中医内科学复习

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感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适等为其特征。

感冒病因病机;六淫, 时行病毒,外邪侵袭人体，是否引起发病，关键在于正气的强弱. 伤风与时行感冒的区别

病 因 发病季节 与特点 病情表现 有无传变 伤风 冬春气候多变性，外感六淫 病情多轻，全身症其发病率高，一般以风为主 状不重 呈散发性 无 时行感冒 可以发生，表现为 化季节不限，有广泛病情多重，病急， 时行疫毒 热入里，继发、 合并的传染流行 全身症状显著 它病 一、主要证候 风寒证

症状：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，鼻塞声重，时流清涕，喉痒咳嗽，痰吐稀 薄色白，口不渴或渴喜热饮。

舌脉：舌苔薄白而润，脉浮紧。 治法：辛温解表 主方：荆防败毒散。

风热证

症状：身热较重，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰粘或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼

痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数。 治法：辛凉解表。

主方：银翘散或葱豉桔梗汤。 暑湿证

症状：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口 渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷，泛恶，小便短赤。 舌脉：舌苔薄黄而腻，脉濡数。 治法：清暑祛湿解表。

主方：新加香薷饮。 气虚感冒

症状：恶寒较盛，发热，无汗，身楚倦怠，咳嗽，咯痰无力。 舌脉：舌苔淡白，脉浮无力。 治法：益气解表。 主方：参苏饮。 阴虚感冒

症状：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干，干咳，痰少。 舌脉：舌红少苔，脉细数。 治法：滋阴解表。 主方：加减葳蕤汤。

咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。 [病因病机]

概括指出了咳嗽与外邪侵袭及脏腑功能失调有关，提示咳嗽是内、外病邪犯肺，脏腑为了祛邪外达所产生的一种病理反应 内伤咳嗽、外感咳嗽 鉴别点 新久 起病 病程 伴随症 病性 治则 外感咳嗽 新病 急 短 肺卫表证 邪实 祛邪利肺 内伤咳嗽 久病 反复 长 它脏形证 邪实正虚 扶正补虚，标本兼顾 [治疗原则]

1．外感新病属于邪实，应祛邪利肺。

2．内伤久病多属邪实正虚，治应祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理；内伤咳嗽在缓解期间，应补虚固本以图根治。

3．除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等整体方法。

4．用药时，外感咳嗽忌敛涩留邪，当因势利导，俟肺气宣畅则咳嗽自止；内伤咳嗽应防宣散伤正，从调护正气着眼。

5．不能见咳止咳，必须按照不同病因分别处理。 分类 喘 证 哮 证 喘证作为一个主要临床症状，见于哮证是一反复发作的独立性疾病；哮必兼病种 多种急、慢性疾病过程中；喘未必兼哮。 喘。 声息 喘指气息言。 哮以声响名。 喘证见呼吸困难、喘息气促，甚至症状 哮证见喉间有声，呼吸喘促 张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 起病 急性或慢性迁延性发作。 常突然发病，呈反复发作。 病机 邪气壅肺或肺肾亏虚。 痰浊内伏为宿根，遇感引发为诱因。 辨治原“喘分虚实”，实则祛邪利气； 哮辨已发未发，发时治标，祛痰利气，“哮则 虚则培补摄纳。 分寒热”；未发治本，补肺、脾、肾。 喘证是以呼吸困难、喘息气促，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。喘证不是一个单独的疾病，而是一个症状，可见于多种疾病之中，它是以症状表现命名的一种疾患，通常并发于多种急慢性疾病的过程中，当喘成为这些疾病某一阶段的主证时，则称之为喘证。

[病因病机]

总之，喘证病因不外外感与内伤，病性有虚实两端。“邪气盛则实，精气夺则虚。”外感六淫、内伤七情、饮食不节，多为实喘之因；劳欲、久病则为虚喘之由，二者可相互转化：实喘久病迁延不愈，可耗伤肺肾之气，致肺肾气虚或阴虚，肺不主气或肾不纳气，成为虚喘；肺肾亏虚又易招致外邪侵袭，表邪束肺，肺实而喘，从而出现虚实夹杂之证。正如《内经》所说：“虚而受邪，其病则实。”本病之病位主要在肺、肾，并与肝、脾、心关系密切，病机关键实喘为邪气壅肺，肺失宣肃；虚喘为精气虚衰，肺肾出纳失常。总因气机升降失常，肺气上逆，发为喘证。 [治疗原则]

