异地安置人员需提供户口本复印件或异地身份证复印件(户口已迁往外地人员)。 7、新乡市社会医疗保险管理局联系电话 0373-3060239
同意到期顺延 是( ) 否( ) 办理人: 年 月 日
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