《医保医师培训教材》10.14

一、“两证一卡”的核验

出示其医保证（或身份证证或社保卡）。医保医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。

定点医疗机构工作人员和经治医保医师未按规定核验“两证一卡”，造成严重失职行为，医疗保险管理行政部门将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并按有关规定给予行政处理。

二、用药管理

为了保障参保人员基本医疗，规范基本医疗保险用药管理，坚持“因病施治、合理用药”，市医疗保险经办机构颁布了2010年版《济宁市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，原“新农合”与城镇居民医保合并后居民基本医疗保险执行全省统一的居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。市人力资源社会保障部门根据有关规定，适当调整以上目录自付比例，确定最高支付限额。在省人力资源社会保障部门未出台居民医疗保险目录前，居民基本医疗保险执行职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。未纳入职工基本医疗保险药品目录的国家基本药物和山东省增补的基本药物，暂纳入居民基本医疗保险药品目录，按甲类药品管理。

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（一）医保用药范围医保药品分甲类、乙类药品。甲类药品按照参保人员相应医保待遇支付；乙类药品的支付比例分为两档：一是按10%自负比例支付，由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付；二是按20%自负比例支付，由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按参保人员相应的医保待遇支付。

（二）在《药品目录》“备注”一栏标注了适应症（或病种）的药品是指参保人员就诊时其病情符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保按规定支付，如当时病情不符合适应症限制范围的情况下，使用该药品所发生的费用医保不予支付。具体限定如下：

（三）（1）标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。

（2）标注为“限二线用药”的药品，应有使用《药品目录》一线药品无效或不能耐受的依据。

（3）标注为“限工伤保险”或“限生育保险”的药品，是仅限于工伤保险或生育保险基金支付的药品，不属于医保基金支付范围，而未作此限定的药品，既属于医保也属于工伤保险或生育保险基金支付范围。（4）标注为“限***和工伤保险”的，是指符合“***”情况下发生医疗费可由基本医疗保险基金按规定支付，工伤保险基金支付不受此限制。（5）标注有“△”的药品，是参保人员住院使用时由基本

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医疗保险基金按规定支付，门诊使用时由个人账户支付的药品。（6）西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称（《药品目录》中的药品必须为口服剂型）一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，限定在儿童使用时支付；西药通用名称中表达化学成分的部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，同时有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”作为药品名称一部分的，限定在儿童使用时支付。

2、用药原则

医保医师在实际诊疗中应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药、同类药品叠加使用的为不合理用药行为。

3、不纳入医保用药范围的药品 4、（1）主要起营养滋补作用的药品；

5、（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；

6、（3）用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂； 7、（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂； 8、（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）；

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（6）规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 （7）4、医保不支付的中药饮片及药材

单味使用不予支付的中药饮片及药材：阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。

单味或复方使用均不予支付的中药饮片及药材：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车 各种动物脏器（鸡内

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金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

（二）处方管理 （三）1、处方用药品种

（1）每张处方限1至5个品种；

（2）一次门诊不同临床科室不得开具相同药品。 2、处方用药量

（1）门（急）诊处方限1至3天用量（包括西药、中成药、中药汤剂）。

（2）门诊慢性病西药、中成药限2周内用量，中药汤剂限7天用量。对于部分疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）诊断明确、病情稳定，因治疗需要长期连续服用同一类药物的，门诊处方量可酌情限1个月内用量。

（3）参保人员上次门诊处方尚有3天以上用药余量，或慢性病上次门诊处方尚有1周以上用药余量的，本次门诊不得重复开具相同品种的药品。 1、服务项目和服务设施类

就诊、转诊交通费、急救车费用；⑵挂号费、院外会诊费、病历工本费、磁卡工本费；⑶出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务；⑷空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；⑸陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费；⑹文娱活动费及其他

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特需生活服务费用。

2、非疾病治疗项目类

⑴各种美容、洁齿、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。⑵各种减肥、增胖、增高项目。⑶各种健康体检。

