毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后患儿血清TNF-α（肿瘤坏死因子

毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后患儿血清TNF-α（肿瘤坏

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学 士 学 位 论 文

死因子）、VEGF（血管内皮生长因子）的检测及临床意义

The detection of TNF alpha (tumor necrosis factor) and VEGF (vascular

endothelial growth factor) in serum of capillary bronchitis with heart failure

in children before and after the treatment and the clinical significance.

作者:[请输入作者]

指导教师：[请输入指导教师]

专业名称：[请输入专业]

2015年3月17日

目录

目录.............................................................................................................................. １ 英文缩略词表.............................................................................................................. ２ 毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后患儿血清TNF-α（肿瘤坏死因子）、VEGF（血管内皮生长因子）的检测及临床意义.............................................................. ３ 中文摘要...................................................................................................................... ３ 英文摘要...................................................................................................................... ６ 前言.......................................................................................................................... １０ 1. 临床资料：.................................................................................................. １０ 1.研究对象：.................................................................................................... １２

1.1 病例选择：......................................................................................... １２ 1.2分组：.................................................................................................. １２

2. 方法：................................................................................................................. １３

2.1标本采集：................................................................................................. １３ 2.2 试剂仪器：................................................................................................ １３

2.2.1 血清TNF-α检测： ........................................................................ １３ 2.2.2血清VEGF检测： .......................................................................... １４ 2.3测定方法：................................................................................................. １５ 2.3.1 血清TNF-α水平检测原理： ........................................................ １５ 2.3.2 血清VEGF水平检测原理： ......................................................... １６ 2.4 血清TNF-α和VEGF水平测定步骤： ................................................. １６

2.4.1血清TNF-α水平测定步骤： ......................................................... １６ 2.4.2血清VEGF水平测定步骤： .......................................................... １７ 2.5结果计算：................................................................................................. １８

2.5.1血清TNF-α水平的结果计算： ..................................................... １８ 2.5.2血清VEGF水平的结果计算： ...................................................... １９ 2.6. 统计学处理：........................................................................................... １９ 3. 结果..................................................................................................................... ２０ 3.1. 毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后血清TNF-α水平的变化： ..... ２０ 3.2. 毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后血清VEGF水平的变化： ...... ２０ 3.3 毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后血清TNF-α和VEGF水平的相关性：................................................................................................................... ２１ 4. 分析与讨论：..................................................................................................... ２１

4.1. TNF-α与毛细支气管炎合并心力衰竭治疗： ....................................... ２２

4.1.1 TNF-α的基因和结构特点： .......................................................... ２２ 4.1.2 TNF-α的受体： .............................................................................. ２３

4.1.3 患者血清TNF-α浓度与毛细支气管炎合并心力衰竭临床病例参数之间的关系：............................................................................................ ２３ 4.1.4 TNF-α检测的临床意义： .............................................................. ２４ 4.2.VEGF与毛细支气管炎合并心力衰竭治疗： ......................................... ２６

4.2.1 VEGF的基因和结构特点： ........................................................... ２６ 4.2.2 VEGF的受体： ............................................................................... ２６ 4.2.3 患者血清VEGF浓度与毛细支气管炎合并心力衰竭： ............. ２７ 4.2.4 VEGF检测的临床意义： ............................................................... ２７

5. 结论：................................................................................................................. ２８ 参考文献：.............................................................................................................. ２８ 综述：...................................................................................................................... ３３

英文缩略词表

TNF-a Tumor necrosis factor-a 肿瘤坏死因子 a VEGF Vascular endothelial growth

factor 血管内皮生长因子 RSV Respiratory syncytial virus 呼吸道合胞病毒 EC Endothlial cell 内皮细胞

ELISA Enzyme-linked immuneosorbentassay 酶联免疫双抗体夹心 CK Cytokine 细胞因子 OPD O-phenylendiamine 邻苯二胺 OD Optical density 光密度 PBS Phosphate buffer 磷酸盐缓冲液 TMB Tetramethyl 四甲基联苯胺 MHC Ｍajor histocompatibility complex 主要组织相容性复合体

mRNA messenger RibonucleicAcid 信使核糖核酸 EOS Inflammatory cell 炎症细胞 NO Nitrous oxide 一氧化氮 NGF Nerve growth factor 神经生长因子 IgG IgG Immunoglobulin G 免疫球蛋白 G

毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后患儿血清TNF-α（肿瘤坏死因子）、VEGF（血管内皮生长因子）的检测及临床意义

中文摘要

目的：毛细支气管炎是婴幼儿常见的一种下呼吸道感染性疾病，主要由呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus, RSV ）引起。仅见于2岁以前婴幼儿，多发病于6个月以前的婴儿。患儿易在患病后半年内反复咳喘发作。此病常发生在冬春季节，病情多在咳嗽发生后的2-3天逐渐加重，呼吸短促且增快，伴有鼻煽，胸凹陷等症状，严重者可出现紫绀，喘憋严重时可能合并心力衰竭。毛细支气管炎的临床表现与一般感染性炎症不同，与哮喘的临床表现具有许多相似之处，且病后哮喘发生率较高。目前，国内外对于该病的发病机制还没有确切阐述。因此，对毛细支气管炎合并心力衰竭患儿给予早期治疗显得尤为重要，TNF-α及VEGF作为炎症介质参与了毛细支气管炎的发病过

程。肿瘤坏死因子（TNF）是单核巨噬细胞系统产生的一种蛋白质，它是一种有效的肿瘤杀伤因子，也是机体炎症和免疫应答的重要调节因子。TNF-α是由呼吸道上皮细胞，外周血的中性粒细胞、单核巨噬细胞、NK细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及血管内皮细胞产生释放，TNF-α的作用与在机体组织中水平有相关性，低水平的TNF-α在组织修复、炎症应答中对机体具有积极作用；而TNF-α的大量释放则可能引起组织的免疫病理损伤。VEGF是血管内皮细胞（endothlial cell,EC）特异性促有丝分裂原，能够有效促进内皮细胞增殖，改善内皮细胞功能，诱导血管生成以及增加微血管通透性。VEGF是诊断早期心肌缺血极为敏感而特异的指标。当机体处于缺血、缺氧状态时，VEGF的水平明显升高，可促进心肌侧枝循环的建立，增加心肌供血。本文主要探讨TNF-α及VEGF在毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后患儿血清中的变化，探讨它们对毛细支气管炎合并心力衰竭患儿治疗和预后的临床意义。

方法：随机选取2014年1月至12月就诊于解放军251医院儿科门诊及住院病房的66例确诊为毛细支气管炎患儿为研究对象。其收治的年龄≥28天，≤24月，确诊为毛细支气管炎，并且入院时或入院后合并心力衰竭诊断。所有研究对象诊断标准均符合《实用儿科学》第7版。并剔除呼吸系统畸形、先天性心脏病，支气管肺发育不良，合并中毒性脑病，病程中出现抽搐的患儿，临床状况不稳定，患儿家长中途退出治疗或转院治疗的患儿。其中毛细支气管炎合并心里衰竭的患儿30例，另随机选取同时期同年龄组20例健康体检儿童作为对照，对照组

儿童均在2个月内未患感染性疾病，既往无反复呼吸道感染病史，无过敏史，无先天性心脏病、寄生虫病，无肿瘤、自身免疫性疾病，未使用激素和免疫抑制剂。经病史、体格检查、胸部X线片以及彩色多普勒超声心动图及常规生化检查未见异常各组在性别、年龄上均无明显差异（P＞0.05）。采用酶联免疫双抗体夹心（ELISA）法测定各组儿童血清中TNF-α、VEGF的水平。所得数据采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料测定数值用X?S表示，采用t检验，取α=0.05有统计学意义，p＜0.05表示差异有统计学意义。 结果：

1.毛细支气管炎合并心力衰竭发作期患者治疗前血清TNF-α水平明显高于治疗后.差异具有统计学意义（t值为5.886，P＜0.05）。 2.毛细支气管炎合并心力衰竭发作期患者血清TNF-α浓度明显高于健康对照组。差异具有统计学意义（t值为5.01，P＜0.05） 3.毛细支气管炎合并心力衰竭发作期患者治疗前血清VEGF水平明显高于治疗后，差异具有统计学意义（t值为2.07，P＜0.05） 4.毛细支气管炎合并心力衰竭发作期患者血清VEGF浓度为明显高于健康对照组。差异具有统计学意义（t值为2.32，P＜0.05） 结论：

