NCCN临床实践指南：非小细胞肺癌(2014.V2)中文翻译版

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NCCN Guidelines Index Small CellNCCN Lung Guidelines Index T able of Contents NSCLC Table Staging, Discussion, of Contents References DiscussionNCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )®非小细胞肺癌Version 2.2014 NCCN Guidelines for Patients ® available at /patientsContinueVersion 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Panel Members Non-Small Cell Lung Cancer翻译人员 蔡文杰：福建医科大学附属泉州第一医院放疗科 肿瘤学硕士 福建省抗癌协会放射肿瘤专业委员会青年委员会副主任委员 《Chinese Journal of Cancer Research》沙龙委员（CSCD源，SCI） 丁香园肿瘤版版主NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion一直有个愿望，就是把全套 NCCN 指南翻译出来并维护下去。这个想法从 2010 年已经开始付诸实施，在丁香园肿瘤版开展 NCCN 指南草根汉化版活动。很荣幸地得到近千位战友响应。在多位精英战友的同心协力下做出了 20 多本“草根汉化版 NCCN 指 南” 。但因为任务太繁重，这个活动已经冷下来一段时间了。近日与天天超版联系，打算与 NCCN 官方接触，争取获得授权并招募团 队长期维护指南。希望这个任务能有机会早日启动。 说起指南，那句“成也指南、败也指南”是最经典的。但要解决国内不规范治疗及疗效欠佳的问题，个人认为拿来主义也许是最 快。翻译 NCCN 指南并推广是提高国内肿瘤诊疗水平的捷径，对于基层单位尤为如此。也是广大肿瘤患者的福音。 从 2011 年的 NCCN 指南 NSCLC 中国版至今虽然只有 3 年，但更新确实很多。本人利用业余时间，在学习过程中参考 2011 年中 国版 NCCN 指南把她翻译成中文。除值班、加班外的每天晚上 8 点到 12 点都贡献给她。但因水平有限、时间太少，估计错误连篇，特 别是每次上完夜班隔天的翻译错误会更多。希望各位同道指正，发现问题麻烦您发到我的邮箱 caiwj2001@。我将尽快更新到 2014 第三版。Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Panel Members Non-Small Cell Lung Cancer*David S. Ettinger, MD/Chair ?The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Douglas E. Wood, MD/Vice Chair ¶ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Wallace Akerley, MD ? Huntsman Cancer Institute at the University of Utah Lyudmila A. Bazhenova, MD ? ? UC San Diego Moores Cancer Center Hossein Borghaei, DO, MS ? ? Fox Chase Cancer Center D. Ross Camidge, MD, PhD ? University of Colorado Cancer Center Andrew C. Chang, MD ¶ University of Michigan Comprehensive Cancer Center Richard T. Cheney, MD Roswell Park Cancer Institute Lucian R. Chirieac, MD Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center Thomas A. D’Amico, MD ¶ Duke Cancer Institute Todd L. Demmy, MD ¶ Roswell Park Cancer Institute Ramaswamy Govindan, MD ? Siteman Cancer Center at BarnesJewish Hospital and Washington University School of Medicine Frederic W. Grannis, Jr., MD ¶ City of Hope Comprehensive Cancer Center Stefan C. Grant, MD, JD ? ? University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer Center Leora Horn, MD, MSc ? Vanderbilt-Ingram Cancer Center Thierry M. Jahan, MD ? ? UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Ritsuko Komaki, MD § The University of Texas MD Anderson Cancer Center Mark G. Kris, MD ? Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Lee M. Krug, MD ? Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Rudy P. Lackner, MD Fred & Pamela Buffett Cancer Center at The Nebraska Medical Center Inga T. Lennes, MD ? Massachusetts General Hospital Cancer Center Jules Lin, MD ¶ University of Michigan Comprehensive Cancer Center Billy W. Loo, Jr., MD, PhD § Stanford Cancer Institute Renato Martins, MD, MPH ? Fred Hutchinson Cancer Research Center/ Seattle Cancer Care Alliance Gregory A. Otterson, MD ? The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research InstituteNCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents DiscussionJyoti D. Patel, MD ? Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern University Mary C. Pinder-Schenck, MD ? Moffitt Cancer Center Katherine M. Pisters, MD ? The University of Texas MD Anderson Cancer Center Karen Reckamp, MD, MS ? ? City of Hope Comprehensive Cancer Center Gregory J. Riely, MD, PhD ? Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Eric Rohren, MD, PhD ф The University of Texas MD Anderson Cancer Center Theresa A. Shapiro, MD, PhD ¥ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins Scott J. Swanson, MD ¶ Dana-Farber/Brigham and Women's Cancer Center Kurt Tauer, MD University of Tennessee Health Science Center Stephen C. Yang, MD ¶ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsNCCN Kristina Gregory, RN, MSN Miranda Hughes, PhD? Medical oncology ¶ Surgery/Surgical oncology § Radiation oncology/Radiotherapy Pathology ? Hematology/Hematology oncology ф Diagnostic/Interventional radiology ¥ Patient advocate *Writing committee memberContinueNCCN Guidelines Panel DisclosuresVersion 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Table of Contents Non-Small Cell Lung CancerNCCN非小细胞肺癌专家组成员指南更新概要 肺癌的预防和筛查(PREV-1) 临床表现和危险评估 (DIAG-1) 基线评估和临床分期 (NSCL-1) 评估与治疗: I 期(T1ab-2a, N0), II期(T1ab-2ab, N1; T2b, N0), 和IIB期 (T3, N0) (NSCL-2) IIB期 (T3 侵犯胸壁等, N0)和IIIA 期(T4侵犯心脏等, N0-1; T3, N1) (NSCL-4) IIIA期 (T1-3, N2)和分散的肺结节 (IIB, IIIA, IV期) (NSCL-6) 肺重复癌(NSCL-10) IIIB期 (T1-3, N3) (NSCL-11) IIIB期 (T4侵犯心脏等, N2-3) 和IV期 (M1a) (胸腔或心包积液) (NSCL-12) IV期 (M1b: 单个转移灶) (NSCL-13) 随访(NSCL-14) 复发和转移的治疗 (NSCL-15) 转移癌的全身治疗(NSCL-16) 病理评估原则 (NSCL-A) 手术治疗原则 (NSCL-B) 放射治疗原则 (NSCL-C) 新辅助及辅助化疗方案 (NSCL-D) 放射治疗的同步化疗方案 (NSCL-E) 晚期或转移性非小细胞肺癌的全身治疗 (NSCL-F) 癌症幸存者的护理 (NSCL-G) 其他基因变异患者的靶向药物 (NSCL-H) 分期 (ST-1)NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都 可以在临床试验中得到最佳处理，因此 特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研 究。 查找NCCN成员机构的在线临床研究可点击 以下链接: /clinical_trials/physician.NCCN对证据和共识的分类：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类 共识。 见 NCCN Categories of Evidence and Consensus作为共识，NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师应根据个人具体的临床情况做出独立的医 疗判断，以决定患者所需的护理和治疗。