实喘治在祛邪利气，区别寒、热、痰之不同，而予温宣、清肃、化痰等法。总以祛邪为急，在表解之，在里清之；寒痰温化宣肺，热痰清化肃肺，湿痰化湿降气。虚喘治在肺肾，以培

补摄纳为主，视脏腑病机不同而予补肺、纳肾、健脾、益气、养阴等法。对于虚实夹杂、寒热互见者，当分清主次，权衡标本，必要时予攻补兼施、寒热并用。 此外，喘证多发生于多种急、慢性疾病过程中，故临证还应注重对原发病的治疗，以做到审证求因，治病求本。

心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的病证 ［病因病机］

鉴别诊断］ 分类 惊 悸 怔 忡 多因外受惊恐恼怒而发（平素心虚胆多遇内因所成（素体脏腑亏虚）久病遇劳即病因 怯） 病情 主症 病浅易治可自行缓解 心中卒动而不宁 发 病深难治，常持续发作 心中躁动不安 实中带虚（多痰火为患，心虚胆怯），多为虚证、虚中夹实（多气血不足，心血瘀病性 多功能性 治法 以镇惊为主 阻），多器质性 以补虚为主 预防与调摄］ 保持心情愉快，避免情志内伤。饮食有节，起居有常，劳逸有度，饮食不宜过饱，宜少食辛辣油腻，要保证一定的休息时间，注意劳逸结合。注意寒暑变化，避免外邪侵袭而诱发心悸，或使病情加重。药物治疗十分重要，治疗过程中应坚持服药，症状缓解后，亦当遵医嘱服药巩固.

胸痹是由多种原因所致以心脉痹阻不畅为主要病机，临床以膻中或左胸部憋闷、疼痛为主要表现的一种病证，轻者仅感胸部沉闷、隐痛或胸前不适，重者疼痛剧烈、胸痛彻背。 [病因病机]

胸痹的主要病机为心脉痹阻，其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾三脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、脾失健运等。本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有

气虚、阳虚、阴虚、血虚，且可阴损及阳，阳损及阴，互相兼夹出现，而表现为气阴两虚、气血两亏、阴阳两虚，甚至阳微阴竭，心阳外越；标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝，且又可相互为病，兼杂出现，如常见痰瘀交阻，气滞血瘀等；临床上常表现为虚实夹杂，如气虚血瘀，阴虚痰热，阳虚痰饮等。发作期以标实表现为主，并以血瘀为突出，缓解期以正虚表现为主，其中以心气虚最为常见。

兹就其具体病因病机归纳如下：

①寒邪内侵 素体阳虚，胸阳不足，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，胸阳不展，心脉痹阻，血行不畅，而发本病。故冬季寒冷时常为本病发病高峰。

②饮食不当 饮食不节，如过食肥甘厚味，生冷粘腻，或嗜酒成癖，日久损伤脾胃，运化失健，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，痰阻脉络，气滞血瘀，心脉痹阻，而成胸痹。 ③情志失调 忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液聚而为痰；郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，甚则气郁化火，灼津成痰，无论气滞或痰阻，均可使血行失畅，心脉痹阻，发为本病。 ④年迈体虚 年过半百，肾气渐衰，或多育失精。失于调养，损伤肾气，如肾阳虚衰，则不能鼓舞五脏之阳，可致心气不足或心阳不振，血脉失于温煦；如肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可引起心阴内耗，脉道失润；或素体虚弱，或久病致虚，正气不复，气血亏虚，心脉不充，心失濡养；凡此均可在本虚基础上导致血行不畅，气滞血瘀，而使胸阳失运，心脉痹阻，发生胸痹。以上病因病机可单一为病，亦可二者或三者并存，或交互为患。

分类 胸 痹 胃 痛 膻中或左前胸处，可窜及肩背、前臂、部位 胃脘部 咽喉、胃脘部等 疼痛性质 闷痛多见 胀痛多见 疼痛持续时间 短 长 合并症 心悸、气短、喘促等 纳呆、恶心、呕吐等 压痛 发病年龄 无 中老年多见 有 任何年龄 [治疗原则]

针对本病病机表现为本虚标实，故治宜补其不足，泻其有余。本虚宜补，调阴阳补气血，调整脏腑之偏衰，尤应重视补益心气之不足；标实当泻，常用理气、活血、温通、化痰等法，尤重活血通络治法。由于本病多为虚实夹杂，在发作期虽以标实为主，但常潜藏着本虚；在缓解期虽以本虚为主，但亦可兼见邪实，故治疗上当予补中寓通，通中寓补，通补兼施，不可猛攻、滥补，当以补正而不碍邪，祛邪而不伤正为原则。

失眠是由于心神失养或不安而引起的经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力。失眠病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐；重者彻夜不寐。由于睡眠时间的不足或睡眠不熟，醒后常见神疲乏力、头晕头痛、心悸健忘及心神不宁等

