护理文件书写基本规范与管理制度

更新时间：2023-10-01 21:21:01 阅读量：综合文库文档下载

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护理文件书写基本规范与管理制度

一、护理文件书写管理制度

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。

3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。

5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。

8. 护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。

二、护理文书写基本规范

护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。

为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基

本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。

第一章基本要求

一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单、长期医嘱执行单、病室交班报告本。

二、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。三、护理文件的书写应当使用蓝黑墨水书写。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上再重新书写，保留原纪录清楚、可辨，不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

四、护理文件书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

五、护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

六、护理文书应当按照规定有内容书写，并由相应的护理人员签名。实习、进修护士及未注册护士书写的护理文书，应当经过我院注册护士审阅并签名。

七、护士长、责任组长有审查下级护士书写护理病历的责任。八、护理文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，页码用阿拉伯数字表示。

九、因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记时间。

十、病室交班报告本由病区保存一年，翻身卡、体温记录单由病区保存一个月，长期医嘱执行单由病区保存三个月。

第二章体温单书写

一、体温单为表格式，以护士填写为主，主要用于记录患者的生命体征及有关情况。内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、

住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、入院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、体重、身高、皮试结果、页码等。门、急诊护士填写患者姓名、年龄、性别、科别、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、体重、身高、页码（门、急诊护士测量的体温、脉搏、呼吸、血压填写在门诊及急诊病历上）；病房护士填写入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、手术后天数、出院时间、转科、手术、分娩时间、死亡时间出入液量、大便次数、皮试结果等。

二、用蓝黑墨水笔填写眉栏及项目栏各项。

三、日期的填写方法：第一周第一天填写XX年XX月XX日，如“2011-01-06”，其余6天只写XX日入“18”。遇到新的月份或年份的第一天，应填写月、日；年、月、日，如“05-03”、“2011-02-21”。每周第一天只写月、日，如“05-18”。

四、入院、出院、手术、分娩、转科、死亡、外出等情况的填写方法

1、在体温单40℃-42℃之间的相应时间格内用红笔纵行填写相应项目，如“入院于XX时XX分”、“死亡于XX时XX分”、“分娩于XX时XX分”、“手术”、“转XX科”、“外出”、“出院”、“请假”等，时间用24小时制表示，转科由转入科室填写。

2、入院、手术、转科等情况接连发生时，按顺序排列往后填写。

3、急诊手术的书写：指患者从急诊科直接进入手术室的，在相应的时间格内用红笔纵行填写“急诊手术”，不需记录生命体征。

4、第一次手术当日填写“OP”，第二次手术当日填写“OPⅡ”术后的次日为术后第一天，依次写至7天，若在7天内再进行第二次手术，可在当日填写“OPⅡ”，并将原来的手术天数画双划线，重新依第二次手术天数填写至7天为止，如手术时间过长，超过一天进入第二天时，应在第一天和第二天均填写“OP”，以此类推术后天数。

五、住院天数：自入院当天开始计数，直至出院。六、体温的填写说明

1、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

2、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“X”表示，肛温以蓝“○”表示。 3、测量体温常规：住院患者一般采用腋温，儿科3岁以下婴幼儿测肛温，新生儿测胲下温度，均按实际度数记录。

（1）新入院患者每日2次（10AM、2PM），连测3天，如体温正常每日一次（2PM）。儿科患者每日测3次体温（6AM、2PM、6PM），连测3天，如体温正常改为每日一次（2PM），体温37.5℃（含37.5℃）以上患儿每日测6次。新生儿每日测6次，直至出院。

（2）手术前一天每日2次，加测10PM体温，手术当日加测6AM体温，手术后每日测4次（6AM、10AM、2PM、6PM），连测3天，无异常改为每日一次（2PM）。

（3）体温37.5℃-38.4℃病人，每日测4次，记录时间为6AM、10AM、2PM、6PM，体温38.5℃（含38.5℃）以上患者，每日测6次，记录时间为2AM、6AM、10AM、2PM、6PM、10PM。体温正常后连续测3天（每日测2次），改为每日一次。

（4）体温不升时，可在35℃线以下横写“不升”二字，前后两次体温曲线断开不连。

（5）高热病人行物理降温半小时后测量体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。若物理降温后体温继续上升，应在纵分隔线上绘制具体度数，与前后两次体温不相连。

（6）高热病人4小时内体温再度升高时，可在相应时间的纵分隔线上绘制体温具体度数，与前后两次体温不相连。

（7）病人连续几天外出，但每天回来接受治疗时，每天需测量并记录实际时间测量的体温，如全天外出，则在相应时间格内记录“外出”，“外出”前后之间的体温不连线。

（8）体温、脉搏若与入院时间重叠时，将体温绘制在相应的纵分隔线上。

七、脉搏