任何寻求使用这些指南的病人或非医生人员应咨询医生关于它们的合理应用。NCCN肿瘤学临床实践指南编译力求精确 表达反映原版英文指南。NCCN不保证指南编译的有效性，也不承认任何无限制性的担保、表达及暗示。NCCN不担保指南编译或指南本身的精确性和完整性。 NCCN不保证或担保或陈述指南的应用及应用结果。NCCN及其成员不对涉及指南无限制性应用的任何偶然的、间接的、特殊的、惩罚性或作为结果的补偿费承 担任何责任。Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Updates Non-Small Cell Lung Cancer非小细胞肺癌指南2014年第2版与2014年第1版相比，主要更新内容包括: NSCL-3 IB, IIA期, 切缘阴性: 对于高危患者，辅助化疗的推荐从2B类改为2A类.NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion非小细胞肺癌指南2014年第1版与2013年第2版相比，主要更新内容包括: DIAG-2 >10 mm非实性或部份实性结节, LDCT检查后的选项更改: 肿瘤增大或实性成分增加。 NSCL-1 基线评估: “支持治疗” 改成 “整合姑息治疗.” 添加一个到NCCN姑息治疗指南的链接. NSCL-2 IA期, 对于因医学原因不能手术治疗者的推荐更改：根治性RT包括SABR. IB, I, II, IIB期, 因医学原因不能手术治疗者的推荐更改. 增加了淋巴结状态 N0 者推荐接受根治性RT包括SABR, 接着行辅助性化疗(2B类) 对于高危的IB-II期. N1 推荐接受根治性化放疗. NSCL-3中加入高危的脚注: 高危因素的例子可能包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤【除外高分化神经内分泌肿瘤】），血管受侵，楔形切除， 肿瘤大于4cm，脏层胸膜受侵，和不完全的淋巴结采样(Nx). 这些独立因素可能不是适应症，但在决定辅助化疗的同时应该考虑。 NSCL-3 IIA, IIB期的辅助治疗推荐, 切缘阳性的修改。 R1 切除分列出来，而且其后的推荐：再切除+化疗或化放疗（序贯或同步）。 R2 切除分列出来，而且其后的推荐：再切除+化疗或同步化放疗. 对于IIIA 期辅助治疗推荐的更改. R0 切除阐明为化疗(1类) 或序贯化疗 + RT (只对于N2). R1 切除分列出来，而且其后的推荐： 化放疗（序贯或同步）。 R2 切除分列出来，而且其后的推荐： 同步化放疗. 删除了以前的脚注 “j” : 有可能接受辅助化疗的患者应该用诱导化疗代替。 脚注“l” 更改: 高危病人因素的例子可能包括 被定义为 低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤【除外高分化神经内分泌肿瘤】），血管受侵，楔形切除， 肿瘤大于4cm，脏层胸膜受侵，和不完全的淋巴结采样(Nx). 这些独立因素可能不是适应症，但在决定辅助化疗的同时应该考虑。 以前的脚注 “p” 删除: 专家组推荐R2切除同步化放疗，R1切除序贯化放疗.这个信息现在已经写入流程图中 ( NSCL-5, NSCL-6, NSCL-8, NSCL-9中也是一样的) NSCL-5 肺上沟瘤 (T4 extension, N0-1): 临界可切除改变成可能可切除. 脚注“q” 的更改:如果在初始治疗中，放疗时没有给予足够剂量的同步化疗，应再给予 2个周期足够剂量的化疗。(NSCL-6, NSCL-12也是这样)Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.UPDATES

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Updates Non-Small Cell Lung Cancer非小细胞肺癌指南2014年第1版与2013年第2版相比，主要更新内容包括:NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents DiscussionNSCL-6 胸壁,近端气道, 或纵隔: T4界定为 “可切除” 手术作为初始治疗, 切缘阳性: R1 切除分列出来，而且其后的推荐：再切除+化疗或化放疗（序贯或同步）。 R2 切除分列出来，而且其后的推荐：再切除+化疗或同步化放疗. NSCL-8 T1-3, N0-1: 不可切除更改为医学原因不可手术. 手术作为初始治疗, 切缘阳性: R1 切除分列出来，而且其后的推荐：化放疗（序贯或同步）。 R2 切除分列出来，而且其后的推荐：同步化放疗. 脚注 “s”是这一页新增加的: 可能需要辅助化疗的患者也许应该采用诱导化疗作为一种替代方法. NSCL-9 手术作为初始治疗, 切缘阳性: R1 切除分列出来，而且其后的推荐：化放疗（序贯或同步）。 R2 切除分列出来，而且其后的推荐：同步化放疗. NSCL-10 脚注 “v”修改: 导致症状危险性低的病灶可能观察 (如，生长缓慢的半实性的小结节)。然而，当病灶变得有症状或变成导致症状的危险性高时(如， 既使很小时，半实性的结节加速生长或实性成份增加或FDG摄取增加), 应该考虑治疗。 NSCL-13 T1-2, N0-1; T3, N0: 针对肺部病灶的SABR增加做为一种化疗后的治疗选择 NSCL-14 病史和体格检查以及胸部CT推荐做为随访手段，从2B类改变成2A类证据。 NSCL-15 纵隔淋巴结复发：按先前RT推荐治疗选择，如果患者先前接受过RT，增加了系统化疗这个推荐。 NSCL-16 对合适的组织进行分子检测确定组织学亚型:增加了“如果合适考虑活检” 。 “整合到姑息治疗” 增加了脚注 “b”. 增加了一个到NCCN姑息治疗的链接。 腺癌，大细胞，NSCLC非特指型; 增加了以下部份: ALK检测增加了1类证据. EGFR ± ALK检测应该作为多通道/下一代测序的一部份。 鳞状细胞癌;进行了以下修改/增加： EGFR变异和ALK检测除不吸烟患者和小活检标本外不常规推荐检测，修改为考虑EGFR变异和ALK检测除不吸烟患者或小活检标本或混合组 织类型。 EGFR ± ALK检测应该作为多通道/下一代测序的一部份。 脚注 “cc” 直接增加为一个新的页面, 其他遗传学改变患者的靶向药物(NSCL-H)。 EGFR 变异和ALK 阴性:增加了 “或未明”。Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.UPDATES

