临床实习医师出科技能考核 - 妇产科学

第三部分 妇产科学及儿科学

一、妇产科学

（一）基础体温的制作过程

一、BBT是机体处于最基本状态的体温，反映机体在静息状态下的能量代谢水平。 二、原理：排卵后次日，因卵巢形成黄体，分泌孕酮会使体温上升摄氏0。6度左右，而使体温呈现高低两相变化。高温期约持续12-16天(≥11日，平均14天)。之后：1、若无怀孕，黄体萎缩停止分泌孕酮，体温下降，回到基本线，月经来潮。 2、若是已经怀孕，因黄体受到胚胎分泌荷尔蒙支持，继续分泌孕酮，体温持续高温。3、若卵巢功能不良，没有排卵也没有黄体形成，体温将持续低温。

三、方法：

1、每晚临睡前甩至35度以下，如果是电子体温计则变成初始值，放在醒来后伸手可及的地方。

2、每天清晨醒后立即，舌下5分钟，记录在特制的表格上。 3、测量体温前严禁起床，大小便、进食、说话等。

4、.应记录有无影响基础体温的诸多因素，如：疾病、睡眠、饮酒、服药、环境、情绪等。月经来潮和同房日须附加记号标示。

5、把测量结果记录在基础体温表上，至少3个月经周期。

四、应用：

1 判断是否排卵指导避孕 一般卵泡期基础体温为36.5℃，黄体期上升0.5℃以上，因而出现双相表现，表示有排卵，若单相型无后期升高的体温曲线，提示无排卵。如果在24小时之内，体温增高了0.3～0.6℃，甚至更高，那么则表示处于排卵的状态。 另外，基础体温也大略可以看出排出卵子的质量优劣程度。如果基础体温高温期较长，可以持续13～14天，那么就表示卵子的质量不错。

2 诊断早孕和判断孕早期安危 如果持续两周以上较高的基础体温，就要考虑去医院检查一下，因为你有可能是怀孕了。若≥20日可确定为早孕。在孕早期BBT曲线渐渐下降，表示黄体功能不足或胎盘功能不良，有流产倾向。

3 观察黄体功能 排卵后若BBT呈阶梯形上升，曲线需3日后才达高水平或BBT升高<11日或升高<0.3℃，可诊断为黄体功能不足(1uteal phase defeot，LPD)。

4 提示其他病变 经期BBT不降低，可能有子宫内膜异位症或早期亚临床流产，子宫内膜异位症的病灶出血后会产生吸收热。原发闭经患者BBT呈双相型时，应考虑子宫性闭经，如先天性无子宫或生殖道结核使子宫内膜破坏等。

