201405查房脑卒中的护理(1)

护理业务查房内容及程序

1、介绍病人基本情况及简要病史； 2、主要阳性体征或阳性指标； 3、相关知识介绍； 4、主要记录；

5、已经采取和落实的护理措施； 6、目前存在的护理问题； 7、需要进一步完善的护理措施； 8、查房小结。

注：1—5项由专人报告；6—7项大家讨论；第8项由主持人完成。

护 理 查 房 记 录

科室：神经内外二病区 主持人： 报告人：白玉玲 2014年1月 24日 参加人： 患者姓名：谭昌林 性别：男 年龄：55岁 床号：19床 住院号： 00303769 诊断：脑外伤术后、颅内感染 查房记录： 一、病人基本情况，简要病史及主要记录 查体：T36.9℃，P86次/分，R20次/分，BP107/71mmHg,神志模糊，GCS7’，平车推入病房； 营养不良体质，查体不合作，左额颞开颅术后表现，左眼眶肿胀，发红，可见脓性分泌物 渗出，左眼无法观察，已失明。右瞳3mm，光反应迟钝，嘴角皮肤溃烂，局部结痂，颈强 3F，颈部气切后气道开放表现，气道课件脓性分泌物渗出，呼吸平稳，痰量多，双肺呼吸 粗，肺底可闻及痰鸣音，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音正常；左侧肢 体刺痛回缩，右侧肢体刺痛屈曲，肌张力正常，生理反射存在，双下肢病理征未引出。 二、主要阳性指标 12月25日 1.门诊资料：头胸CT：颅脑损伤术后，左额颞、眶下硬膜下积液（积脓），额骨骨折，左 侧歡弓、左侧颞骨及左眼眶外侧壁骨折，蝶窦、筛窦积液，双肺胸腔少量积液。 2.辅检： 血常规：RBC2.20↓ HGB 62↓ NEw.8%↑，HCT21.5%↓ 血生化：AST150↑ ALB28.1↓ 尿常规：白细胞47.1↑ 细菌6564↑ 12月31日 痰培养提示：鲍曼不动杆菌感染，多重耐药。 护 理 查 房 记 录（续） 脓液培养：表皮葡萄球菌感染。 血生化：钠130.6 钙1.99 血常规3.42 三、相关知识介绍 一、病因： 外伤性脑脓肿：为化脓性细菌直接由 外界侵入脑内所致。清创不彻底，不及时，有异物 或碎骨片存留于脑内，可在数周内形成脓肿，少数可在伤后数月或数年甚至数十年才形成 脓肿。一般3个月内引起的脓肿称为早期脓肿，3个月以上称为晚期脓肿。脓肿多位于外 伤部位或其邻近部位，病原菌多为金黄色葡萄球菌或混合菌。 二、发病机制： 脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，在火器性穿透伤中，污染的弹片残留较 高速射入的枪弹更易引起感染，后者在飞行中因摩擦而产生的高温已达到灭菌的效果。此 外，经由颌面部、鼻旁窦或耳颞部、乳突气房等处射人颅内的穿透伤，感染的可能性则明 显增多，尤其是在病人患有鼻旁窦炎症的情况下，更易发生。外伤性脑脓肿的发病时间差 异很大，可自伤后数周乃至多年之后，甚至数十年。 细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程，它经过急性脑炎期、化脓期，最后到脓肿 形成。脓肿的发生多在伤后2周～3个月，尤以1个月内多见。3个月以后逐渐减少，少数可 达数年甚至数十年。 脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关，开放性脑外伤的脓肿多发生在脑损伤灶或其附近， 而火器伤则多沿伤道或其附近发展。污染的异物进入脑内时，则脓肿多以异物为中心，或 在其附近形成。外伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。感染早期2 于化脓性脑炎及脑膜炎阶段。此时脑组织坏死、软化，炎性细胞浸润、充血、水肿较明显， 护 理 查 房 记 录（续） 尚无脓壁形成。至3周左右脓肿形成，周围有肉芽组织、纤维组织、网状内皮细胞及胶质细 胞增生，构成完整的包膜，脓壁的厚度与时间成正比，1个月的壁厚约1mm，为时较久的 慢性脓肿，其壁厚度可超过脓腔直径。 三、常见症状： 1.全身感染症状 在细菌侵入颅内阶段大多数病人有全身不适、发疹、发热、头痛、呕吐等急性脑炎或 脑膜炎。表现一般在2～3周内症状减轻，少数可持续2～3月。当脓肿包膜形成后，病人体 温大多正常或低热而颅内压增高或脑压迫的症状逐渐加重。脑脓肿进入局限阶段临床上可 出现一个潜伏期，此期可由数天到数月甚至数年在潜伏期内病人可有头痛、消瘦、疲倦、 记忆力减退，表情淡漠或反应迟钝等症状广泛使用大剂量抗生素，使早期的全身感染症状 消失加快，潜伏期延长。 2.颅内压增高症状 随着脑脓肿包膜形成和增大，又出现颅内压增高，病人再度伴有不同程度的头痛，可 为持续性并阵发性加剧，多清晨较重或用力时加重。可出现呕吐。尤其是小脑脓肿病人多 呈喷射性呕吐。病人可伴有不同程度的精神和意识障碍，反映出病情严重。昏迷多见于晚 期危重病人。约半数病人有视盘水肿。颅内压增高常引起生命体征的改变，呈Cushing反应。 3.脑局灶定位症状和体征 常在外伤所致的脑机能障碍的基础上，使已有的症状逐渐加重或出现新的症状和体征。 4.脑疝或脓肿破溃 是脑脓肿病人两大严重危象。前者与其他颅内占位性病变（如颅内血肿）所致的脑疝相似； 后者为脓肿接近脑表面或脑室时，由于脓肿内压力骤然改变而致脓肿突然破溃，脓液流入

