医院规章制度Microsoft Word 文档
更新时间:2023-10-11 07:30:01 阅读量: 综合文库 文档下载
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病历时间一位点监控检查标准暨书写规范
一、时间位点:共考核15个位点。 1、首次接诊时间:
(l)护士首次接诊时间:以三测单首次标注时间为准。
(2)医生首次诊视时间:以首次医嘱开列时间及首次病程记录上记录的诊视时间为准。
注:平诊病人办理完住院手续后,应由护士首先接待并作入院介绍。此时,即视为护士首次接诊时间。医生初步检查病人,并根据病情下达级别护理时,即视为医生首次诊视时问。
危重病人自到达科室住院部,护士首次接触患者并进行必要检查分诊时(不论是否办理入院手续),即视为护士首次诊视时间。医生检查病人并下达级别护理或其他首次抢救医嘱时,即视为医生首次诊视时间。
医生首次诊视时问原则上应略晚于护士首次诊视时问(抢救病人应依实记载)。但急诊病人相差不得超过5分钟;平诊病人相差不得超过1小时。
2、首次医嘱开列时间:以首次长期护理医嘱或首次临时医嘱开列时间为准。急诊不超过5分钟,平诊不超过1小时。
3、首次查房时间:
(l)一级医师查房时间:体现在首次病程记录诊视时间中记载的查房时间。 (2)二级医生查房时间:体现在首次病程记录上的修改时问或病程记录中记载的查房时间。
(3)三级医生查房时间:体现在病程记录中记载的查房时间。 查房时间要求如下: 平诊:
一级医师:8小时内(值班医师10分钟以内); 二级医师:48小时内; 三级医师:72小时内。 危重:
一级医师:30分钟内(值班医师5分钟以内); 二级医师:2小时内; 三级医师:4小时内。 4、医嘱修改时间:
主要看医嘱单上医师医嘱修改时间是否与病程记录上的医嘱修改时间标识一致。时间标识是否清楚。
5、医嘱执行时间:主要看医嘱单与输液单、口服给药单、治疗单时间是否一致。平诊要求当天完成,术后病人要求 10 分钟内、急诊(危重病人)要求迅速(最迟不超过 5 分钟)转抄医嘱,并按合理顺序开始执行。
6、病程记录时间:
书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间具体到分钟。对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少 3 天记录一次病程记录。
7、病情变化时间:在病程记录中记录病人病情发生变化的时间。一级医生到位时问:值班一级医师应在病情发生变化后立刻到位。
8、抢救、应急处理时间:指病情发生恶化后首次进行抢救的时问。具体记录在病程记录中。
9、向上级医师报告时间:病人病情恶化或出现其他需要报告的其它事项后,向上级医师请示报告的具体时问。记录在病程记录中。
10、上级医师到位时问:指下达病危通知书之时起,上级医师到床旁诊视患者的准确时间,记录在病程记录中。
要求:二级医师在接到通知后,迅速到床旁查看病人,并做出初步诊疗指示;三级医师接到通知后尽快到床旁查看病人,做出明确诊疗指示(详见岗位职责和工作任务要求。在明确委托值班三级医师代为处理时,本人必须于24小时内到床旁查看病人)。
在上级医师确不能立即到场时,对紧急情况处理的电话指示记录,可酌情视为上级医师到位时间。
11、首次讨论时间:原则上,各治疗组应在患者入院72小时内,组织诊疗方案的专题组内讨论,并在病程记录中专项记录。如平诊病人72小时内一、二、三级医师均查看过病人,并在病程记录中留下记录,但危重病人在下达病危通知书之时起24小时内必须组织一次组内讨论和科内讨论。需进行院内会诊的情况,必须在下达病危通知书之时起48小时内组织一次院内会诊。疑难病人10天内必须组织一次科内会诊和院内会诊。
第7-10项时问位点应记录在病程记录中。 12、告知事项履行时间:
(1)入院告知:入院首次接诊后24小时内完成,以“入院告知”签字时间为准。
(2)诊断告知:普通病人入院3天内告知;疑难病人入院10天内告知;危
重病人入院 24 小时内告知。对在上述时间内仍未能获得明确诊断的,应告知诊断初步考虑、诊断难点、解决诊断问题拟采取的方法等。
(3)治疗方案告知:要求同诊断告知。治疗方案告知时,应尽可能设计提供多个方案让患者或患方权利人选择。医师应着重说明每个方案的优点、预期效果、选用理由和主要缺陷。
(4)病情变化告知:指病情发生变化时的告知时间。告知时,应遵循抢救优先的原则。情况允许时,应在病情发生变化的5分钟之内,向患方权利人履行告知义务。因病情突然变化而无法及时履行告知义务时,应在抢救间隙及时向患方权利人通报病情变化情况;抢救结束后,立即向患方权利人全面介绍病情突然变化的原因和抢救经过。
(5)有创操作告知:体现在有创操作同意书。告知签字时间必须在有创操作实施之前。
(6)特殊、高危检查告知:本特殊、高危检查主要指: ①技术本身有高风险,检查手段的采取本身可能危及病人生命; ②病人情况危重,在检查或运送过程中可能发生生命危险;
③检查收费较为昂贵。特殊检查告知应记录在《特殊检查同意书》上。告知签字时间必须在特殊检查实施之前。
(7)贵重药品告知:告知签字时问必须在药品使用前。需进行告知的贵重药品暂定为:
①单剂量超过100元的营养类、维生素类和免疫增强类药物; ②每克超过100元的抗生素类药品; ③日均费用超过500元的专科用药。 告知时间及内容记载在病程记录中。
(8)其他告知:科室根据患者病情和治疗需要,应履行告知义务的其它情况。 以上告知除需写明告知时间外,还必须记录告知内容和对象,并由患方权利人以书面方式表明自己是否已知情及知情后的意愿,同时在病程记录或相应医疗文书上签名确认。