1．TNF-a是毛细支气管炎合并心力衰竭发生发展中的重要因子，今后有望成为毛细支气管炎合并心里衰竭的靶因子。

2．VEGF与毛细支气管炎的发病息息相关，其检测水平对于毛细支气管炎合并心力衰竭患者的血清检测具有重要意义。

3．毛细支气管炎合并心力衰竭患儿血清TNF-a和VEGF检测的研究表明两者呈正相关，可以为临床对于此类疾病的研究提供新的研究方向和诊断标准。

关键词： 毛细支气管炎，心力衰竭，TNF-α，VEGF

英文摘要

Objective：Capillary bronchitis is one of the infants and young children common lower respiratory infectious diseases,.It is mainly caused respiratory syncytial virus.It only restricted to infants and young children before the age of 2, frequently-occurring in baby six months ago. Children with capillary bronchitis is easy to cough repeatedly in half year after sicken.The disease often occurs in winter and spring season, the condition in more cough after 2-3 days gradually aggravate, shortness of breath and faster, accompanied by nasal fan and chest depression. The more serious condition can appear purple purple, for any serious when may merge heart failure.The clinical manifestations of the capillary bronchitis is different from other common infective inflammation. But clinical manifestations of asthma has many similarities with it, and higher incidence of asthma occurred after illness. At present, there is no precise research about the pathogenesis of the disease within our country and abroad .Therefore, the capillary bronchitis with heart failure in children for early treatment is particularly important, TNF and VEGF as

inflammatory mediators involved in the process of capillary bronchitis.Tumor necrosis factor (TNF) is a kind of protein produced by mononuclear macrophage system. It is an effective cancer killer factor and also is the important regulatory factor of the engine body's inflammatory and immune response. TNF alpha is released by respiratory epithelial cells, peripheral blood neutrophils, mononuclear macrophage, NK cells, T lymphocytes and B lymphocytes, eosinophils and vascular endothelial cells release.The role of TNF alpha are associated with the lever within tissue.low level of TNF alpha plays a positive role in tissue repair, inflammation response. A large release of TNF alpha may cause immune pathological injury of the organization.VEGF is vascular endothelial cells (endothlial cell, EC) specificity promote mitogen.It can promote the endothelial cell proliferation effectively, improve endothelia cells function, induce the formation of blood vessels and increase capillary permeability. VEGF is an extremely sensitive and specific indicator in diagnosis of early myocardial ischemia.VEGF levels increased significantly when the body is in a state of ischemia, hypoxia. It could promote the establishment of myocardial collateral circulation, increase myocardial blood supply. This paper mainly discusses the change of TNF alpha and VEGF in capillary bronchitis with heart failure patients’ serum before and after the treatment, and treatment and prognosis of clinical significance.

Methods：Selected randomly 66 research objects from January to December in 2014. The study involved patients who visited the people's liberation army 251 hospital pediatric outpatient and diagnosed with capillary bronchitis. It admitted within the age of 28 days, or more than 24 months , a diagnosis of capillary bronchitis, and admitted to hospital or merge heart failure diagnosis after admission.All the diagnosis criteria of research objects conform to the 7th edition of the practical pediatrics. And eliminate the respiratory system defects, congenital heart disease, bronchial pulmonary hypoplasia, toxic encephalopathy, the merger of course a convulsion in children, the unstable clinical condition , Parents quit treatment or transfer.There are 30 patients with capillary bronchitis merger heart failure In these research objects.The other randomly selected at the same time with the age group 20 cases of health children as control, the control of children are not suffering from infectious diseases in 2 months, without a history of recurrent respiratory tract infections, no history of allergies, congenital heart disease, parasitic disease, tumor and autoimmune diseases, not use hormone and immune inhibitors. They are normal in engine body by medical history, physical examination, chest X ray film and color Doppler cardiograph and conventional.Each group had no obvious difference in gender, age(P > 0.05).This study used enzyme-linked immune double antibodies sandwich (ELISA) method to detect the level of TNF alpha and VEGF in serum of patients.The data is

analyzed by SPSS13.0 statistical software. Determination of numerical measurement data is expressed by X?S,and it tested by t. alpha = 0.05, for significant boundaries. P

1.Capillary bronchitis in episodes with heart failure patients serum TNF-a levels were significantly higher than those after treatment. The difference is statistically significant (t =5.886, P < 0.05)

2. Episodes capillary bronchitis with heart failure patients serum VEGF concentration is significantly higher than the healthy control group . The =differences statistically significant (t =5,01, P < 0.05)

3.Capillary bronchitis in episodes with heart failure patients serum VEGF levels were significantly higher than those after treatment. The difference is statistically significant (t =2.07, P < 0.05)

4.Episodes capillary bronchitis with heart failure patients serum VEGF concentration is significantly higher than the healthy control group . The differences statistically significant. Conclusion：

1.TNF -a is an important factor in the development of capillary bronchitis with heart failure.It is expected to become the target factor of capillary bronchitis with heart failure.

2.VEGF is closely related to the onset of capillary bronchitis, its level of detection for the treatment of capillary bronchitis with heart failure

patients is of great significance.

3.The research shows that the detection of TNF -a and VEGF is positive correlated. It provides a new research direction and diagnosis criteria on the study of these diseases.

Keywords：Capillary bronchitis heart failure the TNF alpha VEGF

前言

1. 临床资料：

毛细支气管炎合并心力衰竭是一种常见于2岁婴幼儿的下呼吸道感染疾病，该病最常见的病原是呼吸道合胞病毒，而人偏肺病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等也可引起毛细支起血管炎[1]。主要表现为小气道上皮细胞的急性炎症反应、水肿和坏死，粘液分泌增加及气道痉挛而导致的鼻塞、咳嗽、喘息、肺部啰音以及呼吸困难等临床症状，严重病例可合并急性呼吸衰竭、脑水肿、心力衰竭，甚至出现呼吸暂停、窒息等导致死亡[2,3]，死亡率约为0.5%[4]，具有先天性心脏病、低出生体重等高位因素者死亡率可增高10倍以上[5]。近年来，毛细支气管炎发病较多，阻碍了婴幼儿的正常发育，对婴幼儿的身心健康造成了严重的不良影响[6]，同时也给患儿家庭造成了沉重的负担

[7]。

根据流行病学资料显示：家族中有明确的过敏史或哮喘史的儿童，患毛细支气管炎后，在儿童时期进一步发展成哮喘的可能性更大[8]。如果患儿有确诊的过敏性疾病或特应性体质，在成长发育期间发展成哮喘的几率也明显增加[9]。如果父母有毛细支气管炎病史或哮喘病史，其患儿在3岁内发生反复喘息性疾病的可能性更大[10]。目前，国内外对毛细支气管炎的发病机制尚不清楚[11]，有研究者[12]研究毛细支气管炎可能与遗传因素、环境因素、免疫功能及病毒感染等有关，可能是一种感染和变态反应共同参与的临床综合征。在病理期间可能出现缺氧、脓毒血症、二氧化碳潴留以及某些免疫机制导致的机体代谢及各器官功能损伤[13]，包括心肌细胞的损伤、肝细胞的损伤，消化系统功能障碍和脑细胞肿胀变形甚至坏死等症状。而目前国内外研究者普遍认可免疫学发病机制[14-16]。研究表明[17]，在毛细支气管炎所引发的免疫反应、炎症反应及免疫损伤中，细胞因子（cytokine, CK)发挥了重要作用。其诊断标准[18]为：（1）多发病于6个月以下的婴儿或2岁以内的幼儿；（2）发病具有急性、憋喘等特点，并且常伴有上呼吸道感染等症状；（3）患儿发病时烦躁不安，有心率及呼吸加快，鼻翼扇动以及吸气三凹征、发绀明显等症状且两肺听诊有广泛哮鸣音。对儿毛细支气管炎的治疗方法，临床上有对因、对症、全身用药、局部用药及预防毛细支气管炎发展为哮喘的许多治疗方案[19]。雾化治疗法是常用方法，除此以外还包括肌注法、静脉用药法、口服用药，联合治疗以及预防性治疗[20,21]。

