病史采集
更新时间:2023-11-26 19:24:01 阅读量: 教育文库 文档下载
第一章 病史采集和病例分析
第一节 病史采集
一、 发 热
1.
【题例1】
简要病史:患者女性,25岁,3天来发热伴鼻塞。
本例患者最可能是上呼吸道感染引起发热,因此病史采集内容如下: (一) 现病史
1.据主诉及相关鉴别询问
(1) 试表体温多少度,是否持续发热,有无寒战。 (2) 鼻是部分性、交替性、体位性或持续性。 (3) 鼻塞分泌物情况,包括清涕、脓涕和多少量。 (4) 有无打喷嚏、中咳嗽、咽疼。 (5) 发病诱因。
(6) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化,以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过
(1) 是否曾到医院就诊,做过哪些检查。 (2) 曾做过那些治疗,疗效如何。
(二) 相关病史
1. 药物过敏史。
2. 与该病有关的其他病史:既往耳、鼻喉科病史。
[题例2]
简要病史:患者男性,20岁,3天来发热伴咽痛。
本例患者最可能是急性化脓性扁桃体炎引起发热,因此病史采集内容如下: (一) 现病史
1.据主拆及相关鉴别询问
(1) 试表体温多少度,是否持续发热,有无寒战。 (2) 咽痛性质及与吞咽的关系。 (3) 发病诱因。
(4) 有无打喷嚏、鼻塞、流清涕咳嗽、头痛和声嘶。
(5) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化,以了解患者全身一般情况。
2.诊疗经过
(1) 是否曾到医院就诊,做过哪些检查。 (2) 服用过何种药物,效果如何。
(二) 相关病史
1.药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往类似病史,耳、鼻、喉科疾病史。
1.
二、 疼痛
【题例1】
简要病史:患儿男性,5岁,4天来呕吐伴高热。
本患儿最可能是流行性脑脊髓膜炎引起头痛,因此病史采集内容如下: (一) 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问:
(1) 头痛的部位、程度、性质及发生的时间和持续时间,是否伴意识障碍。 (2) 呕吐是否伴恶心,是否呈喷射性,呕吐是偶尔还是频发,呕吐物如何。 (3) 发热试表多少度,是否持续性发热,有无寒战。 (4) 皮肤粘膜有无出血点和紫癜。 (5) 发病季节和可能诱因。
(6) 有无咽痛、咳嗽等上感症状。
(7) 发病以来饮食、水民、大小便和体重变化,以了解患儿全身一般情况。 2. 诊疗经过
(1) 是否曾到医院就诊,做过那些检查。 (2) 治疗情况如何。
(二) 相关病史
1. 药物过敏史。
2. 与该病有关的其他病史:流行病史、结核病史等。、 【题例2】
简要病史:患者男性,40岁,20天来头痛伴侬性鼻涕。
本例患者最可能是急性鼻窦炎引起头痛,因此病史内容如下: (一) 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1) 头痛的部位、性质和程度,头痛发生的时间和持续时间,头痛的可能诱因。 (2) 侬性鼻涕的量和颜色,有无异常气味,是否伴鼻塞和鼻出血等。
(3) 有无发热、牙痛、眼痛、大小便和体重变化,以了解患者全身一般情况。 2. 诊疗经过
(1) 是否曾到医院就诊,做过那些检查。
(2) 曾做过那些治疗,上颌窦穿引流脓液后头痛是否减轻。
(二) 相关病史
1. 药物过敏史.
2. 与该病有关的其他病史;既往有无慢性鼻炎和鼻窦炎及反复上呼吸道感染史,有无糖尿病\\自身免疫病和免疫缺陷病史等.
胸痛
1.
【题例1】
简要病史:患者女性,65岁,5小时来左胸前区痛伴呼吸困难。
本例患者最可能是急性心肌梗死引起左胸前区痛,因此病史采集如下:
(一) 现病史
1. 根据主诉和相关鉴别询问
(1) 左胸前区疼痛范围、放射部位,疼痛性质,疼痛是否呈持续性,中间是否缓解(或不能缓解) (2) 胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,有无发热、咳嗽和休克表现。
(3) 呼吸困难是否呈端坐呼吸、呼吸急促,是否咳粉红色泡沫样痰,伴紫绀。 (4) 发病诱因。
(5) 发病以来饮食和大小便情况。 2. 与诊疗经过
(1) 是否曾在急救站就诊,做过那些检查,特别是心电图检查. (2) 治疗情况如何.