13、交(接)班记录时间:
指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情诊断及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录由交班医师在交班前记录完成;接班记录在接班后8小时内完成(危重病人在 30 分钟内完成)。
14、转科记录:
指住院期间需要转科时,经转入科室医生会诊并同意接受后,由转出科室和
转入科室医师分别书写的记录。转出记录由转出科室医师在转科前完成;转出记录由接受科室医师在转入后8小时内完成(危重病人在30分钟内完成)。转科具体接受时间应标注在三测单上。
15、阶段小结:住院时间超过1个月的患者,每30天应记录一次阶段小结。以上15个时间位点要求记录到日、时、分。全院统一采用24小时制,不再使用。统一时间记录形式为:00: 00 ,例如08:11,20:11。
二、行为位点:共考核 24 个位点。 (一)医嘱部分
16、医嘱开列时间及签名:时间标识清晰。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,所有签名必须为本院执业医师(考虑教学需要,医嘱可由进修医师及实习学生书写,但最后签名必须为本院执业医师)。
17、医嘱书写的规范性:医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的名称等可以使用外文。用药医嘱处方书写格式为剂型、药名、剂量、规格、用法(先写溶液再写溶剂);输液医嘱必须开具滴速。
18、医嘱有无涂改:医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。书写要文字工整,字迹清晰(尤其是数t单位的书写),表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,请用双线划在错宇上,统一用红色墨水笔修改,不得采用刮,粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
19、执行人及执行时间的清晰性:主要看医嘱单上的护士执行时间标识和签名情况。
(二)首次病程记录部分
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,记录病例特点等,包括:
20、主诉和现病史;
21、既往主要疾病史简要回顾; 22、主要体征; 23、初步诊断;
24、诊断依据(包括支持诊断的病史、体征和其它辅助检查); 25、主要鉴别诊断(包括鉴别诊断依据); 26、诊疗计划;
27、一级医师在8小时内完成;
28、二级医师在48小时内修改。
主诉及现病史应当按时间顺序详细描述书写,主诉字数控制在25字以内(包括标点符号)。既往主要病史指患者过去健康和疾病情况的扼要描述,内容应涉及既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。主要体征应包括生命体征及全身各系统主要体检简要描述和详细的专科检查情况。诊断应符合ICO-10 规范。诊断依据中应包括主诉、主要阳性体征和主要检验、检查结果。诊断、诊断依据和鉴别诊断应充分反映医师的诊断思维。诊疗计划应针对本例特点书写,不得使用“完善常规检查”等模糊语言。
首次病程记录原则上应由本院一级医师书写(若有特殊情况,可由本组二级或三级医师代写。体现上可代下、下不可代上原则),在病人入院8小时内完成。部分常见病种和急诊病例,为保证教学或紧急处理需要,可由经考试合格的进修医师书写,本院一级医师签名确认。二级医师需在48小时内修改签名和标明修改时间。
(三)病程记录部分
29、三级医师查房记录:内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、岗位职务、对病史的追述、体检补充、实验资料分析、诊断分析及补充、对诊疗工作的具体意见,记录“无特殊指示”者为不合格。平诊患者首次三级医师查房记录应当于患者入院 72 小时内完成,危重患者首次三级医师查房记录应当于病危通知书下达 4 小时内完成,随后每周记录不少与于1-2次。
30、二级医师查房记录:内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、岗位职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。平诊患者首次二级医师查房记录应当于患者入院48小时内完成,危重患者首次二级医师查房记录应当于病危通知书下达2小时内完成,随后每周记录不少与于1-2次。
31、对病情变化和治疗的反映:主要指患者发生病情变化时,病程记录中要反映出病情变化发生的时间、变化情况、生命指征、症状、体征等客观证据。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
32、反映治疗变更原因:必须在当天的病程记录中对当天更改重要医嘱的原因进行说明,反映出治疗变更动因,尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。
33、会诊意见落实与病情变化:是指患者在住院期间需要进行院内或院外会诊时,应在申请会诊前的病程记录中,写明申请会诊的原因及目的;在会诊结束后的当日病程记录中应当反映出会诊医师单位、姓名、职称、职务以及会诊意见、
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