TNF-α是一种具有广泛活性的细胞因子[22]，也是重要的促炎细胞

因子[23]。可作为致炎症介质参与机体免疫和炎症反应的调节[24]，也可诱发心肌细胞凋亡，促进心肌重构，降低心肌收缩力[25-27]。VEGF是一种具有广泛活性的缺氧诱导因子，常参与急性心衰的发病过程

[28]。目前，国内外文献对于毛细支气管炎合并心力衰竭时TNF-α、

VEGF的临床研究报道尚且很少[28-31]。我们可通过检测毛细支气炎合并心力衰竭患儿血清中TNF-α、VEGF在治疗前后水平的变化来判断病情的严重程度并估计预后，一次来探讨新的心肌损害指标。 1.研究对象： 1.1 病例选择：

随机选取解放军251医院儿科门诊及住院病房。其收治的年龄≥28月，≤24月，确诊为毛细支气管炎，并且入院时或入院后合并心力衰竭诊断。所有研究对象诊断标准均符合《实用儿科学》第7版[32]。 1.2分组：

毛细支气管炎合并心力衰竭组：共30例，选取并剔除呼吸系统畸形、先天性心脏病，支气管肺发育不良，合并中毒性脑病，病程中出现抽搐的患儿，临床状况不稳定，患儿家长中途退出治疗或转院治疗的患儿。

标准对照组：随机选取同时期同年龄组20例健康体检儿童作为对照，对照组儿童均在2个月内未患感染性疾病，既往无反复呼吸道感染病史，无过敏史，无先天性心脏病、寄生虫病，无肿瘤、自身免疫

性疾病，未使用激素和免疫抑制剂。经病史、体格检查、胸部X线片以及彩色多普勒超声心动图及常规生化检查未见异常各组在性别、年龄上均无明显差异（P＞0.05）。

2. 方法：

2.1标本采集：

毛细支气管炎合并心力衰竭患儿受试者空腹采集静脉血3-5ml，静置3-5min后放入高速低温离心机中，以3000r.min-1的转速离心 15min,留取上清液于-20℃冻存。发作期患者均在使用糖皮质激素前采血。所有标本均一次冻融，同时检验。 2.2 试剂仪器：

2.2.1 血清TNF-α检测： 主要仪器：

（1）高速低温离心机 产地 上海安亭科学仪器厂 （2）精密分析天平 型号 L-200型

产地 武汉博士德生物工程有限公司 （3）深低温冰箱 产地 Formom U.S.A （4）恒温水浴箱 型号 DKL-8D

产地 北京邦定医疗生物医学公司 （5）智能放免r-测量仪 产品型号 SN-695

生产产地 上海核所日环光电仪器有限公司 （6）高级组合式肺功能仪

产品型号 Master Screen7.0系列 生产产地 上海精宏设备有限公司 （7）自动洗板机 生产型号 AT-828

生产产地 上海益联生物医学仪器有限公司 2.2.2血清VEGF检测：

主要仪器：

（1）酶标仪 产品型号 EL×800 生产产地 美国biokit公司 （2）离心机 产品型号 TGL-168 产品编号 11-07

生产产地 上海安亭生物科学仪器厂 （3）数字显示隔水式电热恒温培养箱 产品型号 HH.W21。CU600

生产产地 上海医疗器械第七厂 （4）电热恒温鼓风干燥箱

产品型号 DHG-9032A

生产产地 上海精宏设备有限公司 （5）漩涡混合器 产品型号 XW-80A

生产产地 上海青浦泸西实验仪器厂 （6）血清VEGF水平检测盒

生产产地 美国R&D生物医学公司 （7）ELISA试剂盒

生产产地 上海西唐生物科技有限公司 2.3测定方法：

2.3.1 血清TNF-α水平检测原理[33]：

本试验采用双抗体夹心ABC-ELISA法。用抗人TNF-α单抗包被于酶标板上，当加入标本或参考品时，人TNF-α会与单抗结合，其他游离的成分通过洗涤的过程被除去。当加入生物素化的抗人TNF-α抗体，抗人TNF-α抗体与TNF-α结合，然后就形成双层夹心的免疫复合物，其他游离的成分通过彻底的洗涤过程被除去。随后加入以辣根过氧化物酶标记的亲和素。生物素与亲和特异性相结合，亲和素连接的酶会与夹心的免疫复合物进行连接。其他游离的成分通过彻底的洗涤的过程被除去。最后加入显色剂若样本中存在TNF-α将会形成免疫复合物，加入酶底物OPD，出现黄色，加终止液硫酸，颜色

变深，在492nmOD值，人TNF-α浓度与OD值成正比，可通过绘制标准曲线求出标本中人TNF-α浓度。 2.3.2 血清VEGF水平检测原理[34]：

本试验采用双抗体夹心ELISA法。用抗人VEGF单抗包被于标板上，检测相抗体为多克隆抗体，经生物素标记。先将样品加入酶标板孔，然后将物素标记抗体加入酶标板孔使其进行反应，两抗体与酶标板孔的标准样品中的VEGF形成“抗体-VEGF-抗体”，游离的成分通过彻底洗涤的过程被除去。随后加入过氧化物酶标记的亲和素并使其反应反应；生物素与亲和特异性物质相结合，经PBS彻底洗涤后用底物TMB染色。TMB在过氧化物酶的催化下转化成蓝色，并在酸的作用下最终转化成黄色。颜色的深浅和样品中人的VEGF含量呈正相关。在450nm测定OD值，并利用绘制标准曲线求出标本中VEGF的浓度。

2.4 血清TNF-α和VEGF水平测定步骤[35,36]： 2.4.1血清TNF-α水平测定步骤：

（1）首先在室温下解冻待测血清样品并按照说明书配置各种所需制剂。

（2）从已平衡到室温的密封袋中取出所需数量的板条，设立标准孔。空白孔及待测品孔。

（3）向标准孔内滴加标准品，做倍比稀释。

（4）建立标准曲线：TNF-α的终浓度梯度为1000、500、250、125、62.5、31.25、15.62、0pg/ml。

（5）将待测样品100ul滴入待测品孔中，于37℃将反应板置呈水平位静置120分钟。

（6）反复洗涤反应板5次，在滤纸上印干，每孔中加入第一抗体工作液100ul，充分混匀后置于37℃并静置60分钟。

（7）再次用洗涤液将反应板充分洗涤5次，在滤纸上印干后，每孔中加入底物工作液100ul，于37℃60分钟静置存放。

（8）再次洗涤反应板，每孔中加入100ul底物工作液，至于37℃暗处反应10分钟。

（9）每孔中加入100ul种植液混匀，在492nm处测量吸光值。 （10）利用酶标仪的测量值绘制标准曲线，通过图形拟合计算各待测样品的含量。

2.4.2血清VEGF水平测定步骤：

（1）标准品液配制：将标准品于1ml蒸馏水混匀，配成溶液8000pg/ml。设标准管8管，每管加入标本稀释液500ul。在第一管中加入标准品溶液500ul混匀后用加样器吸出500u滴入第二管。如此反复做对倍稀释，从第七管中吸出500ul弃去。第八管为空白对照。 （2）标本稀释液：用蒸馏水按照1:10稀释。 （3）洗涤液：用重蒸水按照1:10稀释

（4）加样：每孔各加入标准品或待测样品100ul，将反映板混匀后置

于37℃静置120分钟。

（5）洗板：充分洗板5次，在滤纸上彻底印干。

（6）每孔加入100ul第一份抗体工作液。将反应板混合均匀后置于37℃静置60分钟。

（7）洗板：充分洗板5次，在滤纸上彻底印干。

（8）每孔中加入100ul酶标抗体工作液。将反应板置于37℃静置30分钟。

（9）充分洗板5次，在滤纸上彻底印干。

（10）每孔中加入100ul底物工作液，置于37℃暗处反应25分钟。 （11）每孔中加入100ul终止液混匀。

（12）30分钟内用酶标仪在450nm处测吸光值。 2.5结果计算：

2.5.1血清TNF-α水平的结果计算：

（1）将所有OD值均减去空白值，再做计算。

（2）标准品使用一下浓度：1000、500、250、125、62.5、31.25、15.62、0pg/ml，其OD值在半对数纸上作图，画出标准曲线。见图1。 （3）根据样品的OD值在标准曲线上读出相应人TNF-α含量。