失眠的病因有情志失调，饮食不节，病后年迈及禀赋不足，心虚胆怯。其主要病机为心肝脾肾的阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神不安。失眠实证多由心火炽盛，肝郁化火，痰热内扰，引起心神不安所致。虚证多由心脾两虚，心虚胆怯，阴虚火旺，引起心神失养所致。失眠久病可表现为虚实夹杂，或为瘀血所致，其病位在心，其发病与肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关。 ［辨证要点］

辨脏腑：失眠的主要病位在心，由于心神失养或不安，神不守舍而失眠。且与肝、脾、胆、胃、肾的 阴阳气血失调相关。

① 急躁易怒而失眠，多为肝火内扰。

② 脘闷苔腻而失眠，多为胃脘宿食，痰浊内盛。

③ 心烦心悸而失眠，多为阴虚火旺，心肾不交。

④ 面色少华，肢倦神疲而失眠，多为脾虚不运，心神失养。 辨虚实

分类 病因 病机 虚证 阴血不足，心失所养。 实证 火盛内扰，心神不宁。 脾失运化，肝失藏血，肾失藏精。 心火亢盛，肝郁化火。 体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，临床特点 心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。 心悸健忘。 缘于胃肠疾病，以胃脘部近心窝处发生疼痛为主症的病证。可持续性、也可阵发性发作。常伴见脘闷、纳呆、嗳气、大便不调等。

总之，胃痛病变脏腑关键在胃，与肝脾有密切关系，晚期可以及肾，胃痛的基本病机是胃气失和，气机不利，而造成这种病理变化可归纳为“不通则痛”和“不荣则痛” 虚实两个方面。应该指出的是胃痛基本病机中的胃气壅滞与肝胃气滞，及其转化过程是两个不同的内容，这一点对指导辨证论治具有重要意义。 胃病后期，其病理特点往往是虚实相兼，寒热错杂，并且涉及到二三个脏腑。 ［鉴别诊断］

2．真心痛：心居胸中，其痛常及心下，出现胃痛的表现，应高度警惕，防止与胃痛相混。典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛、剧痛，且痛引肩背，常有气短、汗出等，病情较急，如《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”老年人既往无胃痛病史，而突发胃痛者，当注意真心痛的发生。胃痛部位在胃脘，病势不急，多为隐痛、胀痛等，常有反复发作史。

3．胁痛：肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁，应与胁痛鉴别。胃痛以胃脘部疼痛为主，伴有食少、恶心、呕吐、泛酸、嘈杂等。胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷、喜长叹息等。在病位和兼症上有明显区别。

4．腹痛：与胃痛，均为腹部疼痛，但腹痛是以胃脘以下、耻骨毛际以上部位的疼痛为主。 其疼痛部位不难区别。但胃处腹中，与肠相连，有时腹痛可以伴有胃痛症状，胃痛又常兼有腹痛表现，这时应从起病及主要病位加以区分。

胃痛［辨证要点］ ① 辨急缓 凡胃痛暴作者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食，以致寒伤中阳， 积滞不化，胃失和降，不通则痛。凡胃痛渐发，常由肝郁气滞，木旺乘土，或脾胃虚弱，木壅土郁，而致肝胃不和，气滞血瘀。

② 辨寒热 寒性凝滞收引，故寒邪犯胃之疼痛，多胃痛暴作，疼痛剧烈而拒按，并有喜暧恶凉，苔白，脉弦紧等特点。脾胃阳虚之虚寒胃痛，多隐隐作痛，喜温喜按，遇冷加剧，四肢不温，舌淡苔薄，脉弱。热结火郁，胃气失和之胃痛，多为灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，便秘溲赤，舌红苔黄少津，脉弦数。

③ 辨虚实 胃痛且胀，大便秘结不通者多属实；痛而不胀，大便溏薄者多属虚；喜凉者多实，喜温者多虚；拒按者多实，喜按者多虚；食后痛甚者多实，饥而痛增者多虚；痛剧固定不移者多实，痛缓无定处者多虚；新病体壮者多实，久病体虚者多虚；脉实者多实，脉虚者多虚。

④ 辨气血 初痛在气，久痛在血；在气者胃胀且痛，以胀为主，痛无定处，时痛时止，此乃无形之气痛；病属血分者，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗，此乃有形之血痛。另外食积、痰阻、湿停等，亦属有形之痛，也当详辨。

