骨盆骨折病历讨论记录2012.11.1612

病史摘要

患者郁xx，男，60岁。外伤致双下肢、右髋部肿痛，伴活动障碍1小时”入院，体检：T37.1℃，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。HR：100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹平坦，下腹部中部可见多处软组织挫伤及瘀斑，全腹部有压痛，轻度紧张，下腹部有反跳痛，肝脾区无明显叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。双下肢伤口已缝合，双下肢肿胀，双足趾末梢血运好，L1L2棘突部位有压痛。辅助检查：血常规：血红蛋白65g/L，白细胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109//L；肝肾功能基本正常；X线片显示右耻骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3处粉碎性骨折。患者入院后完善各项辅检，插导尿时出现全程血尿。

查房讨论

实习医师：汇报病史（同病史摘要）。

住院医师：补充病史：入院后插尿管时间全程血尿，经积极治疗，给以补液、输血等治疗后，患者生命体征逐步平稳，目前继续给以维持右跟骨牵引。血压维持在100/60mmHg，复查各项检测结果：血常规：HGB：85g/l，RBC：2.85x10ｅ12。

主治医师：请问一下xx同学，患者目前的诊断是什么？

Xx实习医师：综合患者的病史及相关检查结果，患者的诊断是：1.全身多发性骨折（骨盆骨折、右胫腓骨骨折）2.失血性休克3.后尿道损伤

Xx实习医师：请问诊断依据是什么？还需要完善哪方面的检测呢？

主治医师：患者的诊断依据：1.患者老年男性，有明确外伤史，入院体征：T37.1℃，P100次/min，R22次/min，BP80/50mmHg，。神志尚清，精神疲倦， HR：100次/分，下腹部中部可见多处软组织挫伤及瘀斑，全腹部有压痛，轻度紧张，下腹部有反跳痛，肠鸣音消失。双下肢伤口已缝合，双下肢肿胀，双足趾末梢血运好，L1L2棘突部位有压痛。辅助检查：血常规：血红蛋白65g/L，白细胞10.5×109/L，中性0.70，血小板137×109//L；肝肾功能基本正常；影像学检查：X线片显示右耻骨上下支粉碎性骨折，右小腿中下1/3处粉碎性骨折。2.入院给予导尿见全程血尿，考虑有骨盆骨折损伤后尿道，但不能排除盆腔空腔脏器损伤。3.入院后患者血压曾一度下降至60/40mmHg，伴有神志不清，四肢湿冷，经积极补液、输血等治疗后，血压逐步上升，神志逐渐清醒。生命体征平稳。下一步继续完善的检查，如果你是主管医师，你应该给该例患者做哪些检查呢？

Xx实习医师：该患者病情较重，早期并发症较多，故须密切观察病情，定期复查如血常规，肝肾功，凝血等，失血性休克对肝肾功的影响。

主任医师：同学们在以后的临床工作中一定要锻炼临床思维，全面考虑，我在问一下，该例患者为什么会出现休克呢？

Xx实习医师；骨盆介于脊柱与双下肢之间，除承接脊柱所承受的应力及将其分散和传导至双下肢外，同时具有保护盆内脏器、血管与神经等重要结构的功能。

骨盆骨主要由血运丰富的骨松质构成，骨折后断端极易渗血，其出血量与骨折部位及严重程度成正相关。盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛，后者的面积约为动脉的10～15倍，且相互通连。由于盆腔内外有密布的血管，而

动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁，因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血，除形成盆腔血肿外，出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展，形成巨大的腹膜后血肿，引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。

主治医师：休克的治疗原则？

Xx实习医师：在临床上对于骨盆骨折的病人应先检查其全身情况，注意观察其生命体征，并注意有无头、胸、腹、四肢等的复合性损伤。骨盆骨折常见的并发症有：

1. 血管损伤：骨盆骨折可引起盆腔内血管破裂，往往经抢救处理，血压仍然继续下降，导致进行性贫血，骨盆附近瘀血肿胀范围不断扩大，有出血性休克的表现。此外，盆腔后壁静脉丛破裂可形成腹膜后血肿。严重骨盆骨折的失血量可达2500～4000毫升，这是骨盆骨折后早期造成死亡的主要原因。

2. 神经损伤：多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致，可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。伤后可出现臀部或肢体某部的麻木、感觉减退或消失、肌肉萎缩无力，多为可逆性，一般经治疗后能逐渐恢复。

3. 尿道破裂：多发生在后尿道，表现为尿滴血、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗等症状。

4. 膀胱破裂：多由骨折端刺破膀胱，特别是在膀胱充盈时容易发生。可分为腹膜外破裂与腹膜内破裂两种。

5. 直肠破裂：患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染。

主治医师：回答的很全面。对于该例患者我们的治疗原则是什么？

Xx同学：骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征等严重并发症。骨盆承重结构的恢复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。

郑开达科主任：这我说明一下：由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A～F的处理顺序方案，其内容如下：

A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭 式引流等，并注意胸部伤。

B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括 输血小板和监测凝血指标。

C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。

D(digestive system，消化系统)：腹内脏器损伤的处 理。

E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。 F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。

此方案的特点是从患者的整体治疗出发，首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。

骨折早期固定可减少FES、DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上述的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包括用外固定器固定骨盆前环，或用Ganz抗休克“C”形骨盆钳固定。大量出血与休克是骨盆不稳定性骨折最常见和最严重的并发症，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。高能量骨折合并出血时的血液来源包括骨折断端、盆腔静脉丛、盆内血管及内脏器官。紧贴盆腔内壁的静脉丛极易因骨折时被撕破而出血。盆壁的血管与骨盆环的关系密切，不同部位的骨折可累及特定的血管而引起出血，如位于骨盆后壁的血管襻，易因骶髂关节骨折脱位引起大出血。骨盆骨折的大量出血除形成盆腔血肿外，还可在腹膜后间隙向上扩散形成巨大的腹膜后血肿。防治骨盆骨折大量出血与休克的措施包括两个方面，一是补充血容量，二是控制出血。

分析至此，针对我们这个病人，根据病史和病情发展，结合临床经验处理应当是及时和适当的。请xx实习医师描述后期的治疗情况。

Xx实习医师：练功活动：骨盆周围有坚强的筋肉，骨折整复后不易再移位，且骨盆为松质骨，血运丰富，容易愈合。未损伤骨盆后弓者，伤后第1周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动，伤后第2周练习髋关节与膝关节的屈伸活动，伤后第3周可扶拐下地站立活动。骨盆后弓损伤者，牵引期间应加强下肢肌肉收缩和关节屈伸活动，解除固定后即可下床开始扶拐站立与步行锻炼。药物治疗： 早期宜活血祛瘀、消肿止痛，内服复元活血汤或回生第一丹。若合并大出血发生血脱者，应急投独参汤加炮姜、附子；中、后期应强筋壮骨、舒筋通络，可内服健步虎潜丸等。

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