2.5.2血清VEGF水平的结果计算：

(1)选取所有OD值减除空白值后，进行计算。

(2)绘制标准曲线，以标准品浓度为横坐标，OD值为纵坐标平滑线连接各标准品的坐标点，在坐标纸上规范作图，描绘出出标准曲线。 (3)根据样品OD的具体取值在标准曲线图上找出相应样品含量，如有稀释的样品需要将所得结果乘上稀释倍数。 2.6. 统计学处理：

将所有数据资料输入计算机，统计学分析采用SPSS13.0软件执行。结果呈正态分布，以平均值+标准差（X+S）表示，统计结果以P＜0.05代表差异具有统计学意义。临床资料数各数据间以方差分析检验，有关指标间以直线相关分析。

3. 结果

3.1. 毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后血清TNF-α水平的变化：

（1）毛细支气管炎患者急性发作期治疗前血清TNF-α水平为

（310.25+224.69）ng/L，明显高于治疗后（125.42+45.39）ng/L，差异有显著性（图值为5.886，P＜0.05）。见表2。

（2）毛细支气管炎合并心力衰竭发作期患者血清TNF-α浓度为（58.38+13.28），明显高于健康对照组（15.20+4.99）。差异具有统计学意义（t值为5.01，P＜0.05）。

3.2. 毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后血清VEGF水平的变化： （1）毛细支气管炎合并心力衰竭发作期患者治疗前血清VEGF水平明显高于治疗后，差异具有统计学意义（t值为2.07，P＜0.05）。 （2）毛细支气管炎合并心力衰竭发作期患者血清VEGF浓度为（58.38+13.28），明显高于健康对照组15.20+4.99差异具有统计学意义（t值为2.32，P＜0.05）

3.3 毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前后血清TNF-α和VEGF水平的相关性：

毛细支气管炎合并心力衰竭患儿治疗前血清TNF-α高于治疗之后，毛细支气管炎合并心力衰竭治疗前VEGF血清高于治疗后，50位研究对象血清TNF-α水平和VEGF水平存在直线关系，呈现出正相关性（r=0.779，P＜0.01）。（见图3）

图3

4. 分析与讨论：

近年来流行病学调查研究发现[37]：毛细支气管炎合并心里衰竭是儿科常见的高发病率疾病。大部分毛细支气管炎的患儿会在病后出现反复喘息，进而转化为支气管哮喘。在急性发作期严重时合并心力衰竭，形成毛细支气管炎合并心里衰竭。有研究结果显示：细胞因子及炎性介质存在于毛细支气管炎和哮喘急性期中，因而毛细支气管炎的

临床表现过程与哮喘极为相似。有研究者认为[38]毛细支气管炎可以视为哮喘的第一次发作。两者可能存在相似的发病机制。机体的免疫系统包括免疫器官、免疫细胞和免疫分子，是一个复杂的网络系统。各种免疫细胞、免疫分子互相影响、互相制约，影响着疾病的转归。细胞因子具有强大的生物学效应，在毛细支气管炎发病中有着重要作用。本研究采用双抗体夹心酶联免疫吸附分析(enzyme-linked immuneosorbentassay，ELISA)法检测毛细支气管合并心力衰竭患儿TNF-α和VEGF的水平变化，进一步揭示毛细支气管炎的发病机理。 4.1. TNF-α与毛细支气管炎合并心力衰竭治疗： 4.1.1 TNF-α的基因和结构特点：

人类TNF-α基因长约3.6 kbp，定位于6p21.4，在1985年克隆成功。其包含3个内含子和4个外显子。与主要组织相容性复合体（MHC）基因紧密连锁位于HLA-B 和 HLA-C2 位点之间的 MHC3 类基因区内。

有研究者认为它可调节TNF的转录水平，与慢性乙肝、胰岛素抵抗以及肿瘤等多种疾病的易感性有关[39]。 TNFA和TNFB组成了人类TNF-α基因，分别编码为TNF-α和TNF-β。TNF基因编码的mRNA约1.7 kbp，在其3`非翻译区有一段许多细胞因子都具有的保守TTATTTAT序列（AU富含元件，ARE）。 TNF的诱导剂是佛波酯是，能通过靠近启动子区TATAA框的一小段序列诱导TNF的转录。

4.1.2 TNF-α的受体：

人TNF-α前体由233个氨基酸组成（26 kDa），其包含76个信号肽，由氨基酸残基组成。在转化酶TACE的作用下，切除信号肽，形成157个成熟的氨基酸残基的TNF-α（17 kDa）。TNF-α没有蛋氨酸残基，所以不存在糖基化位点，其中第69位和101位两个半胱氨酸形成分子内二硫键。

近年来，有研究者证明[40]通过基因工程技术表达了N端少2个氨基酸（Val、Arg）的155氨基酸人TNF-α，具有更好的生物学活性和抗肿瘤效应。除此之外，运用基因工程的方法改造TNF-α分子。将其氨基端7个氨基酸残基缺失，再将8Pro、9Ser和10Asp改为8Arg、9Lys和10Arg，经改造后的TNF-α比天然TNF杀伤L929细胞的活性增强1000倍左右。

4.1.3 患者血清TNF-α浓度与毛细支气管炎合并心力衰竭临床病例参数之间的关系：

TNF-α是与肿瘤细胞代谢有关的细胞抑制因子，主要由单核细胞或者巨噬细胞产生，是一种有着多种生物学活性的细胞因子[1]。TNF-α作为一种重要的炎症因子，可参与气道炎症病理机制中的多个环节。TNF-α是毛细支气管炎发病过程中的重要启动因子：在毛细支气管炎早期，巨噬细胞摄取并加工变应原，随后释放出的TNF-α与第一信号一起激活CD4+T细胞，并且通过细胞因子间的相互诱生启动炎症过程。 同时 TNF-α能诱导血管内皮细胞表达黏附分子，促

进炎症细胞（包括 EOS）的浸润和活化，活化的炎症细胞释放 TNF-α、IL-1、及前列腺素类、氧自由基、、血小板活化因子等，从而引起炎症介质的瀑布样连锁反应，最终导致气道痉挛，血管通透性增加，微血栓形成，气道粘膜水肿，导致毛细支气管炎发作；因此TNF-α在毛细支气管炎的发病过程中有具有广泛的病理生理作用。 本研究结果显示急性发作期毛细支气管炎患者诱导痰和血清 TNF-α质量浓度均高与健康对照组，这说明 TNF-α在炎症过程中表达增加，在炎症细胞的激活和浸润中其重要作用。且痰 TNF-α质量浓度高于血清 TNF-α质量浓度，但二者并无明显相关性，表明毛细支气管炎发作期全身炎症反应与局部炎症反应增强，但是二者并不一致，可能因二者具有不同的调节途径。而通过静脉注射或者吸入 TNF-α可能导致气道阻力延迟性增高，并伴有 EOS 浸润毛细支气管，以此判断其具有诱喘作用，说明TNF-α在毛细支气管炎的持续存在中起关键作用。 4.1.4 TNF-α检测的临床意义：

TNF-a 作为一种具有广泛活性的前炎症细胞因子，是毛细支气管炎发病过程中的重要因素。TNF-a 可由T 淋巴细胞、肥大细胞、巨噬细胞等细胞释放，在毛细支气管炎发病时促进内皮细胞粘附分子表达，而这些粘附分子与炎症细胞上相应受体结合，进一步促进炎症细胞跨内皮向气道活化和聚集，而活化的炎症细胞可以再释放 TNF-a 等炎症细胞因子，从而引起炎症介质的瀑布样连锁反应，最后导致毛