5 推算适宜的内膜活检时间 周期不规则的患者，要了解子宫内膜有无分泌反应和黄体的功能，应在BBT上升后估计下次月经来潮前2～3日作内膜活检。

（二）听胎心音

1、暖手！！胎背 2、<24周，腹部正中 3、120-160 bpm 4、听60s

5、注意与脐带杂音、孕妇脉搏相鉴别。

（三）腹部四步触诊

暖手！！仰卧伸腿位

1、双手、触摸、宫底，检查宫底高度、估计胎儿大小；双手、轻推，判断宫底的胎儿部分：

头（浮球）or臀（软、宽）or横位（未触及）

2、一手固定，另一手深按检查，交替：胎背（平坦宽大）or肢体（凹凸空虚） 3、左手宫底，右手握住胎先露，摇动，判断胎先露&是否衔接

4、转身！！跨耻征：两手分别置于胎先露两侧，向盆骨入口方向深按，明确胎先露入盆深度。

（四）骨盆外测量

1、髂棘间径：髂前上棘外缘，23-26cm 2、髂嵴间径：髂嵴外缘，25-28cm 3、骶耻外径：左侧卧位、左腿屈右腿直，

耻骨联合上缘、5th腰椎棘突（髂嵴连线下1.5cm），18-20cm 相当于骨盆入口前后径值。

4、出口横径：仰卧、抱膝

坐骨结节内缘、8.5～9.5cm。

若小于8 cm因加测骨盆出口后矢状径（骶骨尖、坐骨结节中点，8-9cm），和>15cm

可顺产

（五）肛查胎产式、胎先露和胎方位 （六）预产期推算 （七）头盆评估 （八）胎心监护图识别

1、NST：无宫缩、无外界负荷刺激下FHR的变化和FHR与胎动、宫缩的关系。 2、胎心率基线：无胎动、无宫缩时持续>10min的FHR平均值。120-160。 3、基线摆动：10-25bpm，1min内大于6次

4、加速：胎动或宫缩时FHR增加>15bpm，持续时间>15s，提示胎儿状态良好。

5、无反应型：20min内没有加速。如果40min内为无反应型，提示胎儿储备功能差，应做宫缩应激试验（OCT）。

6、早期减速：FHR减弱与宫缩同步。减速开始到低谷的时间≥30s，下降幅度<50bpm，宫缩高峰到FHR低谷相差<15s，宫缩消失与FHR恢复相差<15s。

7、晚期减速：FHR减弱延迟于宫缩。下降幅度<50bpm，但下降缓慢，恢复缓慢，持续时间长。

（九）产程图的绘制 （十）会阴切开和会阴撕裂缝合

目的：缩短第二产程（第二产程延长、胎儿窘迫），避免严重会阴裂伤。 一、麻醉：1、左手示指、中指在阴道内触及坐骨棘，右手持注射器

2、进针：肛门与坐骨结节之间，向坐骨棘方向 3、回抽无血后注射

4、回抽至皮下，在切开侧的大小阴唇皮下扇形注射

二、切开：1、左手示指、中指撑起左侧阴道壁

2、自会阴后联合中点向左下45°切开，4-5cm 3、纱布压迫止血

三、缝合：1、胎盘娩出后，阴道内填塞纱布卷阻挡血液

2、左手示指中指从下方撑开阴道壁，充分暴露、检查有无其他部位裂伤 3、缝合阴道粘膜，0#可吸收线，从切口顶端上方0.5cm处开始，间断缝合 4、缝合肌层， 5、缝合皮下脂肪

6、缝合皮肤，1#丝线，间断缝合。 7、取出纱布卷

（十一）处理新生儿脐带

1、首先清理呼吸道，即使用吸管清除新生儿口腔鼻腔的粘液和羊水，呼吸道清理干净后仍无哭声时，应拍打新生儿足底促其啼哭 2、Apgar评分，Apgar≥8分，可以断脐

3、用两把血管钳夹紧脐带，酒精消毒（3遍），在中间剪断

4、在距脐轮处 0.5cm 用气门芯扎紧或用粗丝线结扎（如用丝线结扎脐带应再在结扎线外 0.5cm 处结扎第二道）。

5、脐带断端用 碘酒、酒精脱碘或20％高锰酸钾液消毒6、待脐带断端干燥后，用无菌纱布包扎。

（十二）新生儿评分

体征 心率 呼吸 肌张力 喉反射 皮肤颜色

0分 0

0 松弛 无反射 全身苍白

1分 <100次 浅、慢、不规则 四肢稍屈曲 有些动作 躯干红四肢青紫

2分 >100次

佳 四肢活动好 咳嗽、恶心 全身红润

（十三）妇科双合诊、三合诊及阴道窥器检查

一、准备工作

1．用物：一次性会阴垫、窥器、手套。

2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间。

二、操作方法

1．外阴部 外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。

2．阴道窥器检查：左手将两侧阴唇分开，斜行、阴道后侧壁、缓慢插入，旋转至前方，张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。及宫颈有无异常。