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Updates Non-Small Cell Lung Cancer非小细胞肺癌指南2014年第1版与2013年第2版相比，主要更新内容包括:NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents DiscussionNSCL-16 脚注 “dd” 修改:鳞状细胞癌患者，研究表明EGFR变异发生率2.7% ，结合置信区间，其真实突变率小于3.6% 在鳞状细胞癌患者中. 这个EGFR变异的概率 不支持对所有肿瘤标本进行常规检测. Forbes SA, Bharma G, Bamford S, et al. The catalogue of somatic mutations in cancer (COSMIS). Curr Protoc Hum Genet 2008;chapter 10:unit 10.11. 脚注 “ff”修改: 考虑 ROS1检测, 如果阳性 如果ROS1变异状态未明和阳性,可以选用克唑替尼。 Bergethon K, Shaw AT, Ou SH, et al. ROS1 rearrangements define a unique molecular class of lung cancers. J Clin Oncol 2012;30:863-870. (NSCL-18也做了这样的修改) NSCL-17 一线治疗, 一线化疗前检测EGFR变异情况:阿法替尼增加作为一类证据推荐。 一线治疗, 一线化疗期间检测EGFR变异情况:推荐治疗选项修改成 “中断或完成计划的化疗，开始厄罗替尼或阿法替尼或可能在当前的化疗中加入 厄罗替尼或阿法替尼 (2B类证据)” 二线治疗: 增加了阿法替尼治疗选项. 二线治疗, 有脑的症状: 脚注 “ll” 增加: 对脑膜转移癌考虑脉冲剂量的厄罗替尼. 二线治疗,全身多发病灶: 考虑系统治疗修改成考虑含铂双药± 贝伐单抗±厄罗替尼. 增加脚注“mm”: 阿法替尼对于EGFR治疗进展后的患者显然有些疗效。Miller VA, Hirsh V, Cadrenal J,et al. Afatinib versus placebo for patients with advanced, metastatic non-small-cell lung cancer after failure of erlotinib, gefitinib, or both, and one or two lines of chemotherapy (LUX-Lung 1): a phase 2b/3 randomised trial. Lancet Oncol 2012;13:528-38. NSCL-18 ALK阳性治疗推荐修改到与EGFR变异阳性一致. NSCL-19 一线治疗: 顺铂/培美曲赛联合方案从本页删除，这是因为它已经包括在两药化疗方案里了。 维持治疗: 删除了继续当前方案直至疾病进展的选项。 用吉西他滨继续维持从2A类推荐更改为2B类推荐。 用培美曲赛或厄罗替尼转换维持，从2A类推荐更改为2B类推荐。 增加脚注 “nn” : 考虑其它变异检测，如果只有检测过EGFR和ALK. 参加其他遗传学改变患者的靶向药物 (NSCL-H). 删除以前的脚注“ii”: 对于非鳞癌患者有证据表明培美曲赛/顺铂与吉西他滨/顺铂方案比较疗效更好而且毒性减轻。Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Phase III study comparing 顺铂 plus 吉西他滨 with 顺铂 plus 培美曲塞 in chemotherapy-naive patients with advanced-stage NSCLC. J Clin Oncol 2008;26:3543-3551. 删除以前的脚注“jj”: Pirker R, Periera JR, Szczesna A, et al. Cetuximab plus chemotherapy in patients with advanced non-small- cell lung cancer (FLEX): an open label randomised phase III trial. Lancet 2009;373:1525-1531. (NSCL-20也做相同的改变) 删除以前的脚注“ll”: Pérol M, Chouaid C, Pérol D, et al. Randomized, phase III study of 吉西他滨 or erlotinib maintenance therapy versus observation, with predefined second-line treatment, after 顺铂-吉西他滨 induction chemotherapy in advanced non- small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2012;30:3516-3524. (NSCL-20也做相同的改变) 二线治疗: 界定状态增加了 “如果不是已经用过”。 增加了吉西他滨选项。Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.UPDATES