护 理 查 房 记 录（续） 蛛网膜下腔或脑室内引起急性化脓性脑膜炎或脑室炎，病人突然出现高热、昏迷、抽搐、 外周血白细胞剧增，脑脊液常呈脓性如抢救不及时，常致病人死亡。 四、主要记录 患者神志模糊，左眼无法观察，已失明，右瞳3mm,光反应迟钝。12月26日，行皮下 脓肿清创切排并持续抗生素冲洗治疗；行置管引流。1月4日，拔出引流管。1月7日，拔出 气管套管。 五、已经采取和落实的护理措施 1、密切观察患者生命体征及神志瞳孔的变化，并做好记录。 2、严密观察患者有无头痛?呕吐，意识障碍加重，并及时告知医生处理。 3、严密观察患者有无脑脊液漏的发生。 4、遵医嘱正确给药，做到按时足量使用。 5、观察头部引流管引流情况，颜色、性质、量。注意患者时保持引流管的通畅。 6、做好多重耐药床旁隔离措施。及时落实好隔离措施，并做好隔离标记，在病人的床头 卡和住院病人一览表处贴上明显标志，在病历牌附有并注明隔离的方式、目的、措施等注 意事项。加强医务人员的手卫生；病人使用的各类物品专用，尽量使用一次性医疗用品， 可有效预防交叉感染。 7、做好基础护理和生活护理，每日口腔护理和会阴护理各两次，每两小时翻身扣背， 8、合理饮食，多吃营养丰富粗纤维食物。 9、做好患者的心理护理。 六、目前存在的护理问题。 1、有伤口疼痛的可能，与手术有关。（黄蓉）

护 理 查 房 记 录（续） 2、有活动乏力的可能，与长期卧床休息有关。（王菁菁） 3、有营养摄入不足的可能，与长期卧床有关。（刘筱玲） 4、有癫痫发作的可能，与脑外伤术后并发症有关。（谢辉） 5、有缺乏自信的可能，与术后伤疤有关。（杨程程） 七、需要进一步完善的相关护理措施 1、严密观察神志瞳孔生命体征的变化，如有异常，配合医生处理。（麻思理） 2、遵医嘱正确用药，做到按时在足量使用。（黄冈荣） 3、指导患者进高蛋白营养丰富易消化食物，保持大便通畅。（陶敏） 4、积极预防并发症的发生，保持头部清洁干燥。（李春桥） 5、安慰患者，帮助其面对现实。（吴佳） 八、小结：李春桥 脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程， 它经过急性脑炎期、化脓期，最后到脓肿形成。脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关。外 伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。可引起全身感染症状、颅内 压增高症状、脑局灶定位症状和体征、脑疝或脓肿破溃。病人恢复期要注意运用支持性 心理护理的基本技术，尊重、关怀病人，并加强沟通。帮助病人了解疾病性质，解除顾 虑，详细了解病人以及家属和朋友等情况，以便建立良好人际关系与解决实际问题，促 使早日恢复健康。