⑷各种预防、保健性的诊疗项目。 3、诊疗设备及医用材料类

⑴应用正电子发射断层扫描装臵（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

⑵眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具。⑶各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。⑷各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4、治疗项目类

⑴各类器官或组织移植的器官源或组织源。⑵除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。⑶近视眼矫形术。⑷气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5、其它

⑴各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。 ⑵各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

⑶因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医药费用仍由原资金渠道解决。

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⑷因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；

⑸因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；

⑹因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理。

⑺山东省基本医疗保险规定的其他不予支付的项目费用。

（二）医保支付部分费用的项目

医保支付部分费用的诊疗项目主要分为两种：医保按比例支付部分费用的项目和医保按定额支付部分费用的项目。

1、诊疗设备及医用材料

⑴应用x-射线计算机体层摄影装臵（CT）、立体定向放射装臵（r-刀、x-刀）、心脏及血管造影x线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装臵（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装臵（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。⑵体外震波碎石与高压氧治疗。⑶心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内臵换的人工器官、体内臵放材料。⑷各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

2、治疗项目类

⑴血液透析、腹膜透析。⑵肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮

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肤、血管、骨、骨髓移植。⑶心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

四、住院和门诊医疗保险政策 （一）住院 1、最高支付限额

城镇职工：在一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付8万元，大额医疗救助金最高支付17万元，即一个自然年度内医疗保险最高支付25万元。

城乡居民：2015年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付15万元；居民大病保险起付标准为1万元，居民大病保险金支付限额为30万元，即一个自然年度内医疗保险最高支付45万元。

2、住院报销比例

城镇职工：在职职工，符合基本医疗保险支付范围内的住院医疗费，在基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的，一级、二级、三级医院支付比例分别为90%、85%、85%；退休人员比在职职工分别提高5%。进入大额医疗救助金支付范围的医疗费，支付比例统一为90%。

城乡居民：成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，一、二、三级医疗机构支付比例分别为80%、70%、55%，学生和其他未成年居民在成年居民的基础上提高5%。

3、住院起付线

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城镇职工：在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：400元、500元、600元。在一个自然年度内从第二次住院开始每次住院起付标准相应降低，在职职工每次降低150元，退休职工每次降低200元。在中医医疗机构就医，起付标准降低100元，住院费用支付比例提高5%，最高支付比例为95%。患恶性肿瘤住院治疗的每年只收取一次起付标准；患精神疾病住院治疗的取消起付标准；市内定点医院之间转诊专员视为一次住院，转入住院起付标准高于转出医院的，补缴差额。

城乡居民：在一级、二级、三级医院住院的起付标准分别为：200元、500元、1000元。在一个自然年度内每次住

院起付标准不降低。 4、转诊转院

转诊转院一般按照以下原则：先市内后市外，逐级转诊，常见病多发病进社区；市区医院可以相互转诊，市内不得转往非综合定点医院；市外不得转往未获得当地政府批准作为医疗保险综合定点医院。市内定点医疗机构之间转诊转院视为一次住院，起付线合并计算，转入医院起付标准高于转出医院的，应补缴差额。市外转诊转院视为一次住院，起付标准按三级医院执行。

城镇职工：医疗保险支付范围内的费用，由个人先付10%后再按比例支付，再按规定的比例报销。目前我市已经与全省其他16个地市的137家医院实行了住院联网结算，参保人员在济宁市外这137家医院中住院治疗已经实现在医院结算报销，并且在济南32家医院转诊治疗的，取消了个人首先自付的10%比例。