⑤ 辨脏腑 胃痛主要病变在胃，但由于胃与肝脾在生理、病理上的相互联系，所以在辨证时应弄清与胃痛相关病变脏腑的关系。如肝气犯胃，肝胃郁热，则常兼见胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频作，发病与情志有关等肝气郁滞的表现。如脾气虚弱，中阳不振，则兼见神疲乏力，大便溏薄，四肢不温，食少纳呆等脾胃虚寒之征象等。另外，有时亦与胆、肾等脏腑有

关，当随证辨之。

⑥ 辨在胃、在肝、在脾。

⑦ 辨功能性与器质性病变 需通过X线、内镜等理化检查确定。 ⑧ 辨良性与恶性病变 需通过X线、内镜，病理等理化检查而确定。 预防与调摄］

实证胃痛的发生与感受外邪，特别是受寒，饮食不节，情绪过激以及烟酒过度关系密切，因此，预防发病，应注意气候变化，尤其是突然转寒时，注意增加衣被，免遭寒邪侵袭；饮食宜清淡，易消化，不凉不热及八分饱，保持情绪稳定和乐观。虚证胃痛的发生与体弱，久病，脾胃不健的关系尤为重要，因此，劳逸结合，避免过劳过逸而致虚。若胃痛剧烈难忍，拒按，或伴有寒战高热，大汗出，或汗出如油，面色苍白，四肢发冷，应嘱患者保持镇静，卧床休息，并及时报告医生进行积极救治。胃痛而并见吐血，便血或便秘者，应参考血证及便秘及时处理。血止，便通之后再治胃痛。注意鉴别清楚胃痛，真心痛，属真心痛者应按其诊治规律处理，以防误诊。

腹痛是指胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛的症状而言，凡感受寒热之邪，情志失调及食滞虫积所伤，皆可导致脏腑失和，气血阻滞，或气血亏虚，经脉失养而出现腹痛，根据疼痛发生的部位不同，可分为大腹痛、脐腹痛、小腹痛、少腹痛。 腹痛与胃病的鉴别 1 胃 痛 腹 痛 部 位 心下胃脘之处 胃脘以下 伴有症 常伴有恶心、嗳气等胃病见症 多伴有便秘、泄泻等肠病症状 二、辨腹痛性质 ① 辨寒热 分类 症状 舌象 脉象 ② 辨虚实 w 病 状 按压反应 有形与否 实 虚 寒 证 热 证 腹痛拒按，痛处灼热，腹部腹痛拘急，疼痛暴作，遇冷痛胀满，身热便秘，便下痛减、剧，得热则减，口不渴 烦渴引饮 舌苔白滑 脉沉紧 舌苔黄厚少津 脉洪数或沉实 病势较剧，病甚难忍胀闭不通 病势绵绵，或时作时止 拒按 有形 喜按喜暖 无形 饥饿时痛，进食缓解 便后痛甚 久病体弱，病程较长 无 与饮食关系 饱时病甚 与大便关系 矢气或排便后痛减 病 程 诱 因 兼 症 舌 象 脉 象 治疗反应 新病体壮，病程较短 明显 多兼气滞血瘀食积等脏腑实多兼脾胃虚寒证 证 苔厚或黄厚 沉紧弦有力 补而反甚 舌淡或淡胖，苔白 沉缓或沉细弱 攻而愈剧

③ 辨气血虫食

w 症 状 舌 脉 腹部胀痛，时轻时重，痛无定处，气滞腹痛 攻撑作痛矢气后痛减，与情志有舌苔薄白，脉弦 关 血瘀腹痛 食滞腹痛 虫积腹痛 腹部刺痛，固定不移，痛处拒按，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩 入夜尤甚，或按之有块 腹部胀满拒按，嗳腐吞酸，嗳后舌苔白厚、脉滑 稍舒，痛甚欲便，便后痛减 绕脐痛，时作时止，痛甚呕吐，w 常有解蛔虫病史 三、辨腹痛部位 大腹痛多属脾胃之病，脐以上痛，多属脾胃肠道之病。 少腹痛多属足厥阴肝经病。

小腹痛及脐周腹痛多属脾胃、小肠、肾、膀胱的病，虫病多见脐周疼痛。 ［治疗原则］

① 依证候的寒热虚实，在气在血，所属脏腑经络，确定治则。一般以虚实为纲，寒热 为目。实热者宜调气祛邪，清热化湿，消食导滞，理气活血；虚寒者宜温中补虚。为治疗 腹痛的基本大法。

② 腹痛者多为气分先伤，气滞不通，伤及血络，形成气滞血瘀，故理气中佐以活血， 祛瘀中辅以行气，以增强止痛效果。

③ 注意通补关系，不通则痛者宜通利，不荣则痛者宜温养。治疗腹痛，多以“通”字 立法。所谓“通”，并非单指攻下通利而言。[文献]