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Updates Non-Small Cell Lung CancerNCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion非小细胞肺癌指南2014年第1版与2013年第2版相比，主要更新内容包括: NSCL-20 维持治疗: 删除了“继续当前方案直到疾病进展”这个选项. 继续用吉西他滨维持从2A类推荐更改为2B类推荐. 用多西他赛或厄罗替尼转换维持从2A类推荐更改为2B类推荐. 二线治疗 界定状态增加了 “如果不是已经用过” 增加了吉西他滨选项。 NSCL-21 三线治疗: 增加了吉西他滨选项。 本页增加了脚注“ss”: 如果在一线和二线治疗中没有接受过厄罗替尼或克唑替尼，培美曲赛，多西他赛和吉西他滨是2B类. NSCL-A (1 of 4) 删除了先前的第5项:虽然福尔马林固定，石蜡包埋肿瘤可以应用于大多数分子分析，为先进的分子研究应该考虑获取新鲜的冷冻标本 。 当前的第5项修改: 强烈推荐限制IHC研究在小组织标本中的应用, 从而为分子研究保存关键的肿瘤组织，特别是病变处于晚期的病人。一个鳞癌标志 （如P63）和一个腺癌标志（如TTF-1）的有限组合对于解决多数诊断问题应该是充足的了。 NSCL-A (3 of 4) EGFR 和KRAS, 对子项目2和7的修改: 21外显子中加入L861而 18外显子中加入G719 对TKI治疗原发耐药与KRAS变异相关 。获得性耐药与EGFR激酶结构域（如T790M）内的第二个位点变异、alternative kinases 扩增(如MET)、从非小 细胞肺癌组织学转化成小细胞肺癌以及上皮间质化(EMT)等因素相关. ALK, 对于子项目 2 和 3 的修改: ALK NSCLC 最常发生在一类独特的NSCLC患者中，这些患者包含多个NSCLC患者的临床特征，可能也包括了EGFR变异。然而，通常ALK转位与 EGFR变异是互相排斥的。ALK转位倾向于发生在年轻病人和较晚期的NSCLC中，然而这个相关性在EGFR变异的NSCLC中没有报导. 当前检测ALK NSCLC的标准方法是荧光原位杂交 (FISH), 而其他方法目前仍在研究阶段。包括聚合酶链反应(PCR) 和IHC。IFSH的一个很大的优势在 于存在商业化的探针，用于ALK重排的间变大细胞淋巴瘤(ALCL)诊断方面的进展，也能应用于ALK重排的肺腺癌的诊断。全世界范围内临床实验室广 泛应用的IHC检测诊断ALK重排的ALCL，不适合用于检测多数ALK重排的肺腺癌癌。其原因在于与ALK重排的ALCL相比ALK重排的NSCLC的ALK表 达水平 较低。近期FDA进行的分子诊断学检测证实，应用FISH法可确定哪些肺腺癌病人是ALK阳性肺癌患者。Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.UPDATES

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Updates Non-Small Cell Lung Cancer非小细胞肺癌指南2014年第1版与2013年第2版相比，主要更新内容包括:NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents DiscussionNSCL-B (1 of 4) 评估 删除以前的第6项: 当前戒烟的嗜烟患者，考虑手术前等待4周，以达到手术疗效最大化。 切除 修改第5项: 对于没有解剖学和外科学方面禁忌症的病人，如果没有触犯肿瘤学标准和胸外科切除原则，强烈推荐VATS 或微创手术 是一种合理的和可 接受的方式。 NSCL-C (1 of 9) 早期 NSCLC (I期) 对第2项的修改是删除了以下句子: 一个亚肺叶切除术与SABR比较的前瞻性协作组研究正在进行中。 NSCL-C (3 of 9) 局部晚期/常规分割放疗 对第2 项的修改: RTOG 0617的最终结果,60Gy与74Gy放疗同步化疗比较仍未定论，但有初步结果，74 Gy与1年总生存的提高无相关 并不提高总生存. 一个meta分析证实了超分割放疗方案能提高生存, 而一个随机研究(RTOG 1106)正在评估超分割放疗的个体化增加剂量. NSCL-E 化疗后同步化疗/RT: 每周紫杉醇/卡铂方案从2B类推荐修改成2A类推荐。 删除了以前的脚注 “*”: 有数据支持足够剂量的顺铂优于卡铂为基础的方案。卡铂方案没有经过足够的检验。 NSCL-F (1 of 3) 一线治疗 第3 项修改: 厄罗替尼推荐作为EGFR敏感突变患者的一线治疗，不能用于EGFR突变阴性或EGFR状态未明患者的一线治疗。 第 4项增加了: Afatinib对于EGFR敏感突变的特定患者是有指征。 NSCL-F (2 of 3) 维持治疗:在吉西他滨继续维持治疗和厄罗替尼或培美曲赛转换维持治疗中加入2B类证据. 二线治疗:在第4亚项目中增加：阿法替尼在EGFR敏感突变的选择性病人中有适应症。 三线治疗: 用“如果没用过，PS0-2分的患者的选项包括多西他赛，培美曲赛（非鳞癌），厄罗替尼，或吉西他滨（所有选项都是2B证据）”代替原有 的“厄罗替尼优于最佳支持治疗”。 NSCL-F (3 of 3) 阿法替尼加入系统性治疗及引文。 NSCL-G 删除了宫颈癌NCCN指南的链接。 NSCL-H 在新增加的页面中列举了遗传学改变患者的靶向治疗药物.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.UPDATES

