广西2015再生育申请审批表（最新版）

再生育申请审批表

男方基本情况 姓名 户籍性质 联系电话 身份证号 工作单位及 单位联系电话 户籍地 现居住地 婚姻状况 ? 双方初婚 ?男初婚女再婚 ?男再婚女初婚 ? 双方再婚 孩男方、女方 次 姓名 性别 出生年月 出生年月 姓名 户籍性质 联系电话 身份证号 是否独生子女 工作单位及 户籍地 现居住地 夫妻结婚登记时间 血缘关系 ?是 ?否 单位联系电话 是否独身子女 ?是 ?否 女方基本情况 出生年月 ?农业 ?非农业 民族 ?农业 ?非农业 民族 身份证号码 （出生医学证明号码） 生育收养情况 我们夫妻按照《广西壮族自治区人口和计划生育条例》第 条第 项规定或《广西壮族自治区人口和计划生育管理办法》第 条 第 款第 项规定，申请再生育。请予批准。 我们夫妻承诺以上情况及提供的相关材料及个人信息真实准确无缺漏。如有不实或缺漏，愿意承担由此引起的相关法律责任。 夫妻双方（签名、盖指印）： 代 办 人（签名、盖指印）： 代办人身份证号码： 代办人联系电话： 年 月 日 女方工作单位或户籍所在 地单位（村、居委会）核实情况 （章） 经办人： 年 月 日 （章） 男方工作单位或户籍所在 地单位（村、居委会）核实情况 负责人： 男方（女方）户籍地 县级卫生和计划生育行政部门意见 相片（夫妻双方两寸合影） 经办人： 年 月 日 经办人： 女方户籍地乡（镇、街道）核实情况 男方户籍地乡（镇、街道）核实情况 （章） （章） 再生育证编号： （章） 年 月 日 经办人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 说明：1.本表一式3份，男、女双方乡（镇、街道）卫生计生部门各留存1份，审批的男方（女方）户籍地县（区）、

开发区卫生计生局存档1份。

2.血缘关系填写说明：1.夫妻双方亲生；2.女方亲生；3.男方亲生；4.双方亲生；5.男方收养；6.女方收养。 3.国家党政群机关、事业单位、国有企业、国有控股企业工作人员（含聘用人员）由单位核实、提出意见并盖公章，其他人员由户籍地所在村（居）核实情况、提出意见并盖公章。

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