临床思维的基本要素

较大的变异性医生所面临的问题之所以具有较大的变异性，这是由人体的特异性所决定。人体的个性、特异性是永恒难题，而临床理论只能着眼于“共性规律”。

●病人极少是“千人一面”，而是表现出个体差异。

●疾病过程有个体差异、特异变化及“超常现象”：①年龄、职业、爱好、生活地区的不同；②人体免疫力的不同。

●治疗效果有个体差异：如心理状态、性格、耐受力、医嘱顺从性、对医生的信任程度等的差异，常导致实施同样的治疗方案而产生的治疗效果却表现出巨大差异。

一定的隐蔽性①健康意识的增强，致使对疾病认识的难度加大，其中重要因之一是隐蔽程度的增加。亚健康状态受到人们的关注。就医者中1/3是因疾病痛苦的显性问题而来，2/3是处于身体不适的隐性阶段。特别是社会-心理-生物医学模式的转变，使人们对健康问题的考虑更加全面，尤其注意社会、心理问题导致的疾病。②现有的医学水平限制了对疾病的认识，使医生缺乏早发现的能力，无法及时、完整地揭示疾病的实质。

疾病有阶段性任何疾病的发生、发展都有一个完整的变化过程。我们可以在疾病的任何阶段接触病人。可能是疾病的开始，或是疾病的中间期，也可能是疾病的结尾。不同时期的疾病表现必然会存在着较大差别。我们希望最好是观察到疾病的全过程，有些小病可以，而多数疾病实际是很难做到的。因此，诊断――不断修正；治疗――不断选择；预后――灵活看待。所以有人提出，只有病理解剖才是观察疾病的最终阶段。

资料的相对性

临床资料仅相对完整 由于受到时间的限制、条件的限制、经济实力的限制、伦理道德的限制等，致使我们收集到的疾病资料总难以达到尽善尽美的程度。就收集疾病资料的过程而言，住院优越于门诊、大医院优越于基层医院。所以，在某种意义上说，大医院的医生好当！

临床资料仅相对可靠 ①由病人、家属、同事乃至社会提供病史，难免有主观、虚构、夸大、缩小等。②检查资料：a.体格检查手法的准确程度；b.辅助检查资料的误差(技术性、假阳性)。特别注意阴性病史及检查结果的重要性。

思维的概然性 概然性一词在科学领域使用的不少。其含义究竟是什么？不妨回忆古人训教，《庄子?至乐》“是其始死也，我独何能无概然”。从中领会，概然性实际就是可能性。展延理会：“中国日均温度的最概然温度分布”，“法院依据高度概然性标准”，“规律是事物运动过程的概然性”，“概然推理”，“概然推断”等等对概然词汇的利用，均含有“可能”的含义。

推理方法的概然性 表明各种推理都存在有不同程度之可能性，事实表明的结果只是这种可能性的大小，而不绝对是这种可能性的有无。

在临床实际工作中我们都有深刻感触，任何两种疾病都具有显著的差异，就是一种疾病也不会表现得完全一致。甚至于某一种疾病在每一个机体所展现的发展过程，也会出现各种各样的径路与结果，然而，不论怎么变化，都会在推理方法的概然性之中。有时变化的离奇性很高，但是，都超越不了推理概然性。

掌握病情的概然性 我们在临床上看病几乎都是从一点介入了解、掌握病情，由点到面地认识疾病问题，相当于在整体中进行“抽样”，自然难免出现抽样误差，但我们必须坚信，即或有误差，其结果总体上是正确的，具有明显的概然性。我们只是要应尽量减少抽样误差而已。

临床医生在考虑诊断与病情变化时，一定要牢牢地掌握病情的概然性，防避出现尴尬局面。例如，年轻医生面对某些危重病人，有时会说：“病情严重，预后不好，回家想吃点什么就吃点什么吧，最多还能活半年。”这是何等危险的思维方式，显然不符合病情发展的概然性。如果将上面的忠告，改为“病情是很严重的，但不是没有希望的”，那就会贴近概然性规律，使我们的行为变为完全主动了。

矛盾的普遍性各种诊断、治疗方法的“双刃效应”致使在临床工作中几乎普遍存在着矛盾，也就是方法的利弊、得失。例如：老年人补钙，预防骨质疏松，也可能导致尿路结石；抗生素应用、禁用与病原菌的证实；肺癌活检的诊断意义与导致扩散。