城乡居民：参保人员发生急危重病，在市内非定点医疗

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机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内向参保地社会保险经办机构备案；未备案发生的政策范围内住院医疗费用，个人先负担20%，剩余医疗费由基本医疗保险基金按规定支付。县（市、区）参保人员按规定办理审批手续转到市级医疗机构就医的，住院费用按转入的医疗机构基金支付比例结算；未办理转诊转院手续的，基金支付比例降低5%。参保人员因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,城区内（任城区、高新区、太白湖区、经济开发区）须由市内三级定点医疗机构或二级专科医疗机构、其他县（市、区）须由二级以上（含二级）定点医疗机构出具转院证明。转诊转院到市外定点医疗机构就医的，个人先负担政策范围内医疗费的10％，转往非定点医疗机构的个人先负担15％，未办理转诊转院手续的个人先负担20％，剩余的政策范围内费用纳入基本医疗保险报销范围。市外转诊转院起付标准、支付比例执行市内三级医院标准，最高支付限额与在本市一致。参保人员在外地务工、经商、探亲、上学期间，患病需住院的，向参保地社会保险经办机构备案后，可在当地一级及以上定点医疗机构就近治疗；出院后到社会保险经办机构按转诊转院的有关规定办理医疗费用结算手续。

5、住院率

三级医院参保人员住院人次占门诊人次的比率不超过5%，一、二级医院不超过3%。不得诱导病人入出院，严禁冒名、分解和挂床住院。6、医保医师住院费用考核项目和参考标准：

⑴检查费/总费用：三级医院≤40%，二级医院≤35%，其他医院≤25%。

⑵自费药品费/药品总费用：三级医院≤8%，二级医院≤5%，其他医院≤3%。

⑶药品费/总医疗费：三级医院≤50%，二级医院≤55%，其他医院≤60%。

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⑷住院患者个人负担总额/医疗总费用：城镇职工：三级医院≤33%，二级医院≤25%，其他医院≤23%；城乡居民：三级医院≤48%，二级医院≤40%，其他医院≤38%。

7、退休人员的医疗保险待遇与单位缴费脱钩：参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，实际缴费满10年的，直接享受基本医疗保险待遇。不满10年的，可一次性补足10年的，次月起享受退休人员的基本医疗保险待遇。 （二）门诊

1、2015年度门诊统筹政策

⑴实施范围：全市所有参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险的人员。

⑵支付范围：参保人员在定点基层医疗机构发生的普通门诊医疗费。包括基本医疗保险《药品目录》、《诊疗目录》、《服务设施目录》、一般诊疗费和其他符合医疗保险规定的诊疗费用。 ⑶支付标准：

城镇职工基本医疗保险：城镇职工基本医疗保险参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，单次门诊起付标准为30元，起付标准以上的门诊费用支付比例为50%，在一个自然年度内，最高支付限额为600元。

居民基本医疗保险：从2015年9月起至2015年12月底，在全市村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务中心（站）

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门诊就医的居民，取消10元的门诊起付标准；医疗保险基金支付的比例50%；一个年度内，成年居民最高报销医疗费限额为150元，学生及其他未成年居民最高报销医疗费限额为300元。

自2016年1月起，建立居民基本保险个人账户。个人账户按每人每年70元的标准划入，所需资金由居民医疗保险基金划拨，个人不缴费；个人账户资金于每年的1月底前一次性划入居民本人的社会保障卡；个人账户资金用于支付普通门诊医疗费、住院个人负担的医疗费及定点药店购药的费用。个人账户可以结转使用和继承，可以在家庭成员内统筹使用；不得提取现金、不得透支或挪作他用。今后个人账户资金划拨标准，根据居民基本医疗保险筹资水平和医疗费用增长情况适时调整。

? 居民普通门诊统筹医疗费报销的范围包括以下项目： ? 《山东省基本医疗保险药品目录》范围内的药品费用；

? 一般诊疗费等普通门诊诊疗费用；

? 血常规、尿常规、大便常规等常规检查费用； ? 一次性输液器、注射器等低值易耗医用材料费用。 ? 一般诊疗费标准

a、一般诊疗费标准按照省政府《关于贯彻落实国办发?2013?14号文件巩固完善基本药物制度和基层运行新机制

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的意见》（鲁政办发?2014?31号）文件规定执行。

b、一般诊疗费收取

实施基本药物制度的村卫生室、社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院应严格执行一般诊疗费标准，不得重复收取挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）、药事服务费等，不得加收接液费（加药费）、躺椅费、空调取暖费等其他费用。一般诊疗费要严格按照提供的医疗服务项目收取，每个疗程内（不低于5天）只收取一次一般诊疗费，在一个疗程内复诊的不再收取一般诊疗费。居民购买零药的，不得收取一般诊疗费。⑷就医管理：参保人员选择1所门诊统筹定点医疗机构作为本人的定点，1年1定，双方签订服务协议。参保人员在签约的医疗机构就医时须持本人的《医疗保险证》，享受门诊统筹待遇。⑸处方量控制：门诊一次处方量控制在3日内，慢性病控制在2—3周内，中药控制在3—5剂。 2、门诊慢性病