细支气管痉挛，微血栓形成，血管通透性增加及平滑肌细胞的增殖，加重毛细支气管炎的发作。

在毛细支气管炎的发病过程中，TNF-α发挥着重要作用：第一，TNF-α可以促进嗜酸性粒细胞黏附内皮细胞，增强细胞毒性;第二，参与诱导毛细支气管组织多种炎症细胞和非炎症细胞表达诱生型一氧化氮合酶，持续大量产生 NO;第三，可以刺激成纤维细胞，使体内炎症组织中 NGF 水平增高，从而引起神经源性炎症;第四，可以诱导产生核转录因子 NF-κB ，激活编码炎症相关细胞因子基因的启动子，诱发细胞相互作用;第五诱导 IL-1、IL-6、IL-8、等细胞因子的产生，引起毛细支气管炎发病过程中多种炎症细胞的级联反应。另外，TNF-a还能刺激气道平滑肌细胞分泌内皮素，提高平滑肌收缩能力，增强气道平滑肌自身收缩反应性，从而导致气道细胞粘液腺化生、脉管增多、扩张、气道细胞增殖，微血管漏的形成，最终引起气道重建，造成气道不可逆的阻塞。

近年来，国内外对 TNF-a 在毛细支气管炎的发生发展中进行了一定研究[41]。国外曾报道[42]， TNF-α 的基因型别变异可能引起毛细支气管炎的发病。当一个婴幼儿的 TNF-α 基因217 位点是217A 时，就容易患毛细支气管炎，由此可以说明TNF-α217位点基因型也可以作为判断毛细支气管炎的病情指标之一。国内也有报道， TNF-α-217 基因突变是中国汉族成人患者的危险因素。 TNF-α基因的 5′侧链的多形态-1031/T， -863C/A和-857C/T，以及TNF-β 基因的 NcoI 多态型都与毛细支气管炎有关。本实验发现：毛细支气管

炎合并心里衰竭患者血清中TNF- α水平均明显高于健康对照组， 说明 TNF-α在毛细支气管炎的发生阶段起关键作用。

总之，此实验说明TNF-α可以有效治疗毛细支气管炎合并心力衰竭的患者，也可以作为新的临床治疗指标。目前，国内外对此的研究越来越多，TNF-α可作为毛细支气管炎治疗的靶因子，今后，我们可以通过阻断TNF-α的释放或使用抗TNF-α抗体及基因治疗毛细支气管炎，这为以后临床治疗毛细支气管炎合并心里衰竭提供了新的治疗方法。

4.2.VEGF与毛细支气管炎合并心力衰竭治疗：

4.2.1 VEGF的基因和结构特点：

人类VEGF基因位于第六对染色体长臂上，基因全长28kb，编码基因长14kb，相对分子量34-45KD，由8个外显子及7个内含子构成。它有5种不同的异构体，分别为VEGF-Ａ、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D和VEGF-E。异构体功能差异为他们与细胞表面和细胞外基质中肝素结合活性的不同[43]。 4.2.2 VEGF的受体：

目前为止，人们发现的VEGF受体有3种[44]，主要分布于血管内皮细胞表面，即、VEGFE-2（胎-肝激酶-1/含激酶插入去受体，Flk-1/KDR），VEGFR-1（fms-样酪氨酸激酶，Flt-1）及VEGFR-3（fms-样酪氨酸激酶，Flt-4）。它们由3个部分组成：单跨膜片、细胞外区

断和酪氨酸激酶区，这三个部分就含有7个免疫球蛋白样结构[45]。VEGF受体的共同作用是催化域内有酪氨酸激酶插入区。VEGF与VEGF受体结合从而启动受体后，受体酪氨酸激酶活化并激活其他蛋白活化，从而启动下游通路，引起细胞内许多生物学反应，因此其在细胞的生长和分化中发挥着重要的作用。

4.2.3 患者血清VEGF浓度与毛细支气管炎合并心力衰竭： 临床病例参数之间的关系：毛细支气管炎合并心里衰竭是一种多种细胞因子和多种炎症介质共同参与的慢性气道炎症性疾病[46]。VEGF在血管通透因子，血管形成具有特异性的重要生长因子。在临床上对于调节嗜酸性粒细胞炎症有重要作用[47]：VEGF与受体结合介导随后的信号转导，引起一系列生物学效应：VEGF与嗜酸性粒细胞表面的受体结合，促进嗜酸性粒细胞的活化，使其释放活性物质，从而加重炎症，使气道反应性增高，黏液分泌增多。由于炎症刺激，使得血管通透性增加和血浆蛋白渗出，而新生成的血管，外渗的血浆物质又会进一步加剧炎症反应。如此反复感染，最终形成恶心循环，使炎症反应更加强烈并持续。在对毛细支气管炎合并心里衰竭的患儿血清检测中，VEGF浓度较对照组显著升高，且VEGF浓度与气道狭窄程度和血管的通透性呈正相关。 4.2.4 VEGF检测的临床意义：

本研究显示，毛细支气管炎合并心力衰竭患儿的血清VEGF水平明

显升高，远远高于健康对照组。而在经过治疗后的疾病恢复期，毛细支气管炎患儿血清VEGF水平降低，明显低于急性发病期。VEGF的检测对于毛细支气管炎合并心力衰竭患者的血清检测具有重要意义。此实验结果表明，VEGF可以反映毛细支气管炎患儿病情的严重程度，称为判定毛细支气管炎合并心力衰竭的一个重要检验指标。由此，我们可以通过对VEGF的检测和研究寻找新的毛细支气管炎合并心力衰竭的治疗方法。为临床研究奠定了充足的理论基础。

5. 结论：

1.TNF-a是毛细支气管炎合并心力衰竭发生发展中的重要因子，今后有望成为毛细支气管炎合并心里衰竭的靶因子。

2.VEGF与毛细支气管炎的发病息息相关，其检测水平对于毛细支气管炎合并心力衰竭患者的血清检测具有重要意义。

3.毛细支气管炎合并心力衰竭患儿血清TNF-a和VEGF检测的研究表明两者呈正相关，可以为临床对于此类疾病的研究提供新的研究方向和诊断标准。

参考文献：

[1] Obase Y, Shimoda T, Mitsuta K, et al. Correlation between airway hyperresponsiveness and airway inflammation in a young adult population: eosinophil, ECP, and cytokine levels in induced sputum[J]. Annals of Allergy, Asthma &

Immunology, 2001, 86(3): 304-310.

[2] Krishnaswamy G, Hall K, Youngberg G, et al. Regulation of eosinophil-active cytokine production from human cord blood-derived mast cells[J]. Journal of interferon & cytokine research, 2002, 22(3): 379-388.

[3] Hart P H. Regulation of the inflammatory response in asthma by mast cell products[J]. Immunology and Cell Biology, 2001, 79(2): 149-153.

[4]. Druilhe A, Letuve S, Pretolani M. Glucocorticoid-induced apoptosis in human eosinophils: mechanisms of action[J]. Apoptosis, 2003, 8(5): 481-495. [5]. Rudmann D G, Moore M W, Tepper J S, et al. Modulation of allergic inflammation in mice deficient in TNF receptors[J]. American Journal of

Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology, 2000, 279(6): L1047-L1057. [6]. Ridker P M. High-sensitivity C-reactive protein potential adjunct for global risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease[J]. Circulation, 2001, 103(13): 1813-1818.

[7]. Pearson T A, Mensah G A, Hong Y, et al. CDC/AHA Workshop on Markers of Inflammation and Cardiovascular Disease Application to Clinical and Public Health Practice: Overview[J]. Circulation, 2004, 110(25): e543-e544.

[8]. De Torres J P, Cordoba-Lanus E, Lopez-Aguilar C, et al. C-reactive protein levels and clinically important predictive outcomes in stable COPD patients[J]. European Respiratory Journal, 2006, 27(5): 902-907.

[9]. Schlager O, Exner M, Mlekusch W, et al. C-reactive protein predicts future cardiovascular events in patients with carotid stenosis[J]. Stroke, 2007, 38(4): 1263-1268.