根据叶天士久病入络之说，采取辛润活血通络之法，对缠绵不愈之腹痛，尤为常用

泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为特征的病证。一年四季均可发生，但以夏秋季节较多。本病易反复发作，有的随个人体质、季节、地域之不同又各有兼症。

[病因病机] w 泄 泻 痢 疾 下焦肠 痛利交作，便后痛不减 里急后重 有 邪客肠道与气血相搏结，脂膜血络受伤，化为脓血 易见 病 位 中焦脾胃 腹 痛 腹痛肠鸣、便后痛减 排 便 通畅 脓血便 无 病 理 脾虚湿盛 危 证 少见 ［治疗原则］

湿为泄泻的主要病理因素，脾虚湿盛是其发病关键，故治疗以健脾化湿为原则，若病情处于虚实寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。 ① 暴泻以湿盛为主，重用化湿，佐以分利。挟表邪者，佐以疏邪；挟暑邪者，佐以清暑；

兼有伤食者，佐以消导。切不可骤用补涩，以免关门留寇。

② 久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾；因肾阳虚衰者宜温肾健脾；

中元下陷者，宜升提；久泻不止者，宜固涩。切不可分利太过，以防劫其阴液。 ③

痢疾；因感受外邪，内伤饮食，肠道传导失司，气血凝滞，肠络受伤，腐败化为脓血，以下痢赤白脓血，里急后重，腹痛腹泻为主要表现的疾病。多发于夏秋季节，具有起病急，传染性强的特征. 【病因病机】

本病发生的原因与感受外邪及饮食不节关系密切，病位在肠，与胃、脾、肾有关。基本病机为湿热、疫毒、寒湿之邪壅塞肠中，气血与之相搏结，使肠道传导失司，脂膜和血络受伤，气血凝滞，腐败化为脓血而痢下赤白。气机阻滞，腑气不通，故腹痛，里急后重。病机关键在于肠中有滞，非单为饮食积滞，或气滞或病邪阻滞或气血郁滞。 【治疗原则】

1．根据病证的寒热虚实，确定治疗原则。一般热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热错杂者温清并用，虚实夹杂者通涩并施。

2．痢疾无论虚实，肠中总有滞，气血失于通畅，故导滞调气和血为常用之法。

3．“人以胃气为本，而治痢尤要”。说明顾护胃气，应贯穿于治痢过程之始终。因为治疗实证初痢、湿热痢、疫毒痢方药中，苦寒药较多，长时间大剂量使用，有损伤胃气之弊。虚证久痢，中焦气虚，脾胃亏损，阳气不振，滑脱不禁，应温补中焦，健运脾胃，固摄肠腑。 4．禁忌过早补涩，峻下攻伐，分利小便等。

便秘系由胃肠积热、气机郁滞、气血亏虚、阴寒凝滞等因素，致使脾失健运，大肠传导失常而引起的大便干结不通，或排便时间延长，或便质虽不干结但排出困难，甚至伴有饮食不下、腹胀、腹痛的病证。

［病因病机］便秘的病因有胃肠积热、气机郁滞、气血阴津亏虚、阴寒凝滞；病机为大肠传导失司；病位在大肠，与肺、脾、肾相关。肺与大肠相表里，肺热肺燥，肺失宣降，热移与大肠，致大肠传导失常；脾主运化，职司水谷精微的吸收转输，脾病则气血乏源，转输不利，糟粕内停而致便秘；肾司二便、主开合，寓元阴元阳，肾虚则阴亏肠燥，或阳衰寒凝，传导失常而形成便秘。 ［治疗原则］

便秘的治疗以通腑为常法，在具体运用时应当根据证候的虚实，采用不同的方法。其治疗大法，实者或清热通下，或行气导滞；虚者或益气养血，或生津润燥，或温通开闭等以通腑开结，治疗便秘。 ［定义］

凡以肝胆受损，气血不调所引起的一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，称为胁痛。临床上多兼见有胃脘胀痛、胁下痞块、癥瘕。

