质量监督申请表及交（竣）工质量评定备案管理表

附件1

交通建设工程质量监督申请

义乌市质量监督站：

37省道义乌青口至苏溪段改建工程交通安全设施 工程项目即将申请办理施工许可证，按照国务院《建设工程质量管理条例》、交通运输部《公路工程质量监督规定》、《水运工程质量监督规定》、省政府《浙江省交通建设工程质量和安全生产管理办法》和省交通运输厅《浙江省交通建设工程质量监督实施细则》的规定，现提供该工程的有关材料，申请办理工程质量监督手续，请予以办理。

附件：1．工程概况表

2．初步设计、施工图批复文件

3．勘察、设计、施工、监理等合同文件

4．勘察、设计、施工、监理等单位的资质证明材料

申请单位：（章） 年 月 日

项 目 概 况 表

工程名称 37省道义乌青口至苏溪段改建工程交通安全设施 工程地点 浙江省义乌青口至苏溪段 建设依据 义乌市交通投资建设集单位名称 建设单位 邮政编码 通讯地址 勘察单位 设计单位 监理单位 义乌市交通设计院有限公司 浙江义达工程监理咨询有限公司 团有限公司 联系人 电 罗峰 0579-85766013 322000 义乌市贝村路170号 资 质 资 质 资 质 甲级 甲级 专业承包交通安全资质 杭州路翔交通设施有限公司 施工单位 资 质 计划开工工程概算 2016.3.28 计划竣工2016.9.27 万元 12031679元 建安工程本工程主要实施位置是：37省道义乌青口至苏溪段（K5+200~K9+255.226、建设规 K13+973.997~K18+342.423）护栏，标志，标线等项目施工。 模和主 要建设 内容 注：表中参建单位情况栏可根据实际情况，增减栏目。

附 件2

交 通 建 设 工 程

交（竣）工质量评定备案管理表

工程名称 37省道义乌青口至苏溪段改建工程交通安全设施 备案性质 交 工

浙 江 省 交 通 运 输 厅 制 浙江省交通运输厅工程质量监督局 印

编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□

建设单位 一般变更完成情况 开工日期 工程造价 2016年3月28日 12031679元 义乌市交通投资建设集团有限公司 较（重）大变更完成情况 完工日期 备 注 无 2016年9月27日 设计单位意见 （公章） 年 月 日 参建单位 意 施工 单位 意见 （公章） 年 月 日 监理 单位 见 意见 （公章） 年 月 日 （公章） 年 月 日 建设单位 意见

序号 备案内容 受理日期 备案情况 意见： （监督机构质量评定备案专用章） 日期： 年 月 日 意见： 2 实体与外观检测方案 （监督机构质量评定备案专用章） 日期： 年 月 日 意见： （监督机构质量评定备案专用章） 日期： 年 月 日 备 注 1 试验检测机构 3 实体检测报告与外观检查报告 意见： 4 建设单位质量评定报告 （监督机构质量评定备案专用章） 日期： 年 月 日 备 注： 1、在填写表格时，应明确备案性质，填写交工、中间交工、阶段交工、或竣工。

2、表中参建单位意见栏和备案栏可根据实际情况，增减栏目。

3、符合备案条件的，应在备案情况栏中签署“已备案”，并加盖监督机构质

量评定备案专用章；不符合备案条件的，应书面告知原因，责令建设单位重新备案。

4、本表一式2份，监督机构存档1份，建设单位存档1份。

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