[10]. Morcillo E J, Cortijo J. Mucus and MUC in asthma[J]. Current opinion in pulmonary medicine, 2006, 12(1): 1-6.

[11]. Joppa P, Petrasova D, Stancak B, et al. Systemic inflammation in patients with COPD and pulmonary hypertension[J]. CHEST Journal, 2006, 130(2): 326-333. [12]. Braman S S. The global burden of asthma[J]. Chest Journal, 2006, 130(1_suppl): 4S-12S.

[13]. Baiardini I, Braido F, Brandi S, et al. Allergic diseases and their impact on

quality of life[J]. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2006, 97(4): 419-429. [14]. 汤泰秦, 丁勇. 广东省支气管哮喘流行病学调查分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2000, 23(12): 730-733.

[15].赖克方,钟南山.新版《咳嗽的诊断与治疗指南》(2009)解析[J].国际呼吸杂志,2010,30(7):385-387.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2010.07.001.

[16]. 中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.2003年全国儿童哮喘专题研讨会会议纪要[J].中华儿科杂志, 2004,42(2):98-99.DOI:10.3760/j. issn:0578-13102004 [17]. Lee C G, Link H, Baluk P, et al. Vascular endothelial growth factor (VEGF) induces remodeling and enhances TH2-mediated sensitization and inflammation in the lung[J]. Nature medicine, 2004, 10(10): 1095-1103.

[18]. Hoshino M, Takahashi M, Aoike N. Expression of vascular endothelial growth factor, basic fibroblast growth factor, and angiogenin immunoreactivity in asthmatic airways and its relationship to angiogenesis[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2001, 107(2): 295-301.

[19]. Minshall E M, Leung D Y M, Martin R J, et al. Eosinophil-associated TGF-β1 mRNA expression and airways fibrosis in bronchial asthma[J]. American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology, 1997, 17(3): 326-333.

[20]. Turton E P L, Kent P J, Kester R C. The aetiology of Raynaud's phenomenon[J]. Vascular, 1998, 6(5): 431-440.

[21]. 沈晓明，王卫平．儿科学[M]．第7版，北京：人民卫生出版社，2008：26 5-281

[22]. Vincenti V, Cassano C, Rocchi M, et al. Assignment of the vascular endothelial growth factor gene to human chromosome 6p21. 3[J]. Circulation, 1996, 93(8): 1493-1495.

[23]. 陈治, 杜钰. 血管内皮细胞特异性受体在肿瘤血管靶向治疗中的应用[J]. 世界华人消化杂志, 2001, 9(6): 702.

[24]. Schleiffenbaum B, Spertini O, Tedder T F. Soluble L-selectin is present in human plasma at high levels and retains functional activity[J]. The Journal of cell biology, 1992, 119(1): 229-238.

[25]. Fuhlbrigge A L, Adams R J, Guilbert T W, et al. The burden of asthma in the

United States: level and distribution are dependent on interpretation of the national asthma education and prevention program guidelines[J]. American journal of respiratory and critical care medicine, 2002, 166(8): 1044-1049.

[26]. Smith D H, Malone D C, Lawson K A, et al. A national estimate of the economic costs of asthma[J]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1997, 156(3): 787-793.

[27]. Ko F W S, Leung T F, Hui D S C. Are exhaled breath condensates useful in monitoring asthma?[J]. Current allergy and asthma reports, 2007, 7(1): 65-71. [28]. Jousilahti P, Salomaa V, Hakala K, et al. The association of sensitive systemic inflammation markers with bronchial asthma[J]. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2002, 89(4): 381-385.

[29]. Enright P L, Ward B J, Tracy R P, et al. Asthma and its association with cardiovascular disease in the elderly[J]. Journal of Asthma, 1996, 33(1): 45-53. [30]. Büyük?ztürk S, Gelincik A A, Gen? S, et al. Acute phase reactants in allergic airway disease[J]. The Tohoku journal of experimental medicine, 2004, 204(3): 209-213.

[31]. Kony S, Zureik M, Driss F, et al. Association of bronchial hyperresponsiveness and lung function with C-reactive protein (CRP): a population based study[J]. Thorax, 2004, 59(10): 892-896.

[32]. ólafsdóttir I S, Gislason T, Thjodleifsson B, et al. C reactive protein levels are increased in non-allergic but not allergic asthma: a multicentre epidemiological study[J]. Thorax, 2005, 60(6): 451-454.

[33]. Takemura M, Matsumoto H, Niimi A, et al. High sensitivity C-reactive protein in asthma[J]. European Respiratory Journal, 2006, 27(5): 908-912.

[34]. Fujita M, Ueki S, Ito W, et al. C-reactive protein levels in the serum of asthmatic patients[J]. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2007, 99(1): 48-53. [35]. Kips J C, Tavernier J, Pauwels R A. Tumor necrosis factor causes bronchial hyperresponsiveness in rats[J]. American Review of Respiratory Disease, 1992, 145(2_pt_1): 332-336.

[36]. Okona‐Mensah K B, Shittu E, Page C, et al. Inhibition of serum and transforming growth factor beta (TGF‐β1)‐induced DNA synthesis in confluent airway smooth muscle by heparin[J]. British journal of pharmacology, 1998, 125(4): 599-606.

[37]. Seo Y, Baba H, Fukuda T, et al. High expression of vascular endothelial growth factor is associated with liver metastasis and a poor prognosis for patients with ductal pancreatic adenocarcinoma[J]. Cancer, 2000, 88(10): 2239-2245.

[38]. Asai K, Kanazawa H, Kamoi H, et al. Increased levels of vascular endothelial growth factor in induced sputum in asthmatic patients[J]. Clinical & Experimental Allergy, 2003, 33(5): 595-599.

[39]. Luo X, Ding L, Xu J, et al. Gene expression profiling of leiomyoma and myometrial smooth muscle cells in response to transforming growth factor-β[J]. Endocrinology, 2005, 146(3): 1097-1118.

[40]. Tanaka H, Komai M, Nagao K, et al. Role of interleukin-5 and eosinophils in allergen-induced airway remodeling in mice[J]. American journal of respiratory cell and molecular biology, 2004, 31(1): 62-68.

[41]. Gruber B L, Marchese M J, Kew R R. Transforming growth factor-beta 1 mediates mast cell chemotaxis[J]. The Journal of Immunology, 1994, 152(12): 5860-5867.

[42]. Olsson N, Piek E, Sundstr?m M, et al. Transforming growth factor-β-mediated mast cell migration depends on mitogen-activated protein kinase activity[J]. Cellular signalling, 2001, 13(7): 483-490.

[43]. Wenzel S E, Trudeau J B, Barnes S, et al. TGF-β and IL-13 synergistically increase eotaxin-1 production in human airway fibroblasts[J]. The Journal of Immunology, 2002, 169(8): 4613-4619.

[44]. Fong C Y, Pang L, Holland E, et al. TGF-β1 stimulates IL-8 release, COX-2 expression, and PGE2release in human airway smooth muscle cells[J]. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology, 2000, 279(1): L201-L207.

[45]. Makinde T, Murphy R F, Agrawal D K. The regulatory role of TGF-β in airway

remodeling in asthma[J]. Immunology and cell biology, 2007, 85(5): 348-356. [46]. Kucich U, Rosenbloom J C, Herrick D J, et al. Signaling events required for transforming growth factor-β stimulation of connective tissue growth factor expression by cultured human lung fibroblasts[J]. Archives of biochemistry and biophysics, 2001, 395(1): 103-112.

[47]. Boussat S, Eddahibi S, Coste A, et al. Expression and regulation of vascular endothelial growth factor in human pulmonary epithelial cells[J]. American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology, 2000, 279(2): L371-L378.

