一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理

一例ＡＲＤＳ患者实施俯卧位通气及肺复张的护理

孙艳

江苏省中医院重症医学科

急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是临床常见的、以进行性低氧血症、难治性呼吸窘迫为特征的危重症。俯卧位作为ＡＲＤＳ病人治疗的一种重要辅助技术，能显著改善病人的氧合状况。有研究表明ＡＲＤＳ俯卧位通气联合肺复张较单应用俯卧位通气或肺复张能更好地改善氧合和增加肺复张容积ｎ１。２０１１年２月我科收治了一名ＡＲＤＳ患者，同时给予了俯卧位通气和肺复张的治疗，虽然患者最终死亡，在实施俯卧位通气及肺复张过程中应的提供适当的护理，也是值得总结。

１病例介绍

患者，女，５３岁因“头面部浮肿３月余，伴咳嗽咳痰ｌ周＂拟上呼吸道感染及肾病综合征收治入院，后患者出现呼吸困难，ＣＴ及胸片均显示两肺弥漫性病变，感染。血气分析氧分压５５．０ｍｍｇ和二氧化碳分压３１．Ｉｍｍｇ，先予患者无创通气，患者氧合仍低，第四天起予患者俯卧位通气，俯卧位通气时患者的血气分析氧分压明显上升。后患者病情变化治疗上予气管插管，镇静，ＣＲＲＴ，保肾，抗感染，增加机体免疫力等，治疗期间每日间断俯卧位通气及肺复张。最后患者出现肾功能恶化，消化道出血患者死亡。

２讨论

２．１俯卧位通气时可通过使患者肺内气体重新分布，改善膈肌运动，减轻心脏对肺的压迫，功能残气量的增加，ｖ／Ｑ的改善和分流减少从而改善患者的氧合。

２．２肺复张就是在机械通气过程中不断给予高于常规平均气道压力并维持一定的时间，一方面可使更多肺泡复张，另一方面还可以防止吸收性肺不张从而改善通气和氧合。

３护理

３．１俯卧位前评估

３．１．１评估患者的生命体征及病情变化判断患者是否可以进行俯卧位通气，并遵医嘱是否予患者行俯卧位通气，对于血流动力学不稳定、脑水肿、脊柱手术等患者不宜俯卧位；对于患者处于清醒期时与患者做好沟通。

３．１．２记录患者身上各导管的刻度，妥善固定并夹毕各引流管，防止逆行性感染；将患者前胸部电极片取下，调节呼吸机氧浓度１００％，如果正在进行肠内营养的应暂停肠内营养剂饲入。

３．２翻身注意事项

３．２．１翻身时应在多人协助下完成，动作协调，避免托、拉、硬拽，先将患者移至一侧变为侧卧位，再将患者转为俯卧位，此患者后期治疗有气管插管且镇静，翻身是应由一人固定导管及呼吸机回路连接管同时给予病人头部及颈部足够的支持以防止扭伤及管道滑脱。

３．２．２翻身后将患者各肢体处于功能位。将软垫置于头、胸、骨盆、膝、踝部关节部位；要让病人的腹部有空间，因为腹部在通气上下移动时，会带动横膈膜下移，

使肺部扩张，应定时检查病人的腹部是否有空间移动，防止支撑垫放置不当可致腹内压增加，下腔静脉受压而引起低血压；头偏向～侧（偏向有呼吸机一侧）置于枕上；用枕头支撑额部及颌部，以免颜面受压，床头可升起以减少面部水肿；双臂自然放在头面部两侧，肘自然弯曲方便肩关节和上肢活动；女性要让乳房处于舒适的位置。３．２．３密切观察将电极片置于患者背部并连接心电监护仪并严密观察患者的生命体征，部

分患者由仰卧位转变为俯卧位时，会出现血压下降、心律失常等口１，若患者严重的并发症时，应立即停止俯卧式通气，把患者还原至仰卧式并进行处理；翻身后开放并妥善固定各管道，观察给管道刻度是否和翻身前～致观察各引流管是否通畅，记录引流液颜色量，性状；观察眼球及眼眶有无压迫，避免角膜划伤或结膜水肿；避免～侧面颊的受压迫时间过长，２－４４ｘ时变换体位；因重力作用口鼻腔内可有大量分泌物流出，同时患者口唇破溃出血较多，口唇部予银离子抗菌液湿纱布湿敷，口角处垫上软纸及时更换，保持干燥，；观察患者局部皮肤情况避免褥疮的发生，此患者凝血时间较长，皮肤出现瘀紫、瘀斑，更要加强局部皮肤的护理。

３．３保持呼吸道通畅

ＡＲＤＳ患者肺泡易塌陷，予患者采用密闭式吸痰管，防止湿化气道吸痰导致肺泡塌陷，对于ＡＲＤＳ患者吸痰前应先询问医生吸痰后是否需要予患者进行肺复张，必要时吸痰后立即予肺复张。平时应多予患者拍背，特别是俯卧位期间，肺部分泌物易排出，应加强患者拍背，同时予患者振动排痰仪振动排痰。

４肺复张时观察要点

肺复张时要注意观察患者生命体征及呼吸机参数变化，尤其要注意观察潮气量和ＰＥＥＰ的大小。在ＡＲＤＳ的治疗中复张塌陷肺泡，增加肺容积极为重要，复张容积的增加与动脉氧合指数的变化正相关①潮气量的大小能够影响肺复张容积，有研究表明潮气量越大复张容积越大ｂ１，而过大的潮气量可使正常的肺泡过度膨胀破裂。②ＰＥＥＰ是ＡＲＤＳ机械通气中可保护肺损伤。ＰＥＥＰ作用是对已经张开的肺泡在呼吸末保持充气、开放状态，防止肺泡塌陷，避免通气过程中肺泡遭受反复复张塌陷带来的剪切力：ＰＥＥＰ水平越高，肺复张容积越大。有研究表明Ｈ】，Ｊ、潮气量联合最佳ｐｅｅｐ水平能明显改善氧合，避免机械损伤。

俯卧位通气和肺复张是治疗ＡＲＤＳ的辅助手段，其可有效减少分流、防止肺泡塌陷、改善患者氧合，在实施过程中熟练掌握操作方法及并发症的预防和护理，良好的护理和密切监测可有效减少并发症的发生。

参考文献

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临床研究，２００８，２５（１２）：２２０８－２２０９．４５８

一例ARDS患者实施俯卧位通气及肺复张的护理作者：

作者单位：孙艳江苏省中医院重症医学科

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