基本医疗保险门诊慢性病

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病病种共有40个。 甲类病种：恶性肿瘤、尿毒症、器官移植；

乙类病种：Ⅰ、Ⅱ型糖尿病（合并感染或有心、血管、肾、肝、神经并发症之一者）、高血压病、冠心病、脑出血、脑梗塞（恢复期）、慢性肺源性心脏病（出现右心衰竭者）、支

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气管哮喘（有效期5年）、类风湿关节炎（活动期）（有效期3年）、慢性肝炎（有效期2年）、再生障碍性贫血（有效期4年）、系统性红斑狼疮（有效期3年）、银屑病（有效期5年）、永久性甲状腺功能减退、风湿性心脏病、结核病（活动期）（有效期1年）、精神病、前列腺增生、重症肌无力、帕金森综合症、消化性溃疡（有效期2年）、甲状腺功能亢进（有效期2年）、股骨头坏死、颈、腰椎病（有效期2年）、周围血管疾病（血栓闭塞性脉管炎、下肢静脉曲张）、心肌病、血友病（A、B、血管性血友病）、癫痫（有效期3年）、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎（有效期5年）、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、特发性骨髓纤维化、肺间质纤维化、骨髓异常增生综合症、血管支架术后抗凝治疗（有效期2年）、痛风、恶性贫血（有效期4年）。

居民基本医疗保险门诊慢性病病种共有45个。甲类病种包括（6种）：恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血，不满7周岁儿童脑瘫、智障及孤独症。

乙类病种包括（39种）：高血压病（3级）、冠心病、心肌病、脑出血脑梗塞、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病（慢性阻塞性肺气肿）、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、

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痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化（失代偿期）、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生。

*每年度只能选择1所定点医疗机构，每年初可以进行变更。

? 门诊慢性病的鉴定、有效期限和报销比例

病人需进行办理门诊慢性病的，应按医疗保险有关规定到参保所属的医疗保险经办机构办理鉴定手续。市直医疗保险慢性病的鉴定时间每季度一次，各县（市、区）具体鉴定时间按各医疗保险经办机构的安排。参保人员（含异地安臵人员）申请慢性病门诊治疗，必须符合慢性病门诊治疗病种目录规定的病种。一人患两种或两种以上慢性病的，可以同时提出申请。申请时须持二级以上综合定点医院出具的病历、诊断证明和检查结果等材料，到指定的地点进行鉴定（市直医保参保人员到市直慢性病管理中心即市直机关医院进行鉴定），异地安臵的慢性病患者的有关申报材料可由所在单位统一上报。新发生的恶性肿瘤放化疗、器官移植的抗排异治疗、尿毒症透析治疗患者，可随时申报，随时鉴定。城

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镇职工门诊慢性病共40个病种，其中14个病种有医保待遇期限，期满后可以重新申请鉴定。 基本医疗保险门诊慢性病报销政策 ? 报销比例、起付线及限额

城镇职工：门诊慢性病发生的医疗费用，一个自然年度内，统筹基金起付标准为1000元，市直医保中甲类病种报销比例为85%，乙类病种为75%。

城乡居民：门诊慢性病发生的医疗费用，一个自然年度内医疗保险基金支付的起付标准为500元；尿毒症透析治疗和血友病门诊治疗不设起付标准。甲类病种医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种支付比例为60%；一个自然年度内，甲类疾病的最高支付限额为50000元，乙类疾病5000元，患两种或两种以上甲类疾病的最高支付限额为100000元（恶性肿瘤患者同时有两个部位肿瘤或转移肿瘤的，不再重复享受补助待遇）；患两种或两种以上乙类疾病的最高支付限额6000元；同时患甲类、乙类疾病的，按照甲类疾病的支付比例，最高支付限额为55000元。

