三基应知应会电子版

实用临床护理“三基”应知应会

第一章 基础护理

1.护理程序包括哪几个步骤？

护理程序包括评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤。 2.资料收集的方法有哪些？

①观察；②交谈；③体格检查；④查阅相关资料。 3.病室适宜的温度、湿度应该保持在多少？

（1）病室温度一般保持在18~22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22~24℃为宜

（2）病室湿度一般保持在50％~60％为宜 4．常用卧位有哪几种？各适用于那些患者？

（1）去枕仰卧位：适用于昏迷或全麻未清醒的患者；椎管腔麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。

（2）中凹卧位：适用于休克患者。

（3）屈膝仰卧位：适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。

（4）侧卧位：适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者；臀部肌内注射的患者。

（5）半坐卧位：适用于心肺疾病所引起的呼吸困难的患者；胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者；某些面部及颈部手术后的患者；恢复期提着虚弱的患者。

（6）端坐位：适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。 （7）仰卧位：适用于腰背部检查或配合胰、胆管造影检查时的患者；脊椎手术后或有腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者；胃肠胀气导致腹痛的患者。

（8）头低足高位：适用于肺部分泌物引流的患者；行十二指肠引流术的患者；妊娠时胎膜早破的患者；根骨或胫骨结节牵引的患者。

（9）头高足低位：适用于劲椎骨折作颅骨牵引的患者；颅脑手术后的患者。 （10）膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者；需矫正胎位不正或子宫后倾的患者；促进产后子宫复原。

（11）截石位：适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，分娩产妇。 5.特殊患者更换卧位时有哪些注意事项？

（1）对有各种导管和输液装置者，应先将导管安置妥，翻身后仔细检查，保持通畅。

（2）颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置及牵引力是否正确。

（3）颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。

（4）石膏固定者，应该注意翻身后患者处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。

（5）一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。

6.约束具使用时哪些注意事项？

（1）严格掌控应用指征，注意维护患者自尊。

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（2）向患者及家属说明使用月数据的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。

（3）约束具只能短期使用，并定时松懈，协助患者经常更换体位。

（4）使用时肢体处于功能位置；约束带下需垫衬垫，松紧适宜；密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。

（5）记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束带的时间。

7.疼痛的评估内容有哪些？

①疼痛的部位；②疼痛的时间；③疼痛的性质；④疼痛的程度；⑤疼痛的表达方式；⑥影响疼痛的因素；⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。

8.常用的疼痛评估工具有哪些？

①数字式评定法；②文字描述式评定法；③视觉模拟评定法；④面部表情测量图。

9.如何应用0~5文字描述法评估疼痛？ 0级 无疼痛

1级 轻度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2级 中度疼痛：轻度干扰睡眠，需用止痛剂。 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂。 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状。

5级 无法忍受：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。 10.压疮分为哪几期？简述其发生原因。

依据其严重程度及侵害程度，可分为四期：①淤血红润期；②炎性浸润期；③浅度溃疡期；④坏死溃疡期。

发生原因：

（1）局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。 （2）局部经常受潮湿或排泄物的刺激。 （3）石膏硼带和夹板使用不当。 （4）全身营养不良或水肿。 11.简述机体活动能力的分度。 0度：完全能独立，可自由活动。

1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅） 2度：需要他人的帮助、监护和教育。

3度：既需要由他人帮助，也需要设备和器械。 4度：完全不能独立，不能参加活动。 12.简述肌力的分级。

0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。 2级：可移动位置但不能抬起。

3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。 5级：肌力正常。

13.如何为脉搏短粗的患者测量脉率？

为脉搏短促的患者测量脉率，应有两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”的口令，计时一分钟。

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14.测量血压的注意事项有哪些？ （1）定期检测、校对血压计。

（2）对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

（3）发现血压听不见或异常，应重测。 （4）注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受测者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。

15.测量血压时袖带馋的过松和过紧对血压有何影响？

（1）袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。

（2）袖带缠得过紧，可使血管在未注气时已经受压，测得的血压值偏低。 16.何谓潮式呼吸？

潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5~30秒），有重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。

17.冷疗的禁忌部位有哪些？为什么？ （1）枕后、耳廓、阴囊处：以防冻伤。

（2）心前区：以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。 （3）腹部：以防腹泻。

（4）足底：以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。

18.热疗的禁忌症有哪些？

（1）未明确诊断的急性腹痛。 （2）面部危险三角区的感染。 （3）各种脏器出血。

（4）软组织损伤或扭伤的初期（48h以内）。 （5）皮肤湿疹。

（6）急性炎症反应，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎。 （7）金属移植物部位。 （8）恶性病变部位。