(二) 相关病史 1. 药物过敏史。
2. 与该病有关的其他病史:有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史、个人史中的吸烟和饮酒嗜好。 【题例2】
简要病史:患者男性,30岁,5天来右侧胸痛伴低热、咳嗽。
本例患者最可能是右侧胸膜炎引起胸痛,因此病史采集内容如下: (一)现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1) 右侧胸痛性质,与呼吸、咳嗽、体位、吞咽、体力活动、情绪激动等的关系,胸痛的缓解因素。 (2) 试表体温多少度,低热是在上午还是下午,是否伴乏力和盗汗。 (3) 咳嗽的性质,有无咳痰。 (4) 发病诱因。
(5) 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化,以了解患者全身一般情况。 2. 治疗经过
(1) 是否曾到医院就诊,是否做过胸片检查。 (2) 治疗情况如何。 (二)相关病史
1. 药物过敏史。
2. 与该病相关的其他病史:即往结核病、肝病和心脏病史,结核病接触史。
(1)
1. 。
关节痛
【题例1】
简要病史:女性,59岁,左膝关节痛,逐渐加重3年。
本例老年妇女,慢性关节痛,可能是骨关节痛,病史采集内容如下: (—)现病史
1。根据主诉及相关鉴别询问
(1) 膝部疼痛的性质、程度、有无诱因,与活动的内容。 (2) 有无关节功能受限及程度。
(3) 有无关节僵硬,活动时是否伴有响声或摩擦感,以了解关节面之情况及是否有半个月板损伤等。 (4) 是否伴有低热盗汗、销售乏力等,以与关节结核相鉴别。 2。诊疗过程
(1) 影像学检查和化验检查结果,如X线片或CT片以及血常规、血沉等情况。 (2) 全身或局部用药情况,如抗生素,抗结核药或局部封闭治疗及其效果。 (3) 局部理疗情况,是否有效 (二)相关病史
1。膝关节外伤史,手术史。
2。结核病史,与关节病是否有关。 3。风湿或类风湿病史,以便鉴别。
【题例2】
简要病史:男性,63岁,反复发作双膝关节疼痛8年,加重2个月。 本例老年男性,长期关节疼痛,初步印象是骨关节病,据此采集病史:
(一) 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1) 每次发作诱因:长距离行走、受凉、季节。以与风湿性、类风湿性其他关节病变鉴别。 (2) 疼痛缓解因素。如休息、减少行走距离或服药、保暖、理疗等,以提供诊断、鉴别依据。 (3) 发病间隔时间、每次发作持续时间。 (4) 二便、睡眠、饮食、体重变化。
1. 诊疗经过
(1) 关节痛经过荷重治疗,效果如何。
(2) 相关检查:双膝X线片结果,化验结果。 (二) 相关病史
1. 有无药物过敏史。
2. 有无结核病史及风湿病史。以与关节结核及风湿性关节炎相鉴别。
1.
三、水 肿
1. 。 [题例1] 简要病史:,20岁,1周来颜面部水肿患者男性。
本例患者最可能是急性肾小球肾炎引起肾源性水肿,因此病史采集内容如下: (一) 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1) 颜面部水肿是发生在晨起时还是其他时间,是否伴下肢或全身可凹性水肿。 (2) 尿的变化,包括少尿、血尿等。
(3) 发病诱因,即发生颜面部水肿前有无上呼吸道感染表现。
(4) 有无心慌、气短,有无食欲不振和营养不良等,以利于鉴别诊断。 (5) 发病以来睡眠、大便和体重变化,以了解患者全身一般情况。 2. 诊疗经过
(1) 是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如尿常规检查等。 (2) 治疗情况如何。
(二) 相关病史
1. 药物过敏史。
2. 与该病有关的其他病史:既往心、肝肾和甲状腺疾病史,营养状况及影响营养的疾病史。 1. [。
四、呼吸困难
[题例1]
简要病史:患者男性,60岁,4小时来呼吸困难伴有左胸前区痛。
本例患者组可能是急性心机梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难,因此病史采集内容如下: (—) 现病史
1. 根据主诉及相关鉴别询问
(1) 呼吸困难是否发作较快、呈端坐呼吸、呼吸急促,是否咳粉红色泡沫样痰,有无紫绀。呼吸困难可能诱因。
(2) 左胸前区疼痛范围、放射部位、疼痛性质及与呼吸、咳嗽、体位有无关系,疼痛是否呈持续性,有无发热、咳嗽和休克表现。
(3) 发病以来饮食和大小便情况。 2。诊疗经过
(1)是否曾在急救站就诊,做过那些检查,特别是心电图检查。 (2)治疗情况任何。 (二) 相关病史 1。药物过敏史
2。与该病有关的其他病史:既往有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、结核病史,个人史中的吸烟和饮酒嗜好。
五、咳嗽与咳痰
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