病因病机］总之，胁痛主要责之于肝胆，且与脾、胃、肾相关。本病以气滞、血瘀、湿热所致“不通则痛”属实，以精血不足所致“不荣则痛”属虚。病机转化较为复杂，既可由实转虚，又可由虚转实，甚或虚中夹实；既可气滞及血，又可血瘀阻气，但不外乎病在气，或病在血，或气血同病。 鉴别诊断］ 分类 部位 胁痛 一侧或两侧胁肋部位 胃脘部 胃脘痛 胸痹 胸骨后或左前胸、偶或连及左胁肋，左肩臂 特点 以胀痛、刺痛、隐痛、以胀痛、刺痛、痞满为主，虚以闷痛为主，痛时不欲变动体灼痛、绞痛为多，痛剧痛喜按、实痛拒按 位 欲变动体位 有的有胁下痞块、癥瘕、多伴有呕吐恶心，吞酸等 或有悬饮 多伴气短、胸闷、手足发凉、心悸等 伴随症 诱因 与外感、饮食、七情有多与饮食、情志、受凉有关。 多与过饱、情绪变动有关 关 病史 分类 肝胆病史 胁痛 脾胃病史 正后背 胃脘痛 心脏病史 左肩背 胸痹 放射部位 右肩背 黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主症的病证。其中目黄为确诊本病的重要依据。 病因病机]

1、感受时邪疫毒

2、饮食所伤

3、脾胃虚弱

素体脾胃虚弱──→气血亏损──→肝失所养，疏泄失职──→胆汁外溢──→黄疸

[黄疸病因病机示意图]

总之，黄疸的基本病机是湿浊阻滞，胆液不循常道外溢而发黄。中阳偏盛，湿 从热化，湿热为患，则为阳黄；中阳不足，湿从寒化，寒湿为患，则为阴黄。

[辨证要点]

1．辨阳黄、阴黄与急黄。 阳黄

病因：湿热

病机：湿热中阻，胆汁外溢。

证候特征：黄色鲜明如橘色，伴口干发热，小便短赤，大便秘结，舌苔黄腻，脉弦数。 预后：治疗及时预后良好。 急黄

病因：热毒

病机：热毒内迫，胆汁外溢。

证候特征：黄色如金，发病迅速，伴神昏，谵语，衄血，便血，肌肤瘀斑，舌质红 绛，苔黄燥。

预后：病情凶险，预后多不良。 阴黄

病因：寒湿

病机：寒湿阻滞，胆汁不循常道。

证候特征：黄色晦暗如烟熏，伴脘闷腹胀，畏寒，神疲，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟。

预后：病情缠绵，不易速愈。

鼓胀是以腹部胀大如鼓，或腹部中空外急，击之如鼓而得名。以腹部大，皮色苍黄，腹皮青

筋暴露，四肢枯瘦为特征。本病在古代文献中名称繁多，如水蛊、蛊胀、蜘蛛蛊、单腹胀等。前人根据本病的病因病理及临床表现加以分类，有气鼓、血鼓、水鼓、虫鼓等。 病因病机】

● 情志所伤 肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。再者，肝气郁结，脾土运化失职，水液运化发生障碍，致水湿停留与瘀血蕴结日久不化，痞塞中焦而成鼓胀。

● 酒食不节 嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，气机升降失常，波及肝肾，气滞不畅，血行受阻，开合不利，致使气、血、水互结，而成鼓胀。 ● 劳欲过度 肾藏精为先天之本，脾运化为后天之源，二者为生命之根本。劳欲过度伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷，水湿内生；肾损则气化不行，湿聚水生则成鼓胀。

● 脾虚食积 饮食积滞，胃纳失常，脾虚不运，气血不足，致使水湿、食积交杂不化，渐成鼓胀。

● 感染血吸虫 在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗，内伤肝脾，脉络瘀阻，升降失常，清浊相混，逐渐而成鼓胀。

● 黄疸、积聚失治 黄疸本由湿热、寒湿所致，久则肝脾肾三脏俱病而气血凝滞，水饮内停渐成鼓胀。积聚本由气郁与痰血凝聚而成，致使肝脾气血运行不畅，肾与膀胱气化失司，而成水湿停聚，气滞血瘀而成鼓胀。总之，鼓胀的病机重点为肝脾肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实。鼓胀病机的演变可以用下图来表示。 一、鼓胀与水肿的鉴别 病名 肿胀 兼症 病位 病理 鼓胀 腹大坚满，四肢不肿或枯瘦 水肿 颜面、四肢肿胀，腹平而软 腹皮脉络显露，颈、胸血痣，吐血、便血、胸闷、心悸、气喘、恶心、呕吐、烦躁、嗜黄疸、发烧、烦躁、神昏 睡 肝、脾、肾 气滞、血瘀、水停，正虚互结于腹 肺、脾、肾 水湿泛滥、溢于肌肤 治疗原理气消胀、活血化瘀、利湿逐水、扶正固发汗、利尿、攻逐、健脾、温肾、化瘀 则 本 常用方木香顺气丸、中满分消丸、调营饮 剂 越婢加术汤、疏凿饮子、五苓散、参苓白术散 【证候特征】 鼓胀以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为特征。初起腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，脐心突起，四肢消瘦。若水液潴留亦可见四肢浮肿。若肝脾血瘀者，可见腹部脉络暴露，颈部、胸部出现血痣或血缕以及吐血或衄血。湿热互结者可出现两目发黄或全身发黄。