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科室：神经内外二病区 主持人：黄纲荣 报告人：张魏 2014年2.月13日 参加人： 患者姓名：赵培玲 性别：女 年龄：67岁 床号：43床 住院号： 00305097 诊断：脑梗塞 查房记录： 一、病人基本情况，简要病史及主要记录 查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP130/80mmHg,神志模糊，右手利，神志清楚， 言语稍含糊，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，双眼活动自如，左侧鼻唇沟稍 浅，伸舌稍左偏，咽反射弱，颈软，左侧上肢肌力5-级，肌张力可，左侧病理征阳性，右 侧上下肢肌力肌张力可，四肢腱反射对称，指鼻试验，跟胫膝试验能完成。内科情况：双 肺未闻及明显啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，软腹，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及，双下肢无水肿。 二、主要阳性指标 1、2014-2-9 MRI左侧额、顶叶、左侧额钳及右侧顶叶多发脑梗赛。 2、2014-2-9 彩超提示颈动脉硬化伴多发斑块形成。 3、2014-2-9 彩超提示肝内多发钙化灶，胆囊息肉样变。 4、2014-2-10 血常规 RBC↑ 血生化 TG ↑ HDL-C ↓ CL↑ 血流变 HCT↓ 5、2014-2-12 尿常规 尿蛋白（+-） 6、2014-2-8 心电图提示窦性心率

护 理 查 房 记 录（续） 三、相关知识介绍 脑梗塞—infarction of the brain 动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或栓塞，症状 的性质因病变累及的血管不同而异。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动 脉管腔狭窄，进因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺 血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、 冠心病、糖尿病、血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。少 见于儿童少年。 脑梗塞—动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或 栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小， 于8毫米或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内 复查，以免延误治疗。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。 疾病预后 脑梗赛的预后与阻塞的血管大小有关如阻塞的是小血管，脑缺血范围小，侧支循环易 形成，恢复较快，预后较好。与发病速度有关 缓慢逐渐发病者，较易形成侧支循环，脑缺 血可逐渐代偿，预后较好。急性起病者，未能建立侧支循环，预后较差。与梗塞的次数和 数量有关 首次发作，预后较好。但一次大面积梗塞，预后较差。发生两次以上的梗塞，特 别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多，预后越差。梗塞灶单一者，预后较好与栓 子的性质有关 如栓子疏松，在随血液运行过程中，自身破碎，流到血流的远端，阻塞小血 管者，预后较好。 四、主要记录 护 理 查 房 记 录（续） 患者于2013年5月份发生脑梗塞，遗留有左侧肢体无力及言语含糊伴吞咽困难，自觉左侧肢 体无力症状加重，为进一步诊治，门诊以脑梗塞收入我科。患者步行走入病房，查体：T: 36.5℃,P90次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg,右手利。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射，双眼活动自如，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，咽反射弱。起病以来，精神、 饮食、睡眠一般，大小便正常。 五、已经采取和落实的护理措施 1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。 2改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。 3 保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。 4 饮食指导：给予低盐，低脂，低胆固醇适当碳水化合物，维生素丰富的食物。 5 保持心情舒畅，健康的心态更利于脑梗塞病症的恢复。 六、目前存在的护理问题 1 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关。麻思理 2 营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关。王菁菁 3 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。李春桥 4 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关。黄纲荣 5 潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关。易晓 七、需进一步完善的护理措施 1，严密观察神志变化，一旦发生病情变化，立即通知医生处理。刘筱玲 2，遵医嘱测量生命体征及心功能变化。唐娜 3，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染，患者高热，可用持续冰敷、温水擦浴等物理降 护 理 查 房 记 录（续） 温。张玉娇 4，注意观查肢体血供情况，加强肢体活动。吴佳 5，患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望。黄蓉 6，患者如出现烦躁不安、躁动的症状，应采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病 员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。杨程程 7，饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，加强营养，保持大便通畅，多进水，减少便秘发 生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，防再次脑出血。白玉玲 八．查房小结 黄纲荣 脑梗塞可以复发，并且可以多次再发。我们在多年临床工作中曾遇到反复再发达九次而最 后死亡的病人。这是因为：一旦患有脑梗塞，说明机体已经具备了形成血栓的三类基础因 素，血管内皮的损伤、血液质的改变、血流动力学的改变等因素，这些因素如得不到有效 的控制，就会反复再发。因此，得过脑梗塞的病人，一定要遵医嘱，及时针对脑血栓形成 的基础因素进行正规系统的治疗，只有这样，才能有效地防止脑梗塞的再发，特别是患脑 梗塞，在有效溶栓时机内(6~24小时)，及时治疗，血栓溶解，血管再通，自认为恢复正常 的病人，往往因经济、人力等因素，再通后急于出院，不进行系统正规的、有效的病因治 疗，而导致脑梗塞的反复再发，后悔莫及 要防止脑梗塞复发就必须做好以下几项： 1．针对发病基础原因进行系统、正规、有效的治疗，去除或控制发病基础因素的发生是 2．为达到防止脑梗塞再发的目的，必须积极治疗原发病，如动脉硬化、高血压、低血压、 高凝高粘及血栓前状态。 3．生活习惯的改变，如抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久 坐、不运动、精神抑郁或易激动生气等不良习惯。

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