男性性功能评分表 - 图文

。 男性性功能评分表

泌尿外科 日期： 年 月 日 姓名： 年龄： 文化程度： 配偶年龄： 结婚时间： 职业： 地址： 婚姻状况：未婚（ ） 已婚（ ）年 月经情况： 月经正常 月经不正常 闭经 性生活开始年龄：（ ）岁 性生活频度：（ ）次/月 配偶健康状况： 既往健康情况： 既往健康情况： 生殖系统疾病（ ） 精神心理疾病（ ） 生殖系统疾病（ ） 精神心理疾病（ ） 糖尿病（ ） 高血压（ ） 糖尿病（ ） 高血压（ ） 外伤史（ ） 手术史（ ） 外伤史（ ） 手术史（ ） 勃起功能评分表（IIEF-5） 请根据您过去6个月的性生活情况实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（√） 1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心 2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？ 3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？ 4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难？ 5.尝试性交时是否感到满足？ 0 1 很低 2 低 3 中等 4 高 大多时候 大多时候 有点困难 大多时候 IIEF-5总分= 5 很高 几乎每次或每次 几乎每次或每次 不困难 几乎每次或每次 无性活动 几乎没有或完全没有 没有尝试性交 没有尝试性交 没有尝试性交 几乎没有或完全没有 非常困难 几乎没有或完全没有 只有几次 有时或大约一半时候 只有几次 有时或大约一半时候 很困难 有困难 只有几次 有时或大约一半时候 射精功能评分表（CIPE）

1.您平时的性欲望或性兴趣的程度如何？ 1 很低 2 低 3 一般 约一半左右 约一半左右 短 （2分钟） 4 较高 多数时侯 多数时侯 比较短 （3分钟） 5 很高 几乎总是 几乎总是 不短 （>3分、>5分、>10分） 2.性生活时，阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何？ 几乎没有 少数几次 3.性生活时，能够维持阴茎勃起直到完成性生活的频度如何？ 4.性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？ 5.性生活时，您试图延长性交时间的困难程度如何？ 6.总体而言，您对性生活党的满意程度如何？ 7.总体而言，您的配偶对性生活的满意程度如何？ 8.性生活时，您的配偶达到性高潮的频度如何？ 9.您对圆满地完成性生活的自信程度如何？ 10.性生活时，有多少次感到焦虑、紧张或不安？ 几乎没有 少数几次 极短 （<30秒） 很短 （1分钟） 很困难 困难 有些困难 一般 一般 约一半左右 一般 一般 一般 满意 满意 没有困难 非常满意 非常满意 很不满意 不满意 很不满意 不满意 几乎没有 少数几次 很低 低 多数时候 几乎总是 自信 很自信 几乎总是 多数时候 少数几次 几乎没有 CIPE总分=

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前列腺疾病评分表

国际前列腺症状评分(I-PSS)

过去1个月有无下列症状 1.尿不尽感 2.排尿间隔≤2h 3.间隔性排尿 4.憋尿困难 5.尿线变细 6.排尿费力 7.夜尿次数≧2次 无 0 0 0 0 0 0 0 少于1/5 1 1 1 1 1 1 1 少于1/2 2 2 2 2 2 2 2 约1/2 3 3 3 3 3 3 3 多于半数 4 4 4 4 4 4 4 几乎总是 5 5 5 5 5 5 5 I-PSS总分= 排尿症状对生活质量的影响（QOL）

假如按现在的排尿情况，你觉得今后生活质量如何？ 非常好 0 好 1 多数满意 2 满意和不 满意各半 3 多数不 满意 4 不愉快 5 很痛苦 6 生活质量指数L= 慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI）

1.疼痛症状 I.在过去的1周，在下述部位出现过不适或疼痛吗？ 1 0 II 在过去的1周，你是否经历过以下事件 Ia.在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间及会阴部 Ib.睾丸 Ic阴茎头部 Id.腰部以下、耻骨上或膀胱区域 III在过去的1周，是否总是感觉这些部位不适或疼痛 IV 下列哪一个数字最可以描述你过去1周内发生不适或疼痛时的“平均程度” 2.排尿症状 V在过去的1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感 VI在过去2周内，排尿后少于2小时内是否经常感到又要排尿 3.严重程度 VII、在过去的1周内，你的症状是否总在影响你的日常工作 VIII、在过去的1周内，你是否总是想到你的症状 4.生活质量 IX、如果在你以后的日常生活中，过去1周出现的症状总是伴随着你，你的感觉怎么样 0 快乐 1 高兴 0 根本没有 根本没有 是 否 是 否 是 否 是 否 0 从不 1 少数几次 2 有时 3 多数 时候 4 几乎总是 5 总是 IIa排尿时有尿道疼痛或烧灼感 1 0 是 否 IIb性高潮后（射精）或性交期间有不适和（或）疼痛 是 否 0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 1 2 少于一半时间 少于一半时间 0 没有 没有 2 大多时候满意 “0”表示无疼痛，依次递增到最严重为 “10”表示可以想象到最严厉的疼痛 3 大约一半时间 大约一半时间 1 几乎不 几乎不 3 满意和不满意各占一半 4 多于一半 时间 多于一半 时间 2 有时 有时 4 大多时候都不满意 5 几乎每次 都有 几乎总是 3 许多时候 许多时候 5 不高兴 6 难受 5次中少于1次 5次中少于1次