头痛即指由于外感与内伤，致使脉络绌急或失养，清窍不利所引起的以病人自觉头部疼痛为特征的一种常见病证，也是一个常见症状，可以发生在多种急慢性疾病中，有时亦是某些相关疾病加重或恶化的先兆。 [病因病机]

1．外感引起多由起居不慎，坐卧当风，其感受外邪，以风为主，多挟寒、热、湿邪。 风为阳邪，“伤于风者，上先受之”，“巅高之上，惟风可到”。又风为“百病之长”、“六淫之首，若挟寒者，寒为阴邪伤阳，清阳受阻，寒凝血滞，脉络不畅则失养，绌急 而病；若挟热邪，风热上炎，犯于清窍，精血受伤，气血逆乱，脉络失荣而成；若挟湿邪，风伤于巅，湿困清阳，或中州失司，痰湿内生，清窍蔽蒙，脑髓、脉络失充而成。

2．内伤所致多与肝、脾、肾三脏有关。因于肝者，一是肝阴不足，或肾阴素亏，肝阳失敛而上亢；二是郁怒而肝失疏泄，郁而化火，日久肝阴被耗，肝阳失敛而上亢。清窍受伤，脉络失养导致头痛。因于脾者，多因饮食所伤，劳逸失度，脾失健运，痰湿内生，致使清阳不升，浊阴下降，清窍痹阻，痰瘀相结，脑失清阳、精血之充，脉络失养而成。或病后、产后、失血之后，营血亏损，脑髓失充，脉络失荣而成。因于肾者，多因禀赋 不足，肾精亏虚，或劳欲所伤，阴精耗损，或肝乏疏泄之力，少阳生（升）发之气不能疏泄于中，中焦呆滞，

化源不足，或肝郁疏泄失司，横乘于中，化源不足，终致脑髓失养，脉络失荣而成。此外，外伤跌仆，或久病入络则络行不畅，血瘀气滞，脉络失养而易致头痛。 总之，头为精明之府，神明之主，又内藏脑髓，而为髓海。机体诸精，上聚于头， 五脏 精华之血，六腑清阳之气上注于脑，以滋养脑髓，活跃神机，维持机体的平衡。头痛的病位在头，涉及脾肝肾等脏腑，风、火、瘀、虚为致病之主要因素，脉络阻闭，神机受累，清窍不利为其病机。

眩晕是由风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养而引起以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕是头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。临床上轻重不一，轻者闭目即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出等症状。严重者可突然仆倒 【病因病机】

总之，眩晕一证，以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血虚损及痰浊中阻为常见。眩晕发病，各种病因可相互影响，互相转化而形成虚实夹杂。眩晕多本虚标实，实指风、火、痰、瘀，虚则气血阴阳之虚；其病变脏腑以肝、脾、肾为重点，三者之中，又以肝为主

主症 兼症 后遗症 可伴耳鸣耳聋，恶心呕吐，眩 头晕眼花，轻则闭目即止，汗出，面色苍白，神疲乏常反复发作，无后遗症。 晕 重可突然仆倒，但无昏迷。 力等。 突然昏仆，不省人事，或不中 常伴口眼歪斜，半身不遂，多留有偏瘫，口眼风 经昏仆，仅斜不遂。 失语等。 失语等。 厥 证 痫 证 突然昏仆，不省人事。 突然昏仆，昏不知人。 伴四肢厥冷。 口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，口中如猪羊叫。 后遗症。 移时苏醒，醒后如常人。 斜，短时内可逐渐苏醒，不留

中风病是由于脏腑功能失调，气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而引起的，临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩、偏身麻木为主症的一种疾病。本病好发于中老年人。四季皆可发病，以冬春两季最为多见。

本病的基本病机为气血逆乱，上犯于脑。多在脏腑功能失调，气血素虚的基础上，加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因，而致痰浊、瘀血内生，或阳化风动，血随气逆，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发为中风病。临床按有无神识昏蒙可分为中经络、中脏腑。

中 风 轻 症 重 症 中经络（神清） 中 络 中 经 中脏腑（神识昏 中 腑 中 脏 蒙）

水肿是指因感受外邪、饮食失调或劳倦过度，使肺失通调，脾失转输，肾失开合，膀胱、三焦气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背、以致全身浮肿，甚或兼有胸水、腹水为特征的一类病证。