综述：

毛细支气管炎的临床研究进展

国内外研究现状[1-3]：毛细支气管炎又称为喘憋性肺炎，不同于

普通肺炎，重症患儿气喘气急明显，伴发作性喘憋。患儿年龄小，代偿能力差，易合并急性充血性心力衰竭。从而危及患儿健康和生命，是住院患儿死亡的首位原因。近年来，国内外对其发病机制、诊治和预防进行了大量研究[4-7]。毛细支气管炎主要由于呼吸道合胞病毒（RSV）感染引起，在RSV感染时有大量的细胞因子释放导致炎症与组织破坏[4,6]。TNF-α是一种具有广泛活性的细胞因子，可作为致炎症介质参与机体免疫和炎症反应的调节，TNF-α也是重要的促炎细胞因子，可诱发心肌细胞凋亡，促进心肌重构，降低心肌收缩力[7]。VEGF是一种具有广泛活性的缺氧诱导因子，参与急性心衰的发病过程[8]。目前，国内外文献对于毛细支气管炎合并心力衰竭时TNF-α、VEGF的临床研究报道很少[9-11]。我们可通过检测毛细支气炎合并心力衰竭患儿血清TNF-α、VEGF在治疗前后的变化来判断病情严重

程度及估计预后，并探讨新的心肌损害指标。 对毛细支气管炎的认识进展: 1. 危险因素

RSV所以引起的毛细支气管炎的宿主危险因素主要有营养不良、早产、出生后感染、慢性肺疾患、先天性心脏病以及应用免疫抑制剂等[12]。此外不良的环境因素也可能造成婴幼儿毛细支气管炎的感染，包括居住环境差，医疗卫生水平低以及长期被动吸烟[13]等。而在社会因素中，父母受教育程度低、多胎妊娠、特应性家族史以及缺乏母乳喂养都可增加感染的风险[14]。在我国早期的研究中发现，患有肺动脉高压的婴幼儿感染RVS的死亡率达到40%，患有青紫型先天性心脏病的患儿死亡率达到35%[15]。如今，随着重症监护技术的不断进步，其死亡率也大大降低[16]。 2. 流行病学

RSV是一种极不稳定的病毒,可用肥皂，消毒剂或水灭活。通过飞沫或呼吸道分泌物传播。主演传染源是被感染的患者或者物体[17]。流行病学显示[18]毛细支气管炎患儿通常在2岁之前初次感染RSV病毒，在患儿2到8个月时达到高峰。我国调查结果发现[19]，我国毛细支气管炎患儿发病多见于2岁以下婴幼儿，发病高峰期在2-6个月。发病率男女相似,男婴重症较多。而美国流行病学研究显示[20]，美国毛细支气管炎患儿的年龄在六周到六个月内。住院率达到60.8%。 RSV感染具有明显的季节性,多见于冬季，在热带则主要发生在雨季。在我国，北方多发病在冬春季节，而南方多方病于春季或秋季[21]。

3. 病因学

呼吸道合胞病毒(RSV)，是毛细支气管炎最常见最主要的病原体,占所有病原体的70%以上[22]，属于肺病毒属,是一种有包膜的单股RNA病毒,10种不同糖蛋白构成了其病毒的外壳包裹,这些糖蛋白中,最重要的是(F)糖蛋白以及附着(G)糖蛋白。G糖蛋白主要介导病毒附着在宿主细胞上,F与G糖蛋白结合引起病毒外壳与宿主细胞融合,导致感染,并可在人上皮组织培养形成特有的合胞[23]。在形成PSV和抗体时，F和G糖蛋白是唯一成分，也是疫苗研究的主要目标。 鼻病毒仅次于RSV引起毛细支气管炎的另一病因[24],它所引起的毛细支气管炎的重症感染几率大大增加。除此之外，腺病毒、脉原体、副流感及流感病毒、支原体、衣原体肺抱子虫等病原体也是引起毛细支气管炎的病因。毛细支气管炎支原体的感染率约为16%[25]，支原体感染刺激后可能引发强烈的免疫炎症反应，使人类的免疫系统发生错误的反应,从而造成免疫系统混乱。支原体的感染损伤严重并且病程较长，应该引起重视。 4. 病机

毛细支气管炎的病变主要集中于直径为75-300unll的细支气管。RVS病毒可经飞沫传播，在小支气管末端生长[26]。当RSV病毒侵入细支气管上皮细时，会引起毛细支气管上皮细胞坏死、脱落以及支气管粘膜水肿、充血、粘液分泌增多,严重时会引起血栓或完全堵塞官腔，导致肺气肿。RSV感染可导致毛细支气管上皮严重损伤,从而诱发喘息或者气道高反应[27]。

5. 病毒免疫学

毛细支气管炎的病毒免疫学研究具有多方面因素[28,29]。其中，体液免疫抗体包括血清抗体及分泌型抗体[28]。在上呼吸道，局部分泌型Ihg抗体介导对RVS的感染。而在下呼吸道，则主要来源于血清中的抗体。临床实验研究表明，对急性发作期毛细支起气管炎患儿每月进行一次静脉滴注RSV免疫球蛋白可以减少其发病率。细胞免疫及体液免疫都参与下呼吸道感染的患儿感染发病。在急性发病期有明显的细胞免疫功能紊乱[30]。在RSV免疫病理过程中，T淋巴细胞骑着重要作用，B细胞主要促进T细胞反应，与RSV诱导的免疫病理无关。但淋巴细胞的反应程度与气道损伤的程度成正比。 6. 临床表现：

毛细支气管炎的临床表现较多[31]，大部分患儿会出现咳嗽、流鼻涕、喷嚏以及低热等症状。随着病情不断集中，1-4日内出现憋喘。其症状的主要特点表现为不同程度的憋喘与干咳。病情严重的患儿可能出现呼吸困难，发作性憋喘，同时伴有咳嗽、鼻扇、呼吸急促等症状，一般在晚上憋喘更严重，导致烦躁不安，睡眠不佳。出现中等发热或者高热的患儿各占1/3，但体温与患儿病情一般无平行关系。患儿易出现呕吐，但无严重腹泻。但因肺气肿等原因压迫患儿腹部，可能出现吃奶或饮食困难。

患儿憋喘发作时呼吸频率加快，一般为60一80次/分,常伴有呼气性喘鸣。心率随之加快，可达到160-200次/分，合并心里衰竭。出现明显的鼻扇及三凹征,严重患儿会出现肺气肿。患儿憋喘严重时出现

呼吸道梗阻,听不到呼吸音和哮鸣音。而憋喘缓解时，有弥漫性中小水泡音。部分患儿出现肝肿大，引起体摄入不足,发生严重的脱水，产生还可能代谢性酸中毒现象。严重者出现二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒。如能及时治疗，可降低合并心里衰竭的几率[31]。 7. 辅助检查[32]:

X线检查:毛细支气管炎患儿出现全肺不同程度的梗阻性肺气肿,肺纹理增厚。肺泡明显受累，有小的点片状影,但无大片实变。 8. 治疗方法：

临床治疗毛细支气管炎治疗的关键是尽快减轻患儿的喘息和发作

次数[33]。患儿发生憋喘时，一般可用糖皮质激素进行治疗。糖皮质激素可有效抑制憋喘，促进纤毛再生，降低毛细血管的通透性,同时也可以增强受体与受体激动剂的亲和力，快速抑制憋喘[34]。在临床治疗中[35]，可采用口服或全身应用等方法达到控制目的。使用糖皮质激素的优势在于具有明显的非特异性抗炎作用,如使用局部用药，则具有用量少，毒副作用低的特点。药物可直接通过消化道和呼吸道进入血液循环，药物起效快且全身不良反应较小。运用空气压缩栗雾化可有利于大多数药物进入支气管，方法简单,容易操作[36]。肾上腺皮质激素可以阻止支气管收缩物质的生成，缓解平滑肌的痉挛。此外，它还能减少免疫反应和组胺释放并降低其活性[37]。

在药物治疗方面，目前临床应用最广泛的支气管扩张剂是32受体激动剂[38-40]。除此之外，布地奈德进行雾化吸入2-4天后也可明显缓解患儿喘息症状[41]。而糖皮质激素与0 2受体激动剂联合应用疗

效也很明显[42]。

憋喘发作严重时，糖皮质激素的局部应用效果不明显，可使用全身静脉注射。给予全身糖皮质激素治疗对于喘憋较重患儿效果明显。毛细支气管炎的发病机制目前尚未完全明确,可能与各种因素有关[43],病毒感染会导致支气管炎症，而病毒有可能是变应原诱导机体发生免疫应答。近年来研究还发现[44]，甲基强的松龙对于治疗毛细支气管炎的严重憋喘具有明显疗效，对Thl类因子和Th2类因子均产生抑制作用,可直接透过细胞膜，与胞架内特异性的受体相结合,参与合成酶蛋白。研究发现甲拨尼龙號拍酸钠是有效的局部抗感染药物,用于治疗毛细支气管炎症可以迅速缓解病症，减轻水肿及渗出,临床起效快，治疗效果明显。

人体的免疫球蛋白可以形成结构复杂的具有免疫功能的网络,从而参与免疫调节。人免疫球蛋白中IgG可增加体液免疫抗体,对病毒抗原直接起免疫封闭作用,使用免疫球蛋白可减轻炎性细胞的浸润,因此，临床对于重症患儿多应用人免疫球蛋白，从而缩短治疗疗程。

参考文献：

[1]邓华,符州.影响毛细支气管炎患儿临床严重程度的因素[J].实用儿科临床杂志,2009,24 (16): 1247-1249,1291.

