中国胸痛中心认证标准(第五版)

中国胸痛中心认证标准

（中国胸痛中心认证工作委员会，2015年11月修订）

胸痛中心的建设目标是要建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制，通过对我国急性心肌梗死救治现状的分析，中国胸痛中心认证工作委员会所确立的我国胸痛中心建设的基本理念是：以具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急性胸痛患者的整体救治水平。为实现此目标，中国胸痛中心认证标准共包含五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育、持续改进。

要素一 基本条件与资质

胸痛中心申请认证之前必须满足此要素的全部条件。

一、 胸痛中心的组织机构（10分）

由于胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有结构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。

1. 医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：

1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心委员会的建设和重大决策；（2分，资料）（1.10）

2）书面文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（1分，资料）（1.11）

3） 明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；

（1分，资料）（1.12）

4）胸痛中心成立并实际运作至少6个月以上才能申请认证。（1分，资料）（1.13）

说明：1.10-1.13 需上传医院正式文件的扫描件。 2. 任命胸痛中心医疗总监,要求：

1）医院正式任命一名具有心血管内科专业背景的高级职称医师担任胸痛中心医疗总监，且该医师应具备较强的组织协调能力，专业技能必须具备对急性冠状动脉综合征（ACS）、急性主动脉夹层、肺动脉栓塞等急性胸痛患者进行诊断、鉴别诊断及紧急救治能力；（1分，资料）（1.14）

2）正式文件明确胸痛中心医疗总监的职责；（1分，资料）（1.15） 说明：1.14-1.15需上传以下材料： 1医疗总监任命文件的扫描件 2明确医疗总监职责的正式文件

3 医疗总监的专业资质文件：资格证书和职称证书

3. 任命胸痛中心协调员，要求：

1）指定一名具有急诊或心血管内科专业背景的医师担任胸痛中心协调员，协调员必须具备正确处理ACS及其它急性胸痛的能力；（1分，资料）（1.16）

2）书面文件明确协调员的具体工作职责；（1分，资料）（1.17）

3）协调员每年至少参加ACS和胸痛中心相关的培训不少于10学时。（1分，资料）（1.18） 说明：1.16-1.18需上传以下材料：

1协调员的任命文件的扫描件 2专业资格证书及职称证书的扫描件 3近1年的培训或继续教育证书的扫描件 4协调员的资质介绍与工作职责

二、医院对胸痛中心的支持与承诺（6分）

胸痛中心建设需要医院的大力支持，医院在成立胸痛中心时应发布正式文件做出全力支持胸痛中心建设的承诺，该文件必须包括以下内容：（以下必须满足条目实行单项扣分制，每缺一项扣1分）

1.全力支持胸痛中心的建设与认证，承诺分配相应人力、设备和财政资源，并做好监

察、考核、质量控制等工作，确保胸痛中心规范化运行；（1分）（1.19）

2.对胸痛中心在优化诊疗流程过程中所涉及到的院内外标识与指引、急诊及抢救区域的布局等进行改造、对医院各部门的工作流程、管理制度进行相应的调整以适应胸痛中心流程优化需求，承诺在分诊、就诊、检验、收费、发药等环节实行急性胸痛优先原则，在急性胸痛患者就诊时首份心电图、肌钙蛋白等辅助检查、ACS的抗血小板药物、STEMI患者的抗凝、溶栓、介入治疗环节等实行先救治后收费的原则，以适应优化诊疗流程、最大限度缩短救治时间的需要；（1分）（1.20） 3．承诺与院前急救系统签署联合救治协议，以实现院前救治与院内救治的无缝连接；（1分）（1.21）

4.承诺与基层转诊医院、社区医疗机构等签署联合救治ACS患者的协议；（1分）（1.22） 5. 承诺支持并协助胸痛中心实施各类培训计划；（1分）（1.23）

6. 承诺不能因无床位、人力紧张、患者无力支付医疗费用等原因将ACS患者转诊到其它医院，以防延误救治；（1分）（1.24） 7．若救护车归属医院管理，承诺对救护车救治能力进行改造，包括人员培训及设备更新，以满足转运急性胸痛患者的需求。（1分，此条为非必须项目）（1.25）

说明：1.19-1.25请上传包涵以上全部内容的医院正式承诺函的扫描件，请用一份加盖医院公章的正式下发文件来体现相关内容。（注：此承诺函与在网上注册时提交的承诺函不同）。