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Non-Small Cell Lung Cancer肺癌的预防与筛查NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion肺癌是一种独特的疾病，主要的致病因素是工业产生的成瘾性产物。大约 85%- 90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸 “二手” 烟所致。如果要降低肺癌的 死亡率，就需要采取有效的公共卫生措施以避免吸烟的开始，美国食管和药品管理局(FDA)监管烟草的生产以及其他烟草监管措施。 长期吸烟容易导致第二原发癌、 治疗并发症、 药物相互作用、 其它吸烟相关疾病、 生活质量降低和生存期缩短。 根据美国医事总署 （Surgeon General） 的报告， 主动吸烟 (http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/sgr/2004/pdfs/executivesummary.pdf) 和被动吸烟都可以导致肺癌。 有证据表明， 和吸烟者生活在一起从而吸二手烟的人群罹患肺癌的风险上升20%~30% (http://surgeongeneral.gov/library/reports/smokeexposure/fullreport.pdf)。 每个公民都应被告知吸烟和曝露于烟雾环境可对健康产生危害、 导致成 瘾并可威胁生命，政府需要采取恰当的、 有效的措施如立法、 行政、 管理或其他手段以保护所有的公民免于烟草的危害 (www.who.int/tobacco/framework/final_text/en/). 肺的致癌物中还含有高度成瘾性物质尼古丁， 这使问题进一步复杂化。 为了降低肺癌死亡率， 需要深入贯彻卫生保健研究和质量机构 （AHRQ）指南 (www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic) ， 以发现、 劝告和治疗尼古丁成瘾患者。 吸烟者或有吸烟史的人发生肺癌的风险明显增高。 对于这些人， 尚无可用的化学预防药物。 如有可能， 应该鼓励这些人参加化学预防研究。 推荐对选择性的高危嗜烟者和有嗜烟者应用低剂量CT (LDCT) 进行肺癌筛查 (见 NCCN Guidelines for Lung Cancer Screening).Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.PREV-1

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Non-Small Cell Lung Cancer临床表面 危险评估 bNCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion可疑 肺癌 结节多学科评估a 戒烟辅导病人因素 年龄 嗜烟史 既往肿瘤病史 家族史 职业暴露 其他肺部疾病 (慢性阻塞性肺部疾病 [COPD], 肺纤维化) 病原体暴露 (如, 霉菌、结核病疫区) 或感症状病史或高 危因素(如, 免疫抑制, 误吸,传染性呼吸道症状) 影像学因素 c 大小,形状,以及肺部结节的密度 相关的肺实质异常(如, 疤痕或可疑炎症改变) PET影像中的氟脱氧葡萄糖 (FDG)活性见临床表现和随访(DIAG2)a 多学科评估包括胸外科医生，胸部放射学家，和肺科医生共同决定癌症诊断的可能性以及最佳诊断或随访策略。 b Risk 危险评估可以用于对患者个体和放射学因素进行量化，但不能代替在肺癌诊断有丰富经验的多学科诊断团队。 c见诊断评估原则 (DIAG-A 1 of 2). Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.DIAG-1

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Non-Small Cell Lung Cancer表现 <8 mm 的肺结节 随访c 影像学随访观察 见NCCN 指南 Lung Cancer Screening 肺癌可能性低 >8 mm 实质 非钙化结节 考虑 PET-CT 扫描 a,b,d 怀疑肺癌eNCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion3个月后LDCT见NCCN 指南 Lung Cancer Screening 不是 癌 确认 癌 见NCCN 指南Lung Cancer Screening 见 NSCL-1 或 相应的NCCN 指南活检 f,g 或 手术切除f,g10 mm 非实性或 部份实性结节影像学随访 见NCCN指南Lung Cancer Screening 6-12个月复查 LDCT 活检 f,g 或 考虑手术切除 f,g 手术切除 gSee NCCN Guidelines for Lung Cancer Screening 不是 癌确认是 癌稳定 >10 mm 非实性或 部份实性结节 3-6个月 复查 LDCT见 NCCN指南 Lung Cancer Screening 见NSCL-1或 相应的NCCN指南变大或 实质性成分增加a多学科评估包括胸外科医生，胸部放射学家，和肺科医生共同决定癌症诊断的可能性以及最佳诊断或随访策略。 b Risk 危险评估可以用于对患者个体和放射学因素进行量化，但不能代替在肺癌诊断有丰富经验的多学科诊断团队。 c见诊断评估原则 (DIAG-A 1 of 2). d PET阳性结果定义为肺部结节的标准摄值(SUV)大于纵隔血池基线。阳性PET扫描结果可以是感染或炎症所致，包括无肺癌的局部感染和肺癌合并相关的（如阻塞性）感 染,以及与肺癌相关的炎症（淋巴结、肺实质、胸膜）。PET扫描假阴性可以是小结节、低细胞密度（非实质性结节或毛玻璃样征[GGO]）、或肿瘤的FDG亲合力低 (如, 原位腺癌 [以前称为支气管肺泡腺癌], 类癌). e经PET-CT检查后怀疑肺癌的患者在任何非手术治疗前均要求有组织学证实. f应该在临床怀疑肺癌, 病灶定位 (术中识别和电视辅助胸腔镜[VATS]微创手术是可行的), 和患者偏好这三个前提下选择活检或手术切除。 g 临床高度怀疑I期或II期肺癌的病人（按危险因素和影像学表现）手术前不需要活检.Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.DIAG-2