（三）有关居民基本医疗保险的其他有关待遇 居民医疗保险待遇中的基本医疗保险待遇包括：住院医疗待遇；普通门诊统筹医疗待遇；门诊慢性病医疗待遇；分娩医疗待遇；意外伤害医疗待遇。

学生及其他未成年人发生无责任人的意外伤害事故的

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门诊医疗费，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准为500元，剖宫产定额标准为1800元，低于定额的按实际发生额结算。参保人员因生育引起的疾病发生的医疗费，纳入居民基本医疗保险支付范围，按居民基本医疗保险规定办理。

居民大病保险有关政策 一、医疗待遇支付范围和标准 （一）支付范围

居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法。对居民一个医疗年度内发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为2015年1月1日至12月31日。

（二）医疗保险待遇

1.起付标准。2015年，居民大病保险起付标准为1万元，个人负担的合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。

2.支付比例。个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%的补偿；10万元以上(含

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10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%的补偿。

3.支付限额。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。居民基本医疗保险和大病保险支付医疗费用最高限额为45万元。

（三）关于合规费用

合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用。具体包括：

1．列入《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》的基本医疗保险药品，住院（含当地规定的门诊慢性病或门诊大病）个人首先自付的药品费用;

2.《山东省基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》中排除的不予支付项目外的医疗费用中，大型仪器检查、部分治疗项目个人首先自付的费用，高值医用材料、医疗服务设施（如床位费等）限价内个人自付的费用等;

3.居民基本医疗保险政策规定范围内（含住院、当地规定的门诊慢性病或门诊大病），起付线以下个人负担费用、起付标准以上最高支付限额以下个人分担费用、最高支付限额以上个人负担费用;

4.转外就医发生的医疗费用中，按规定先由个人支付的

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部分不纳入大病保险补偿范围;

5.经省人力资源社会保障厅统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用的具体补偿办法和执行时间，待确定药品品种后另行规定;

6.由于居民基本医疗保险政策调整，增加的合规医疗费用；

7.经省、市人力资源社会保障部门确定的其他合规医疗费用。

二、医疗费用结算

（一）参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，大病保险医疗费和基本医疗保险费用实行一站式服务、一个窗口结算；由定点医疗机构先行垫付，社会保险经办机构及时将医疗机构垫付的大病保险基金和基本医疗保险基金一并拨付至定点医疗机构。（二）参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，直接到社会保险经办机构审核报销。参保居民报销医疗费需提供的材料，按照居民基本医疗保险的有关规定执行。（三）参保人员跨年度住院的医疗费用，按所属年度分别进行结算，对符合大病保险规定的医疗费按规定分别进行补偿。（四）对已经开展2015年大病保险补偿的县市区，20万元以上的部分，按本文件确定的最高支付限额和补偿比例再予以补偿；对未开展2015年大病保险补偿的县市区，

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按本文件的规定给予补偿。

五、医保医师管理相关知识

? 医保考核与管理

医保医师的医疗服务行为实行积分制动态管理，每个年度初始积分为100分。考核时根据本年度内考核情况进行扣分、加分，积分不跨年度累积。全市各医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全市医保医师积分互认。

（一）出现下列情形一次扣计100分

1、通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

2、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；

3、不仔细核验参保人员医疗保险证或社会保障卡等证件，导致冒名顶替门诊、住院就医治疗的；

4、违反医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准及医疗保险其他规定，将应当由个人自费医疗费用列入医疗保险基金支付的；

5、以参保患者治疗为名开具药品、诊疗项目，虚记检查、治疗费，串通参保患者抵消应自负部分，或兑换成现金或其他物品的；

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6、将非参保人员或非医疗保险的病种故意列入医疗保险支付范围的；