内经》有“水病”记载，并提出肾风、风水、石水、涌水等病名，指出水肿与肺脾肾等脏有关，治疗可发汗、利小便或攻逐水饮。如《素问·阴阳别论》云：“三阴结谓之水”，三阴即是手足太阴经络所属肺、脾二脏。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，则聚水以从其类也，上下溢于肤，故为肿。肿者，聚水而生病也”。又曰：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风 ，内不得入于蔵府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为肿，本之于肾，名曰风水”。 《素问·汤液醪醴论》云：“平治于权衡，去菀陈，??开鬼门，洁净府”，一般认为即逐水、发汗、利小便三法。

宋元医家已开始把水肿分为阴水、阳水。如严用和《济生方》云：“肿满当辨其阴阳，阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄，此阴水也，则宜用温暖 之剂；??阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭，此阳水也， 宜用清平之药??”。朱丹溪《丹溪心法》也指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭， 此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水” 、辨阴水、阳水

症状特点 兼见症 病机特点 病性 病程 发病较急，可成于数日风邪外袭，水湿之间，肿多由上而下，烦热，口渴，小便浸渍，导致肺不表证，热阳水 较短 继及全身，皮肤绷急光赤涩，大便秘结。 宣降，脾失健证，实证。 亮，按之凹陷即起。 运。 病多渐积而成，或由阳水转化而来，肿多由下不烦渴，小便少但脾肾亏虚，气化里证，寒阴水 而上，继及全身，肿处不赤涩，大便溏较长 不利。 证，虚证。 皮肤松弛，按之陷下不薄，神疲气怯。 起，甚至按之如泥。 治疗原则】 一、上下分治

上半身肿甚——发汗为主。 下半身肿甚——利小便为主。 二、阴阳分治

阳水——表证，热证，实证——发汗，利小便，攻逐水饮，祛邪为主。 阴水——里证，寒证，虚证——健脾、温肾，以扶正为主。 祛邪解毒治法当贯穿肾风水肿病程始终。 活血化瘀治法是水肿病治疗基本治法之一。

淋证是因肾、膀胱气化失司，水道不利而致的以小便频急、淋沥不尽、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、痛引腰腹为主要临床表现的一类病证，主要指热淋、血淋、石淋、膏淋、气淋、劳淋六种淋证。 【病因病机】

膀胱湿热 多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，酿成湿热，下注膀胱；或下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，发而为淋。若小便灼热刺痛者为热淋；若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋；若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而去，小便如脂如膏，则为膏淋；若热盛伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，则为血淋。

脾肾亏虚 久淋不愈，湿热耗伤正气，或年老，久病体弱，以及劳累过度，房室不节，均可导致脾肾亏虚。脾虚则中气下陷，肾虚则下元不固，因而小便淋沥不已。如遇劳即发者，则为劳淋；中气不足，气虚下陷者，则为气淋；肾气亏虚，下元不固，不能制约脂液，脂液下泄，尿液混浊，则为膏淋；肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋。

肝郁气滞 恼怒伤肝，气滞不宣，气郁化火，或气火郁于下焦，影响膀胱的气化，则 少腹作胀，小便艰涩而痛，余沥不尽，而发为气淋，此属气淋之实证，中气下陷所致气淋，是气淋的虚证。

［病因病机］郁病发病，主要由情志内伤所致。由七情内伤导致了五脏气机不和，主要病变在肝、脾、心三脏，病理关键是气血失调，病性可虚可实。郁病发病与体质因素有关，郁怒、忧思、悲哀忧愁是直接发病的原因。 ［治疗原则］

郁病总的治疗原则是疏肝解郁，调达气机。即《内经》提出的“木郁达之”。早期的疏通

机，对于既病防变具有重要意义。属实证者，以疏肝理气为主，酌情配用行血、化痰、利湿、清热、消导之品。属虚证者，治以益气健脾、滋阴降火等扶正之法。

腰痛是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证，可表现在腰部的一侧或两侧。 病因病机】 一、要点

腰为肾之府。足太阳膀胱经，督脉，冲脉，带脉等过腰。内伤不外肾虚。外感多离不开湿邪为患。肾虚是发病关键。内伤、外感常相因为患。 二、[病因病机示意图] 三、补充：

寒邪外侵，着于太阳经脉； 风寒袭俞 → 风寒腰痛；

七情内伤 → 失志气阻，忧、怒所伤。痰、食、停水淤肾。 A、痰饮阻络 B、食积注肾 C、停水渍肾 【治疗原则】

实者祛邪活络为要；虚者补肾壮腰为主，兼调养气血

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