2母婴保健技术服务执业许可(校验)申请书

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母婴保健技术服务执业校验申请书

申请单位（章）

法定代表人（章）

登记号

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机构性质

申请日期年月日

批准文号临兰卫母审字（）第号

临沂市兰山区卫生和计划生育局制

填表说明

1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》校验时使用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。带M 开头的登记号系二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目执业许可证》登记号，由审批机关填写。

3、第2页隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、第2页所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、第2页服务对象填写要求同4。

6、第2页法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、第3页在科室设置情况的□内用划“√”方式填报。

8、第3页医疗保健机构凡在某一科目下设置二级学科（专业组）的，应

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填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目；未开展

的服务科目不必填报。

9、第4页在每项空格中填写相应项目的人数。

10、第4页人员除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技

术考核合格证书》的医疗保健人员。

11、第5页医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定

的医疗设备标准，逐项填写。

医疗保健机构简况

机构名称机构评审批准等级：级等

登记号（医疗机构代码）

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所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称

服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

机构地址

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