[2]卢棘.毛细支气管炎病因及临床治疗[J].中国实用儿科杂志,2006,21(4):243-245. [3]沈晓明,王卫平主编.儿科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008,265/266 [4]王亚亭.毛细支气管炎的诊断、治疗和预防[J].实用儿科临床杂志,2008, 23( 10):84.

[5]徐庆玲.婴儿毛细支气管炎临床特征分析[J].实用心脑肺血管病染志,2011,19(11):1887.

[6] Sigurs N.A cohort of children hospitalised with acute RSV bronchiolitis:impact on laterrespiratory disease [J].Paediatr Respir Rev,2002,3(3):177-183.

[7] 范永深.小儿哮喘与“喘息性支气管炎”的区别[J].中华儿科杂志,2006, 44(1): 68-70.

[8]Taussig LM,Wright AL,Holberg CJ,et al.Tucson children's respiratory study: 1980 topresent[J]J Allergy Clin Immunol,2003,111 (4):661 -675.

[9]丁宗一.儿童期单纯肥胖症防抬常规[J].中华儿科染志,2000, 38 (9): 568-570. [10]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M]. 7版.北京:人民卫生出版社,2002:1199-1920.

[11]曹素芬,陈霞,刘更新,吴佳辉.毛细支气管炎197例临床分析[J].现代诊断勾抬疗,2007, 18 (3) :145-147.

[12]朱国云,李海涛.雾化吸入布地奈德和特布他林治疗轻、中度支气管哮喘的疗效观察[J].广西医学,2007, 29 ( 6) : 140-142.

[13]丁宗一.儿童单纯肥胖症诊断方法学[J].中华儿科杂志,1999,37 (4), 246-248. [14]Tan YR,Yang T'Liu SP,et al.Pulunonary peptidergic innervation remodeling anddevelopment of airway by pepresponsiveness induced by RSV persistentinfection[J] .Peptides,2008,29(1):47-56.

[15]Sigurs N,Gustafsson PM,Bjamason R, et al.Severe respiratory syncytial virusbronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(2):137-141.

[16]黄娟,黄柳一.呼吸道合胞病毒毛细支气管患儿尿白二烯E`测定意义[J].实ffl儿科临床杂志,2008, 10: 752.

[17]梁若枫,陈志敏.呼吸道合胞病毒毛细支气管炎62例预后随访[J].浙江预防医学.2007,19(5): 43.

[18] Kaneko M' Watanabe J? Kuwahara M' et al. Impact of respiratory syncytial virus infection as a cause of lower respiratory tract infection in children younger than 3 years ofage in Japan [j] . J Infect,2002, 44( 4) : 240-243

[19]王亚杰.毛细支气管炎患儿血清病毒抗体检测及意义[J].中国医药导刊,2008.10(6):918.

[20]肖永红,王进,朱燕等.Mohnarin2008年度全国细菌耐药监测[J].中华医院感染学杂志,2010,20( 16) : 237702383.

[21]汤文红,曹秀章:小儿呼吸道肺炎支原体感染发病趋势及临床分析[J]:临床儿科杂志,2005,23(8): 562-563

[22]高春燕,庞随军,贾鲲鹏.肺炎支原体肺炎肺外并发症118例[J].实用儿科临床杂志,2005, 20 (4): 320-321

[23]马艳萍,阮强,王继东,等.住院患儿肺炎支原体感染的血清学研究[J]:中国小儿急救医学,2006,13(1): 39-40

[24]张战明:谷胱甘肽S转移酶系与支气管哮喘[J]:国外医学:呼吸系统分册,2004. 24(1) :9-11.

[25]Hsieh SC, Kuo YT, ChernMS, et al. Mycoplasm a pneumonia :clin-ical andradiographic features in 39 children. Pediatr Int,2007,49(3):363-7.

[26]部丽萍,袁瑞.儿童大叶性肺炎76例临床分析[J].中国当代儿科杂志,2010,13(12);995-996.

[27]Daxboeck F, Eisl B, Burghuber C, et al. Fatal Mycoplasma pneumoniae pneumoniainapreviously healthy 18-year-old girl.WienKlin Wochenschr, 2007,119(11-12):379-84.

[28]梁雪.毛细支气管炎心肌酶谱改变及临床意义[J].现代医药卫生.2008,24(13):1942-1943.

[29]吴董,戴强,胡又兰,等.布地奈德/福莫特罗干粉吸入剂治疗支气管哮喘的疗效[J].实用儿科临床杂志,2008,23(4) :301-303.

[30]唐登馨.甲强龙和静丙治疗婴幼儿毛细支气管炎的体会[J].中国现代医生,2009,47(7): 68-69.

[31]潘攀,邓益斌,银华,等.布地奈德联合特布他林雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效分析[J].儿科药学杂志,2010, 16(6):16-17.

[32] Schmidt P, Holsboer F, Spengler D. Beta(2)-adrenergic receptors potentiate glucocorticoid receptor transact i vat ion viaG protein beta gammasubunits and the phosphoinositide 3-kinase pathway[J].Mol Endocrinol, 2001,15( 4 ):553-564.

[33]孙京电,杨宇平,刘秋梅.氧气驱动布地奈德混悬液及硫酸特布他林混悬液雾化吸入治疗毛细支气管炎56例[J].实用儿科临床杂志,2008, 23 ( 14) : 1114- 1115. [34]陈惠军.复方异丙托溴按和布地奈德驱动雾化吸入治疗毛细支气管炎的疗效[J],实用儿科临床杂志,2010,25 ( 16) : 1252-1253.

[35]周汉良,陈季强.呼吸药理学与治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2000:286-290. [36]彭东红,黄英,陈坤华,等.雾化吸入布地奈德混悬液治疗婴幼儿轻中度喘息性疾病的疗效[J].实用儿科临床杂志,2008, 23(4) :304-306.

[37]陈学高.干扰素与小剂量甲基拨尼松龙联合治疗毛细支气管炎的疗效观察[J].中国医药指南,2010, 8(33) :229-230.

[38]刘桂华,杨希晨.甲基强的松龙联合干扰素治疗小儿重症毛细支气管炎疗效分析[J].临床肺科杂志,2010,15 (11) : 1640.

[39]阮群燕.静注人血两种球蛋白治疗重症毛细支气管炎的疗效观察[J].中国高等医学教育,2010,12:134?135.

[40]晃占湖,王有福.吸入皮质激素干预毛细支气管炎后喘息的临床分析[J].儿科药学杂志,2007,13(4):22-24.

[41]李宏.毛细支气管炎280例长期随访及其与支气管哮喘的相关因素分析[J].实用临床儿科杂志,2007, 22(21):1646-1647.

[42]王淑珍.毛细支气管炎患儿哮喘发生的相关因素分析[J].山东医药,2010,50(27):51-52.

[43]谢志才.毛细支气管炎患儿临床严重程度与哮喘发生的相关因素分析[J].中国妇幼保健,2010,25 (21): 2986-2987.

[44]李仁清.180例毛细支气管炎患儿长期随访及其发展为哮喘的相关因素分析[J].现代预防医学,2013,40 (6): 1051-1052.

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