临床思维的原则

有病与无病 是否有病？应先考虑有病，给予病人以最大的关心和认真的检查。同时，也不可忽视“诈病”，需提高警惕！

器质与功能 必须首先考虑器质性疾病，并进行详细、认真地检查。在基本能够除外器质性疾病的前提下，再考虑功能性疾病。绝不要简单、轻率地诊断为功能性疾病。

一元与多元 对病人表现出的若干症状，要遵循首先考虑一个疾病的原则，尽量用一个疾病进行解释；当确实无法用一个疾病进行圆满解释时，再考虑同时具有多种疾病。

常见与少见 疾病的发生概率，决定了临床上的常见病、多发病。因此，对任何疾病均应先考虑常见病，特别是本地区的常见病。如果能够除外常见病，或用常见病解释不了临床症状，则必须进一步考虑少见病，甚至罕见疾病。

良性与恶性 对具有恶性可能的疾病，特别是某些肿瘤，要遵循先考虑恶性，后考虑良性的原则。

急性与慢性 初诊病人应先判断是急性疾病还是慢性疾病。同时必须时时注意强化急诊观念，警惕对急性疾病的延误诊治。

疾病与病人 诊治过程中，医生应该将病人视为主体，先考虑病人，后考虑疾病。把病人的生命质量放在第一位，切不可只看到疾病而忽略了病人。特别是在一些关键性的治疗方法的选择上，一定要先考虑病人今后的生活和生活质量。

临床思维的程序

惯常的临床思维程序是由发散到逐渐凝聚，将对问题的考虑过程按照下列程序步骤进行。

是什么性质的疾病？(急性与慢性，恶性与良性等)

是什么范围的疾病？(内科、外科、神经科、妇产科等)

是什么部位的疾病？(呼吸系统、消化系统、循环系统等)

是什么疾病？(具体疾病名称)

疾病的程度？(病程阶段、严重程度、病理类型等)

上述问题是需要我们在疾病诊断过程中深入考虑的问题，可以一步一步地加深，也可以将其融合在一起，略有先后地进行思考。可见，有经验的、临床思维正确的诊断思路并不是见到病人马上做出是什么疾病的具体诊断，而是逐层地贴近，缩小诊断范围，最后才落实到疾病的具体诊断。

当然，有一些简单的、外观明确的疾病则可以跨越上述的繁琐程序，一目了然作出诊断。特别是若干外科开放性损伤性疾病，如砍伤、擦皮伤等。

临床思维方法

临床思维方向的选择 临床思维的开始并非是漫无边际的发散，必须选定方向。临床思维方向选定的如何，是思维起始的关键。临床思维方向的选择与自己的知识容量、收集的疾病信息密切相关。

这里必须强调的是，思维方向选好后也不是一成不变的，如果原有的思维方向遇到了无法解释的问题，也要及时进行调整、转变。从疾病发展的总体趋势来看，有的是单向发展，有的是多向发展。

思维方向的调整是临床诊断能力高超的表现！

临床思维简化的选择在临床思维中较为常用的思维能力简化方法有类比法、排除法、二分法。如：对乳房肿块性疾病的二分法。

临床思维的策略

淡化局部定位思想和特异病因观念 局部定位思想和特异病因观念是生物医学模式的精华，留有深刻的魏尔啸细胞病理学影响的痕迹。我们当前在社会-心理-生物医学模式的指引下来考虑疾病的发生、发展和转归，必须淡化局部定位思想和特异病因观念，从社会、心理和生物的相关因素出发，全面地考虑临床上的问题。因为现在有越来越多的疾病已经无法用局部定位思想和特异病因观念来解释，如糖尿病、肥胖症和若干心身性疾病、神经性疾病。

重视病人及家属的参与作用 把病人及其家属放在疾病诊治的主体地位，是现代医学观的重要标志，也是科学的临床思维方法与思维策略的重要显现。重视病人及家属的参与作用，可以充分调动他们的积极性，使采集到的疾病资料更全面、更真实。若干对我们诊断疾病关系密切的深层次问题都能了解。“你认为你得的病可能和什么有关系？”可能导出很多病人内心世界的、可能是隐蔽性的问题。甚至可以由此入手，找出“真正的病人”。

摆脱临床的惯常定势临床的惯常定势常常是影响我们思维正常进行的障碍。

专业定势 看到病人首先考虑的是自己从事专科的疾病。

权威定势 上级医生的意见必然是正确的。

书本定势 书本上是那么写的！

从众心理 大家的意见应该尊重，少数服从多数！

扩大思维的创意视角

否定思维 “能不能不是？”一名有经验的临床医生，在建立一个诊断时，多数都要经历这个思维步骤。即使诊断的依据较为充分，也有必要试图将其推翻，从反面再想一想“能不能不是”。

反向思维 “不是这个病，是不是也会这样？”从反面再考虑一下诊断的正确程度，可以加深对原有疾病的认识，强化原有疾病诊断的依据。

无序思维 “是不是大家都考虑的不对？”打破格局，进行一番“混沌型”的激发思考，激发想象力。把自己的思维，重新由无序进入到有序，可能出现一个新的飞跃。

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