建设工程竣工安全评估报告

注册监督号：

建设工程竣工安全评估报告

（竣工阶段用表）

形象进度 工程名称

施工单位 （公章）

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说 明

1、使用钢笔、墨笔或用计算机打印，填写清楚。

2、本表一式肆份，一份验收时交监理（建设）单位，一份留存，一份存入工程安全监督档案。 3、本表由施工单位填写。

4、本表由施工单位在工程竣工前，提交一份开发区质量安全监督站存档。 5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》及《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等有关文件编制。

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续表

工程名称 面积/层次 开工日期 建设单位 2 m 层 结构形式 工程地址 施工单位 监理单位 工程实体安全概况 建筑总高度 米 基坑支护 模板支撑 脚手架 其它 该阶段项目 重大危险源 （开挖深度、支护类型等） （高度、断面及跨度等） （高度、类型等） 起重吊装作业 大型机械、设备 施工临时用电 （抬吊、全钢结构等） （塔吊、人货梯、井架等） （面积、负荷等） 1、安全生产各项制度制定及落实情况： 自评结论： 2、设置安全生产管理机构和配备专职安全管理人员及三类人员经主管部门安全生产考核情况： 项目经理： 技术负责人： 安全员： 自评结论： 3、分包单位、分包工程内容、分包单位相关责任人以及对分包的资质、人员等检查情况： 自评结论： 特种作业人员持证上岗及安全生产教育培训计划制定和实施情况： 各工种负责人： 自评结论： 3

施工现场作业人员意外伤害保险办理情况： 自评结论： 建筑工程安全防护、文明施工措施费用的使用情况、职业危害防治措施制定情况及安全防护用具和安全防护服装的提供及使用管理情况： 自评结论： 施工组织设计和专项施工方案编制、审批、专家论证、备案及实施情况： 自评结论： 企业内部安全生产检查开展和事故隐患整改情况（安全行为、执行强制性条文、整改复查、验收结果）： 自评结论： 涉及安全的材料进场见证检测及机械设备使用登记情况： 自评结论： 施工过程中履行安全管理职责及安全资料（台帐）情况： 自评结论： 4

生产安全事故应急救援预案的建立与落实情况： 自评结论： 重大危险源的登记、公示与监控情况： 自评结论： 生产安全事故的统计、报告和调查处理情况： 自评结论： 该工程 基础、主体、装饰装修 阶段施工安全自检评定情况： 基础阶段自评总分： 主体阶段自评总分： 装饰装修阶段自评总分： 工程施工安全施工单位自评意见： 项目经理签章： 项目监理机构（建设单位项目负责人）签署意见： 公司技术、安全、生产部门负责人签章： 项目总监（建设单位项目负责人） 签章： 公司负责人签章： 年 月 日 年 月 日

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