7、为参保人员提供医疗服务过程中，出现责任医疗事故的；

8、故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，挑动参保人员上访，造成恶劣影响的；

9、以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

10、因各种原因被卫生行政部门吊销执业医师资格或执业助理医师资格的；

11、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的；

12、其他严重违反医疗保险管理规定的。 （二）出现下列情形一次扣计30分

1、参保人员自费药品费用比例长期（六个月以上）较高；2、参保人员次均医疗费用长期（六个月以上）较高；3、参保人员总医疗费用长期（六个月以上）较高；4、门诊或住院次均医疗费用超考核指标；

（三）出现下列情形一次扣计20分

1、将基本医疗保险支付范围外病种，未经批准纳入医疗保险支付范围的；2、挂床住院或将明显达不到住院标准的参保人员诱导、变通住院的；3、不按照国际疾病

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分类的疾病名称填写疾病诊断的；经查实将住院病种人为“诊断升级”的；提供过渡医疗服务的；4、拒收或推诿本定点医疗机构收治范围内参保病人的；以各种借口使参保人员人为提前或延迟出院的；5、病历记载与发生的医疗费不符合，或发生的医疗费与病情不符的；6、不因病施治、超适应症开药，开虚假处方、大处方、人情方的；7、门（急）诊病历、入出院记录不真实、不完整，导致将非医疗保险支付范围费用列入医疗保险支付范围的；8、违反规定，为非医保医师签名开具医疗保险处方或允许非医保医师用自己名义开处方的。

（四）出现下列情形一次扣计10分

1、核验参保人信息有出入不及时处理的。2、诱导参保人员到院外购买药品、器械的；或拒绝给参保人员开处方到定点药店购药的；3、分解处方，分解收费，重复检查、滥检查加重参保人员个人负担的；4、属个人自费的医疗费用，不履行告知义务，被参保人投诉的；5、违反基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准中有关限定支付范围和规定的；6、参保人员就诊配药时病历无记录或超剂量配药或出院带药违反规定的；7、推诿、拒诊参保人员或分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；8、医疗服务态度差，对医保政策解释不准确，导致参保人员投诉的。

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? 监督和管理 1、违规处理

医保医师在一个年度内违规累计扣分达到20分的通报批评；累计扣分达到30分的，暂停医保医师资格6个月；累计扣分达到50分或以上的，在全市范围内取消医保医师资格，一年后重新申请登记医保医师资格。第二次被取消医保医师资格的，3年后可重新申请医保医师资格，第三次被取消医保医师资格的，在全市范围内永久停止医保医师资格。执业（助理）医师被暂停或取消医保医师资格期间，为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。被暂停医保医师资格的医师，年度内暂停期满恢复的，年度内的扣分仍然有效；暂停期限可跨年度执行；恢复资格的时间为下一年度的，执行下一年度的初始积分。对在考核中发现医保医师违规情况，医疗保险经办机构书面通知有关定点医疗机构，再由定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。违规的医保医师在接到通知后的七个工作日内可向医疗保险经办机构提出申诉。对医保医师的申诉请求，医疗保险经办机构调查分析后做出判定。执行过程中如发生争议，由医疗保险经办机构组织该争议所在定点医疗机构以外的专家组评审解决。对专家组评审结果仍有异议的，可由人力资源和社会保障行政部门组织专家投票裁决。造成医疗保险基金损失的，

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由医疗保险经办机构负责追回经济损失；对于违规情节严重的，按相关法律法规追究责任，医疗保险经办机构可予以公开曝光。

2、建立信用档案

医疗保险经办机构加大对失信行为的惩戒力度，建立医保医师服务诚信档案。对医保医师履行《医保医师服务协议》，遵规守信的情况，以及违规情况、扣分项目及累计扣分情况，及时记入医疗保险信息系统并全市积分互认，作为告知警示、暂停或终止《医保医师服务协议》、续签协议、评选诚信医保医师的重要依据。