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Non-Small Cell Lung Cancer诊断评估原则NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion临床高度怀疑I期或II期肺癌的病人（按危险因素和影像学表现）手术前不需要活检. 活检费时间、增加费用和程序危险，可能对治疗决策没有影响。 如果不是强烈怀疑肺癌可以在手术前用FNA活检诊断可能性合适的. 如果术中诊断明显很困难或很危险，进行术前活检应该是合适的。 如果在术前无有获得组织诊断，在肺叶切除、双肺叶切除或全肺切前行术中诊断(如,楔形切除或针吸活检)是必需的。 支气管镜检查应该是外科手术计划中的，而不是一个单独的操作。 支气管镜检查应该在外科手术前进行 (见 NSCL-2). 手术前单独的支气管镜检查费时间、增加费用和程序危险，对治疗决策来说是不需要的。 如果是中央型肺癌需要对活检、手术计划（如，潜在袖状切除）或术前气道准备（如，取出阻塞的病灶）进行手术前评估，术前气管镜检查可能是合适 的。 对于多数临床I 或 II期肺癌, 推荐手术前行侵入性纵隔分期 (见 NSCL-2). 患者应该在计划性手术前的起始步骤就进行侵入性纵隔分期（在同一麻醉程序中），而不是作为一个单独的操作。 单独的分期操作增加了时间、费用、护理协调、困难，并且增加了麻醉风险。 对于临床分期中高度怀疑淋巴结为N2或N3或无法获得术中细胞学或冰冻切片时，需要行术前侵入性纵隔分期。 对于怀疑NSCLC的患者，多种技术可以获得组织诊断。 常规获得的诊断工具包括: 痰细胞学 支气管镜检查并活检和经气管针吸活检(TBNA) 影像引导下经胸壁针吸活检(TTNA) 胸腔穿剌术 纵隔镜 电视辅助胸腔镜手术 (VATS) 和开放手术活检 诊断工具提供了重要的活检补充策略包括: 气管腔内超声 (EBUS)–引导活检 导航气管镜Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.DIAG-A 1 of 2

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Non-Small Cell Lung CancerNCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion诊断评估原则 对于患者个体最佳诊断策略依肿瘤大小及位置， 病灶位于肺或纵隔，病人特征（如肺的病理改变和/或其他重要并发症），以及本地经验和专家意见 而定。 选择最优诊断步骤应考虑的因素包括: 预期的诊断效率 (敏感性) 诊断的准确率，包括特异性和阴性诊断研究的可信度显著性（如真阴性率） 组织标本的大小足够用于诊断和分子检测 操作的侵入性和风险 评估的效率 操作的路径和时序 同步分期是有益的,因为它可以避免额外的活检或操作，一般更倾向于活检可以得到更高分期的病理组织 (如, 活检可疑的转移灶或纵隔淋巴结，而 不是活检肺部病灶)。 有用的技术和专家意见 对于可疑I至 III期肺癌的最佳诊断步骤应该由绝大多数工作都放在胸部肿瘤的胸部放射学家、介入放射学家和专业认证的胸外科医生来做决定。 纳入有先进支气管镜诊断技术经验的肺科医生和依靠当地专家，也可能会使多学科评价获益. 最小创伤而效率最高的活检应该优先作为首选的诊断确究。 中央型肿块和可疑气管内受侵的患者应该 行气管镜检查。 外周型(外1/3) 结节的患者应该行导航气管镜, 放射腔内超声（EBUS）, 或影像引导下经胸壁针吸活检（TTNA）。 可疑淋巴结病变的病人应该通过EBUS、导航气管镜或纵隔镜活检。 如果临床上怀疑5、7、8、9区淋巴结转移，食管超声 (EUS)–引导提供了另一种活检途径。 如果临床上怀疑前纵隔淋巴结转移，TTNA 和前纵隔切开术 (如, Chamberlain术式) 提供了另一种进入前纵隔(5 区和6区)的途径。 肺癌相关的胸腔积液患者应该行胸腔穿剌术和细胞学检查。初次细胞学结果阴性不能排除胸膜受侵。在根治性治疗前应该考虑再行胸腔穿剌和/ 或胸腔镜评估胸膜情况. 对于可疑有孤立转移灶的患者，如果可能的话最好对这个部位进行组织确认. 对于可疑有转移灶的患者，如果可能的话最好对这些部位的其中一个部位进行组织学确认。 如果临床高度怀疑有多个转移灶，而对这些转移灶的活检在技术上有困难或非常危险，就应该行原发肺部病灶或纵隔淋巴结活检。Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.DIAG-A 2 of 2

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Non-Small Cell Lung CancerNSCLC的病理 诊断 初始评估 临床分期 IA期, 周围型 c (T1ab, N0) 纵隔CT 阴性 (淋巴结 <1 cm) I期, 周围型c (T2a, N0); 中央型c (T1ab-T2a, N0); II 期 (T1ab-T2ab, N1; T2b, N0); IIB 期(T3, N0) d 纵隔CT 阴性 (淋巴结<1 cm) 病理学回顾 a 病史与体检 (包括行为能力状 态 + 体重下降) 胸部和上腹部CT, 包括肾上 腺，全血细胞计数, 血小板， 生化, 戒烟建议, 咨询, 和药物疗法 应用5A模式: 问Ask, 建议Advise, 评估 Assess, 帮助Assist, 处理 Arrange http://www.ahrq.gov/clinic/t obacco/5steps.htm 综合姑息疗法 b (见 NCCN 指南 Palliative Care) IIB期 e (T3, N0); IIIA期 e (T4, N0-1; T3, N1) IIIA期 e (T1-3, N2) 单个的肺结节(s) (IIB, IIIA, IV期) 多发肺癌 IIIB 期e (T1-3, N3) 纵隔 CT 阳性 对侧 (淋巴结 1 cm) 或可触及的锁骨上淋巴结 IIIB期 e (T4, N2-3) on CT IV期 (M1a) b (胸腔积液或心包积液) IV 期(M1b) b 