19.鼻饲前应评估的内容有哪些？

（1）胃管是否在胃内通畅，确定胃管在胃内后方可注入。

（2）有无胃潴留的现象，若抽出的胃内容物＞100ml，则暂停鼻饲。 20.正常人24h尿量是多少？何谓多尿、少尿、无尿？ 正常人24h尿量约为1000~2000ml，平均1500ml。 多尿：指24h尿量经常超过2500ml。

少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。 无尿：也称闭尿，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。 21.简述24h尿标本的采集方法。

（1）晨7点排空膀胱，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内（如干净的痰盂），至次日晨7点，将最后一次尿液排入容器内，测量总量并记录于化验单上。

（2）将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。

（3）某些特殊的化验，需视具体情况添加防腐剂。

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22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些？

（1）血尿：颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。

（2）血红蛋白尿：大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。 （3）胆红素尿：尿呈深黄色或黄绿色，震荡尿液后泡沫也呈黄色。 （4）乳糜尿：尿中含有淋巴液，呈乳白色。

（5）脓尿：尿中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含的脓丝。 23.急性尿潴留的护理措施有哪些？ （1）解除原因。

（2）促进排尿：对于术后尿潴留的病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘（3）避免

24.尿失禁患者的皮肤的护理要点有哪些？

（1）保持床单清洁、平整、干燥。

（2）保持会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。

（3）根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。 25.给药时遵循哪些原则？

（1）按医嘱要求准确给药；严格执行医嘱，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（2）严格执行“三查七对”制度。

（3）安全正确给药：合理掌握用药时间、方法，药物备好后及时分法使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。

（4）观察用药反应：药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。

26.口服给药时，注意事项有哪些？ （1）需吞服的药物通常用40~60°C温开水服下不要用茶水服药。

（2）对牙齿有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口保护牙齿。

（3）缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。

（4）舌下含片应放于舌下或俩颊膜与牙齿之间待其溶化。

（5）抗生素及磺胺类的药物应准时服用，以保证有效的血药浓度。 （6）服用对呼吸道粘膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。

（7）某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易吸出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。

（8）一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。

27.口服铁剂治疗的注意事项有哪些？

（1）为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加之足量。

（2）液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。

（3）铁剂可与维生素C.果汁等同服，以利于吸收；忌与抑制铁剂吸收的食物同服。

（4） 服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样，停药后恢复，应向患者说明原因，

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消除顾虑。

（5）按剂量、疗效服药定期复查相关实验室检查。 28.常用的口腔护理溶液有哪几种？各有何作用？ 名 称 作 用 生理盐水 清除口腔，预防感染

1%~3%过氧化氢溶液 防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、 坏死组织者

1%~4%碳酸氢钠溶液 碱性溶液适用于真菌感染 0.02%洗必泰溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.02呋喃西林溶液 清洁口腔，广谱抗菌 0.1%醋酸溶液 适用于绿脓杆菌感染 2%~3%硼酸溶液 酸性防腐剂，抑菌 0.08%甲硝唑溶液 适用于厌氧菌感染

29.氧疗分为哪几种类型？各适用于哪类患者？ （1）低浓度氧疗，吸氧浓度<40%。适用于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。

（2）中等浓度氧疗：吸氧浓度为40%~60%。适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。

（3）高浓度氧疗：吸氧浓度>60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳主流的患者，如成人呼吸窘迫综合症、心肺复苏后的生命支持阶段。

（4）高压氧治疗：指在特殊的加压舱内，以2~3kg/cm2的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。

30.简述氧疗的注意事项。 （1）重视病因。

（2）保持呼吸道通畅。

（3）选择合适的氧疗方式。 （4）注意湿化和加温。

（5）定时更换和清洁消毒，防止污染和导管阻塞。 （6）氧疗效果评价。 （7）防止爆炸与火灾。

31.氧气浓度与氧流量如何进行换算？ 氧气浓度（%）=21+4×氧流量（L/min） 32.氧气雾化吸入的注意事项有哪些?

(1)正确使用供养装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。

(2)雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1~2秒，用鼻呼吸，氧气流量6~8L/min。

(3)注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。 33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些？

（1）呼吸道阻塞症状：表现为胸闷、气促伴濒死感。

（2）循环衰竭症状：表现为面色苍白、冷汗、发绀、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。

（3）中枢神经系统症状：表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、

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