3、对医疗机构的管理

医疗保险经办机构把医保医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与当年度预留保证金和定点医疗机构分级评定挂钩。一个协议期内，当定点医疗机构被取消医保医师资格的人数达到核定医保医师总数的2%时，该定点医疗机构评定等级降低一个层次，不得参与本年度定点医疗机构分级的评定，并相应扣减一定比例的预留保证金；当定点医疗机构被取消医保医师资格的人数达到核定医保医师总数的5%时（定点医疗机构核定医保医师不足20人的，有2人出现取消资格；核定医保医师不足10人的，有1人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，

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并相应扣减一定比例的预留保证金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。

医疗保险经办机构定期统计和分析定点医疗机构和医保医师的行医数据，以及违规情况。对于有违规记录、长期次均医疗费用偏高、长期总医疗费用偏高、患者数量较多等情况的医保医师进行重点监控。医疗保险经办机构对定点医疗机构应不定期地进行实地稽查，了解医院管理情况，检查病历、处方、诊疗记录、实名就医情况等。对于可能出现严重违规的定点医疗机构、医保医师，医疗保险经办机构可采取暂停医疗保险费用结算支付的措施，待调查确认后再予以拒付或补支。医疗保险经办机构建立与医保医师管理相配套的奖励制度，对执行医疗保险政策表现突出的定点医疗机构在年终考核时给予加分，对积极配合医保医师管理工作的定点医疗机构给予表彰奖励，对获得表彰及为医保工作做出突出贡献的医保医师，在下一年度酌情增加初始积分。

六、定点医疗机构管理的有关规定

（二）参保人员住院后，三日内疾病确诊率应达90%以上。

（三）严格请假制度。参保人员住院期间不得离开医院，确因特殊情况需暂时离开医院的，经主管医生同意，科主任

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签字，必须限定请假时间并在病程记录中记载清楚，否则视同挂床住院。

（四)参保人员符合出院标准应当出院的,定点医疗机构应下达出院通知；参保人员无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起，发生的医疗费由参保人员本人承担；应当出院、定点医疗机构未下达出院通知的，其费用由定点医疗机构负担。出院需带药的，只准带与病情有关继续治疗的口服药品，药品品种最多不超过5种，并按照“急性疾病3日量、慢性疾病7日量、最长不超过2周量”原则给药；已开药品尚未用完期间不得重复开药，已鉴定为门诊慢性病病种的，住院期间不得重复开取与慢性病病种治疗有关的药品。

（五）定点医疗机构为参保患者办理出院手续时应当打印《基本医疗保险住院费用结算单》，参保人员或家属核对后签字并登记参保人员联系方式。参保人员住院期间，不得发生门诊医疗费用，否则从定点医疗机构当月结算的医疗费用中扣除。定点医疗机构因技术设备等原因，确需安排参保人员到其他定点医疗机构检查治疗的，其医疗费用与在本院发生的住院医疗费用合并结算。不按规定办理结算，其费用从定点医疗机构结算的医疗费用中扣除。参保人员出院时，医疗保险统筹基金支付的费用由定点医疗机构先行垫付。

第二十三条 转诊转院管理

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（一）定点医疗机构应根据有关规定和要求，建立健全转诊转院制度；

（二）严格掌握转诊转院条件；

（三）具备转外就医资格的定点医疗机构，年度转外就医率控制在3%以下。

第二十五条 挂床住院。有下列情况之一的，视为挂床住院：

（一）医嘱无外出检查治疗项目的；

（二）患者无住院所需洗漱用品及其他生活用品的； （三）病历中无出院医嘱的；

（四）有住院病历，但无检查检验结果的； （五）未履行正式请假手续的； （六）属于挂床住院的其他行为。

一个年度内，初次查实挂床住院的，责令退回本次全部违规医疗费用；第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库；第三次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。

第二十六条 分解住院。有下列情况之一的，视为分

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解住院：

（一）参保患者住院期间在同一医院因转科治疗重新办理出入院手续的；

（二）参保患者病情不符合出院标准而让患者转为自费住院一段时间后，再重新转为医保住院的；

（三）定点医疗机构以超定额为由，让不符合出院标准的患者办理出院手续的；

（四）参保患者出院后，在15日内因同一种疾病(非急诊)再次住院的；

（五）属于分解住院的其他行为。

一个年度内，初次查实分解住院的，责令退回本次全部违规医疗费用；第二次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库；第三次查实的，责令退回本次全部违规医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以违规金额2-5倍罚款，上缴同级国库，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。

