出口食品原料种植场监督检查记录表(附件3)

附表3：

出口食品原料种植场监督检查记录表

备案种植场名称 种植类别 监管项目 监管内容 种植场及周边污染情况 种植场 种植场位置情况 基本情况 种植场周边农作物种植、隔离情况 现场地块平面分布、标识情况 种植环境监测结果 实际种植品种、面积和产量 申请人 监管日期 情况描述 大气、土壤和灌溉用水质量状况 播种、施肥、浇水、除草等田间农作 情况 间种主要作物品种及其农业投入品 种植管理 施用受控情况 推行良好农业规范或者其他标准情 况 其它 农业投入品管理部门或者人员 农业投入品合格供应商名录 农业投入农业投入品的采购、贮存、领发、施 品的控制 用等情况 禁止、限用农业投入品情况 其它

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主要病虫害发生情况 病虫害防治综合措施 病虫害监测情况 植保员履职情况 其它 病虫害 防治 采收后就地简易加工或者存放场地 能力与卫生条件 作为出口食品原料签约、销售、流向、 采收销售 供应数量情况 出口食品生产加工企业对原料质量 反馈意见 其它 有毒有害物质检测能力 委托的有毒有害物质检测机构 企业有毒有害物质检测结果登记情 产品检测况 情况 不合格产品追溯情况 不合格产品的处理情况 其它 种植、农业投入品、病虫害监测防治 等记录管理情况 生产记录 产品批次溯源管理、出口食品供货证 档案与质明文件情况 量追溯 生产质量记录真实有效、及时完整情 况 建立生产质量记录档案，及时归档 生产记录保存期限两年以上 — 2 —

监管情况与结果 监管人签名 监管日期 年 月 日 备案种植场意见 负责人签名 日期 年 月 日

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