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生活质量心理学评分表

Zung抑郁量表 项目 没有或很少 少部分时间 相当多时间 绝大部分时间 评分 1 2 3 1 我觉得闷闷不乐，情绪低落 4 3 2 2 我觉得一天之中早晨最好 1 2 3 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 我晚上睡眠不好 4 3 2 5 我吃得跟平常一样多 4 3 2 6 我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 1 2 3 7 我发觉我的体重在下降 1 2 3 8 我有便秘的苦恼 1 2 3 9 我心跳比平常快 1 2 3 10 我无缘无故的感到疲乏 4 3 2 11 我的头脑和平常一样清楚 4 3 2 12 我觉得经常做的事情并没有困难 1 2 3 13 我觉得不安而平静不下来 4 3 2 14 我对将来抱有希望 1 2 3 15 我比平常容易生气激动 4 3 2 16 我觉得做出决定是容易的 4 3 2 17 我觉自己是个有用的人，有人需要我 4 3 2 18 我的生活过得很有意思 1 2 3 19 我认为如果我死了别人会过得好些 4 3 2 20 常感兴趣的事我仍然感兴趣 总分 = 焦虑自评量表（SAS） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 项目 我觉得比平常容易紧张或着急 我无缘无故地感到害怕 我容易心里烦乱或觉得惊恐 我觉得我可能将要发疯 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 我手脚发抖打颤 我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 我感觉容易衰弱和疲乏 我觉得心烦意乱，不容易静坐 我因为一阵阵头晕而苦恼 没有或很少部分时间 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 少部分时间 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 相当多时间 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 1 4 4 1 1 4 4 4 4 1 1 4 1 4 1 1 1 4 1 绝大部分时间或全部时间 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 评分 10 我觉得心跳得很快 12 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 13 我吸气呼气都感到很容易 14 我的手脚麻木和刺痛 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 16 我常常要小便 17 我的手脚常常是潮湿寒冷的 18 我脸红发热 19 我不容易入睡并且一夜睡得很差 20 我做恶梦 总分 =

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SF-36生活质量评分表 1.您如何评价您的健康状况 2.与1年前相比，你现在的健康状况如何 3 4 5 6 7 8 9 11 运动类型 有氧运动：如跑步、举重物、参加剧烈活动 中等运动：如搬桌子、开吸尘器、玩保龄球或打高尔夫球 举起或运输杂物 爬几层楼梯 爬1层楼梯 弯腰、跪倒、弯下上身 步行1公里以上 步行1个街区 1 极好 好多了 2 非常好 强一点 3 好 一样 1 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 是的，非常困难 1 2

4 一般 差一点 2 有点困难 有点困难 有点困难 有点困难 有点困难 有点困难 有点困难 有点困难 有点困难 有点困难 5 不好 差多了 3 不困难 不困难 不困难 不困难 不困难 不困难 不困难 不困难 不困难 不困难 2 对于您平常的一天，进行下面的活动，您认为那些有困难，程度如何？

10 步行几个街区 12 洗澡或长衣服 在过去4周，内由于您的健康原因，您是否碰得到过如下问题？ 13 工作时间减少 14 工作完不成 15 工作时是否感觉力不从心 16 工作有困难，感觉费力 过去4周，由于您的情绪问题，如焦虑和压抑，您是否在1 工作和日常生活中碰到如下问题？ 17 工作时间减少 18 工作完不成 19 不想工作或像往常一样精力集中 1 没有 没有 没有 2 有点 很轻 有点 3 中等 轻度 中等 4 较多 中度 较多 5 非常多 严重 非常多 6 非常严重 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 20 .过去4周，您感到您的健康问题或情绪问题是否影响到了您与家人、朋友、邻居、同事的社会活动？ 21 22 过去4周，您是否感觉到身体疼痛，程度如何？ .过去4周，疼痛是否影响到您单位或家里的日常工作，程度如何？ 1 全部时间 全部时间 全部时间 全部时间 全部时间 全部时间 全部时间 全部时间 全部时间 所有时间 2 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 大部分时间 过去4周，您出现过哪些问题，程度如何？ 3 较多时间 较多时间 较多时间 较多时间 较多时间 较多时间 较多时间 较多时间 较多时间 有时 4 有时候 有时候 有时候 有时候 有时候 有时候 有时候 有时候 有时候 偶尔 5 一会儿 一会儿 一会儿 一会儿 一会儿 一会儿 一会儿 一会儿 一会儿 没有 6 没有 没有 没有 没有 没有 没有 没有 没有 没有 23 感到精力充沛 24 是否感到紧张 25 郁郁寡欢、无精打采 26 平心静气 27 感到有力 28 垂头丧气、闷闷不乐 29 精疲力竭 30 心情愉快 31 感到疲劳 32 过去4周，您的健康问题和情绪问题对您的社会活动（访亲、会友）影响程度如何？ 你认为下列说法那些正确？

1 2 3 4 33 与其他人相比容易生病 完全正确 几乎正确 不知道 几乎错误 34 与其他相识的人一样健康 完全正确 几乎正确 不知道 几乎错误 35 健康状况每况愈下 完全正确 几乎正确 不知道 几乎错误 36 非常健康 完全正确 几乎正确 不知道 几乎错误 总分=

4

5 完全错误 完全错误 完全错误 完全错误

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