第二十七条 虚假住院。有下列情况之一的，视为虚假住院：

（一）病程记录及医嘱与病情不符的；（二）病程记录与护理记录为同一笔迹的；（三）住院病历内容有伪造的；（四）

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医嘱与每日收费、治疗清单不符的；（五）有入院手续无住院病历的；（六）有住院病历无实人住院的；（七）有结算记录无住院病历的；（八）有加床记录无床无人的；（九）一床多人的；

（十）其他属于虚假住院的行为。

发现且查实虚假住院的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。

第二十八条 冒名住院。冒用或伪造他人医保凭证住院的，视为冒名住院。

发现且查实冒名住院的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。

第二十九条 违规收费。 有下列情况之一的，视为违规收费：

（一）无医嘱有收费的；

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（二）有医嘱无检查报告结果，有收费的； （三）多计费多收费的； （四）超标准收费的；

（五）其他属于违规收费的情形。

发现且查实违规收费的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，取消定点资格。

第三十条 有下列情况之一的，视为其它不规范医疗行为：

（一）护理级别记录与病情不符的；（二）无手术、输血等指征进行丙肝、梅毒和艾滋病抗体等检测的；三）不合理使用药物治疗的；（四）入院时进行非必要项目检查，套餐式检查的；（五）不按规定进行出院带药的；（六）过度诊疗；

（七）其他属于不规范医疗行为情形。

发现且查实不规范医疗行为的，责令退回本次全部医疗费用，根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定处以2-5倍罚款，上缴同级国库，暂停责任主管医生医保医师资格一年；情节较重的，暂停医疗机构医疗保险定点资格三个月至一年；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务

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协议，取消定点资格。

第三十一条 定点医疗机构擅自将分支或协作医疗机构纳入定点医疗机构范围，或为未取得定点资格的医疗机构提供个人账户金消费记账及医疗保险结算服务的，经查实，责令退回违规费用，直接取消医疗机构医疗保险定点资格。我市按照《社会保险法》、《济宁市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》以及服务协议等有关规定，对检查发现的问题，按照医保有关规定严肃处理。经查实套取、骗取医保基金的，采取一切手段予以追回并进行相应处罚；对违规违法被终止医保服务协议或取消医保定点资格的医疗机构，两个年度内不得签订医保服务协议或恢复医保定点资格；对违规的定点医疗机构及负责人和主要责任人，从严从重处罚；涉嫌违法犯罪的，及时移交司法部门追究法律责任。

七、《社会保险法》有关条文

第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

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第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

八、社会保障卡的拓展应用

现在我市参保人员可以在试点医院通过社会保障卡实现以下功能：1、挂号就诊。参保人员利用自助服务一体机、互联网、移动应用等方式，持社会保障卡在定点医疗机构进行预约挂号或就诊挂号；2、费用结算。通过医疗机构HIS系统与社会保险信息系统连接，实现参保人员医疗费用在医疗机构即时结算。门诊医疗费用由医疗机构的医生工作站直接进行诊间结算或门诊慢性病实时报销；住院医疗费用由护士工作站直接进行结算和报销。需由医疗保险经办机构报销的医疗费，报销后直接划入参保人员的社会保障卡银行帐户；3、身份识别。以社会保障卡为凭证，采集住院参保人员的指纹和头像信息，建立住院人员身份识别系统。通过指纹和头像对比鉴别，对住院人员的身份进行识别，有效控制冒名住院行为发生；4、信息查询。参保人员持社会保障卡，通过自助服务一体机、互联网、移动应用等方式，可直接查询门诊病历、检验检查结果、医疗费用消费明细及个人医疗费报销等情况。健全完善医疗信息系统，逐步实现定点医疗机构之间诊疗信息的资源共享。

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