可切除的肺结节伴孤立的转移 IV期 (M1b) b 播散性转移a 见病理回顾原则 b TemelNCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents DiscussionSee 见治疗前评价 见治疗前评价 (NSCL-2) (NSCL-2) See Pretreatment 见治疗前评价 Evaluation (NSCL-2) (NSCL-2) 见治疗前评价 See Pretreatment (NSCL-4) (NSCL-4) Evaluation See 见治疗前评价 Pretreatment Evaluation (NSCL-7) (NSCL-7) 见治疗前评价 See Pretreatment Evaluation (NSCL-7) (NSCL-7) See Pretreatment 见治疗前评价 Evaluation (NSCL-9) (NSCL-9) See Pretreatment 见治疗前评价 Evaluation (NSCL-11)(NSCL-11) 见治疗前评价 See Pretreatment (NSCL-12)(NSCL-12) Evaluation See Pretreatment 见治疗前评价 Evaluation (NSCL-12)(NSCL-12) See Pretreatment 见治疗前评价 Evaluation (NSCL-13)(NSCL-13) 见治疗前评价 See Systemic Therapy (NSCL-16) (NSCL-16)非小细胞肺癌 (NSCLC)(NSCL-A). JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-742. c 按胸部CT分: 周围型 =肺的外1/3. 中央型 =肺的内2/3. d因为大小或卫星结节分期的T3, N0。 E对于 IIB 和III 期患者, 通常存在一种以上的治疗模式(手术, 放疗,或化疗), 应该行多学科综合评价.Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.NSCL-1

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Printed by cai wenjie on 1/5/2014 7:24:48 AM. For personal use only. Not approved for distribution. Copyright © 2014 National Comprehensive Cancer Network, Inc., All Rights Reserved.NCCN Guidelines Version 2.2014 Non-Small Cell Lung Cancer临床分期 治疗前评估 f 肺功能检测（PFT） (如果 以前没检查过) 支气管镜检查 (推 荐术中检 查) 纵隔淋巴结病理评估g (2B类证据) PET/CT扫描 h (如果 以前没检查过) 纵隔 淋巴结 阴性 医学原因 不可手术 N1 纵隔 淋巴结 阴性 纵隔 淋巴结 阳性 可手术 初始治疗 手术探查和切除 i + 纵隔淋巴结清扫 或 系统淋巴结取样 根治性放疗 包括立体定向放疗 j (SABR)NCCN Guidelines Index NSCLC Table of Contents Discussion可手术见辅助治疗 (NSCL-3)IA期 (周围型 T1ab, N0)医学原因不 可手术见IIIA期 (NSCL-8) 或 见IIIB期 (NSCL-11) 手术探查和切除i +纵隔淋巴结清扫 或系统淋巴结取样 见辅助治疗 (NSCL-3)IB期 (周围型T2a, N0) I期 (中央型 T1ab–T2a, N0) II期 (T1ab–2ab, N1; T2b, N0) IIB期 (T3, N0) d肺功能检测（PFT） (如果 以前没检查过) 支气管镜检查 纵隔淋巴结病理评估 g PET/CT 扫描 h (如果 以前没检查过) 头颅MRI ( II期, IB 期 [2B类证据])N0根治性放疗 包括 SABR j对高危的IB-II l期考 虑辅助化疗k (2B类 证据)j,m纵隔 淋巴结 阳性根治性化放疗见 IIIA期 (NSCL-8) 或 IIIB期 (NSCL-11)d与大小或卫星结节相关的T3, N0 。 f 检查的列举不按优先程度排列，而是按临床情况，机构程序和审慎使用 g 评估方法包括纵隔镜，纵隔切开术, EBUS, EUS, and CT引导下活检。 h 远处转移的PET/CT 扫描阳性表现需要病理学或其他影像学确认。如果 i 见外科治疗原则(NSCL-B).资源而定.j 见放射治疗原则(NSCL-C). k 见新辅助及辅助治疗的化疗方案 (NSCL-D). l 高危因素可能包括 低分化肿瘤(包括肺神经内分泌肿瘤PET/CT 扫描纵隔、淋巴结阳性需要病理学确认.[除外高分化神经内分泌肿瘤]), 脉管受侵, 楔形切除, 肿瘤 >4 cm, 脏层胸膜受侵,和不完全的淋巴结取样(Nx)。这些独 立因素可能不是适应症但在决定辅助化疗时应该考虑。 m 见与放疗联合应用的方案 (NSCL-E).Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated. Clinical Trials: NCCN believes that the best management of any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged.Version 2.2014, 11/04/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines ® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.NSCL-2

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