3．双合诊：戴手套，食中两指、阴道后壁、轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。

两指放在宫颈后方、向上向前抬举宫颈，腹部手指从脐部开始往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动。扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。 三、注意事项

1．检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过3人。 2．男医生检查时，应有其他医务人员在场。

3．避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。

4．未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部诊。

5．双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。

（十四）宫颈刮片的取材及制做方法

一、目的：病原学诊断、病理诊断、内分泌检查

二、准备：检查前至少24小时禁止性交、盆浴和阴道检查，3天内禁止阴道放药； 三、步骤：

1、窥阴器，清理分泌物

2、将刮板顶端或毛刷的尖端放入宫颈口，围绕宫颈口至少旋转1周（TCT刷子5周），重点在于宫颈癌好发部位即鳞柱交界处取材，力量不要过重，防止出血。

3、（1）将毛刷放进液基瓶内摇动，使其上面的脱落细胞全部被收集到容器内，以待处理。 （2）或将刮板或毛刷上的取材立即转移到干净的玻片上，将玻片浸入95%酒精固定，不少于15分钟。巴氏染色，镜检进行细胞学分析。

（十五）诊断刮宫的适应证、禁忌证、手术步骤

一、步骤：

1、排空膀胱、膀胱截石位。

2、常规外阴（3遍）及阴道（3遍）消毒，铺巾（顺序：会阴单、腹部、腿套），双合诊复查

3、窥阴器，观察； 4、消毒宫颈及宫颈管； 5、宫颈钳钳夹宫颈前唇11点，

6、探宫颈管长度，刮勺先刮宫颈管1周，收集刮出物。为了避免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断，应先刮宫颈管再探宫腔深度；

7、探针依子宫位置探宫腔深度

8、依需要扩张宫颈：从最小号开始（4.5），半号半号递增，至比刮匙大半号为止 9、根据诊刮目的不同，以相应刮勺按前壁、侧壁、后壁、宫底等部位顺序刮宫腔。查看有无活动性出血。

10、消毒

11、术毕，宫颈管和宫腔刮出物分别装瓶、固定，送病理检查； 二、适应症：

1、流产后宫腔内组织残留，有助诊断、止血 2、可疑子宫内膜结核，应注意刮取宫角内膜。

3、异常子宫出血或排液，可疑子宫内膜增生、息肉、子宫内膜癌或宫颈癌 4、月经失调、不孕，以了解卵巢功能、子宫内膜变化及其对性激素的反应 5、功血患者长期经量较大，应于月经前1～2天或月经来潮6小时内取材 三、禁忌证：

（1）急性、亚急性生殖道炎症； （2）可疑妊娠； （3）严重全身性疾病； （4）体温>37.5℃。

四、术后酌情给抗生素，嘱患者2周内禁性交和盆浴，以防感染。

（十六）宫颈粘液检查方法

一、宫颈粘液结晶

宫颈粘液主要是宫颈管内腺体的分泌物，混有少量子宫内膜和输卵管分泌物。雌、孕激素可调节宫颈粘膜腺细胞的分泌功能。

月经来潮后，体内雌激素水平降低，此时宫颈管分泌的粘液量很少。随着雌激素水平提高，粘液分泌量不断增加，至排卵期宫颈分泌的粘液变得非常稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上。宫颈粘液图片干燥后置于显微镜下检查，可见羊齿植物叶状结晶。这种结晶在月经周期第6-7日即可出现，到排卵期结晶形状最清晰而典型。排卵后受孕激素影响，粘液分泌量逐渐减少，质地变粘稠而混浊，拉丝度差，易断裂。涂片检查可发现捷径逐步模糊，至月经周期第22日左右，完全消失，而代之以排列成行的椭圆体。 二、临床应用

A．预测排卵期，指导受孕：如配合基础体温、阴道脱落细胞检查进行推测排卵期、选择受孕日期，效果更好。

B．早孕：如涂片全部是椭圆体而无羊齿状结晶，则提示妊娠。 C．闭经：宫颈粘液有周期性变化，表示卵巢功能良好，病变原因在子宫。 三、检查方法

1、膀胱截石位 2、阴道窥器 3、观察宫颈粘液性状

4、棉球拭净宫颈及阴道穹窿的分泌物 5、长钳 宫颈管内1cm 夹取粘液 6、缓慢分开长钳，观察拉丝度

7、粘液置于玻片上，待其自然干燥，低倍镜下观察

（十七）置阴道隔膜、放置节育环

一、步骤：

1-7、同（十五）1-5、7-8

8、把IUD安装在放置器上推送入宫腔，使其上缘抵达宫底，退出放置器。带尾丝的需在宫颈外口2cm处剪断。 9、消毒，术毕。 二、禁忌症： 1、妊娠或可疑妊娠

2、人工流产、分娩或剖宫产后可疑妊娠物残留或感染 3、生殖道急性炎症 4、月经频发或月经过多 5、宫腔深度>9cm，或<5.5cm 6、生殖器官畸形或解剖学异常 7、生殖器官肿瘤或可疑恶性变 8、严重全身性疾病

9、STD或易感者 三、放置时间：

1、月经干净后3-7天无性交者

2、人工流产术后且宫腔深度<10cm、无出血和感染倾向可立即放置，为防止吸宫不全，可于术后一个月月经干净后3-7天放置 3、顺产后3月，剖宫产后6月 4、哺乳期闭经可排除妊娠后放置

（十八）人工流产术和输卵管结扎术 一、步骤：

1-7、同（十五）1-5、7-8

8、连接吸引管，夹闭管子确认负压吸引无误！！压力约为（400-500mmHg） 9、夹闭管子进入宫腔，注意深度！！顺时针2周 10、感觉“宫腔缩小，宫壁粗糙”时，夹闭管子退出宫腔 11、小号刮匙复查宫腔1周，注意宫底及宫角。 12、消毒、术毕

13、纱布过滤吸出物，检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与孕周是否相符。如无绒毛组织，应送病检，详细填写手术记录。 二、适应症：10w内欲结束妊娠

三、禁忌症：1、各种疾病的急性期或严重的全身性疾患

2、生殖器官急性炎症

3、全身情况不良或妊娠剧吐伴有酸中毒尚未纠正 4、术前当日两次体温>37.5℃

（十九）后穹窿穿刺术

一、步骤：

1、排空膀胱、膀胱截石位。

2、三合诊，了解子宫、附件、直肠前壁与子宫后壁的关系，注意后穹窿是否膨隆、直肠子宫陷凹是否有肿块

3、常规外阴（3遍）及阴道（3遍）消毒，铺巾（顺序：会阴单、腹部、腿套） 4、窥阴器，观察；

5、碘酒、酒精消毒宫颈及穿刺部位 6、夹持宫颈后唇

7、18号腰穿针+10ml注射器，沿宫颈平行稍向后方向刺入2cm，落空感后抽吸液体，边抽吸边退出 / 在B超定位下穿刺肿物 8、退出穿刺针，压迫止血 9、消毒，术毕 二、分析：

1、鲜血5min凝血，可能刺入卵巢输卵管静脉丛，亦可能刺入子宫体

2、鲜血不凝，盆腔内出血，多为异位妊娠破裂、黄体破裂、卵巢滤泡破裂、肝或脾破裂 3、镜检见破碎的子宫内膜组织，经血倒流、子宫内膜异位

4、淡红、稀薄甚至脓性，多为盆腔炎性渗出，镜检可见多量WBC、少量RBC，应做培养+药敏

5、肿物组织、腹水应活检 三、适应证

1.明确子宫直肠陷凹内积液性质。

2.对盆腔内实性肿物可穿刺活检，从吸出物中查找癌细胞协助诊断。 3.超声介导下经后穹窿穿刺取卵

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