三、胸痛急救的配套功能区域设置及标识 （19分）

（一）急诊科、胸痛中心的标识与指引

1.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊、急诊的入口处设置醒目的胸痛中心或急诊的指引和标志，旨在为不熟悉医院环境的急性胸痛患者能顺利找到急诊科或胸痛中心；(2分，现场+微服私访）（1.26） 2.在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方均应有指引通往急诊科/胸痛中心的醒目标识，指引需要急救的患者快速进入急诊科/胸痛中心；(2分，现场+微服私访）（1.27） 3. 急诊科分诊、挂号、诊室、收费、抽血、检验、药房等均应有急性胸痛优先标识。(2分，现场+微服私访）（1.28）

（二）胸痛急救的功能分区

胸痛中心的大部分初步诊疗工作在急诊科完成，急诊科应建立如下功能区： 1.急诊分诊台：急诊分诊台应易于识别且靠近抢救区，方便步行患者进入时发现，并有醒目的标识指引急性胸痛患者得到优先分诊；对于夜间急诊量较小、不具备设置夜间急诊分诊条件的医院，必须建立替代机制以确保急性胸痛患者得到快速诊疗；（2分，现场+微服私访）（1.29）

2. 急诊分诊台或功能替代区应配置电话及急救相关的联络系统，以便进行院内、外的沟通协调，其中应包括与院前救护车、向本院转诊的基层医院的联络机制；（1分，现场+微服私访）（1.30）

3. 急诊分诊台应常备急性胸痛患者时间管理节点记录表，以及伴随时钟（如果需要），以便在首次医疗接触时开始进行前瞻性时间节点记录，或者能在分诊台开始启动填报胸痛数据库；（1分，现场+微服私访）（1.31） 4.分诊区有标准的胸痛分诊流程图，指引分诊护士在初步评估后将患者分流到胸痛诊室、急诊抢救室、胸痛留观室或直接送入导管室；（1分，现场+微服私访）（1.32） 5. 急诊科入口处应根据急诊流量配备足够的轮椅和担架车，方便多个患者同时就诊时使用；（1分，现场+微服私访）（1.33） 6. 急诊科应具备床旁心电图检查条件，确保在首次医疗接触后10分钟内完成首份12/或18导联（怀疑下壁和正后壁心肌梗死）心电图检查，并不受是否为正班时间的限制，对于急性胸痛患者首份心电图应实行先救治后收费原则；（2分，现场+微服私访）（1.34） 7. 急诊科应具备床旁快速检测肌钙蛋白、D-二聚体的设备，确保抽血后20分钟获取检测结果；（2分，现场+微服私访）（1.35）

8.应建立胸痛诊室（专用或兼用）、急诊抢救室（或急诊监护室）、胸痛留观室（供暂时诊断不明确、需要留观的中、低危胸痛患者使用）等功能区域，上述功能区应配备急性胸痛诊疗和抢救所需要的相应设施（例如心电图机、供氧系统、监护仪、除颤器、呼吸机等急救器材和急救药品），上述抢救设备、面积、床位等配置应以能满足医院所承担的急诊任务为原则。（3分，现场+微服私访）（1.36）

说明：1.26-1.36均在现场核查及微服私访时进行打分，无需上传相关材料。

四、人员资质及专科救治条件（20分）

㈠、人员资质

1. 至少有2名接受过规范培训、具备急诊PCI能力的副高级职称的心血管专科医师，且每人年PCI手术量不低于75例；（4分，资料+现场）（1.37）

说明：1.37需上传以下材料（至少上传2名术者的材料）： 1. 个人介入准入治疗资质文件或证书的扫描件 2. 卫生部介入直报系统个人统计量截图 3. 职称证书的扫描件 4. 专业资格证书的扫描件

2. 至少具有3名经过专门介入辅助技术培训、熟悉导管室工作流程的导管室专职护士，且每年至少接受一次4学时以上的介入诊疗和ACS的新知识培训，并获得证书；（2分，资料+现场）（1.38）

说明：1.38需上传以下材料： 1. 3名导管室护士的执业资格证书。

2. 近1年的ACS或相关介入辅助技术的培训证书的扫描件。

3. 具有经过专门培训且获得大型放射设备上岗证书的放射技术人员；（2分，资料+现场）（1.39）

说明：1.39需上传放射技术人员大型设备上岗证书的扫描件。 ㈡、心血管专科条件

1. 心血管内科在当地具有相对的区域优势，能为本地区其它医疗机构提供心血管急危重症抢救、复杂疑难病例诊治以及继续教育等服务和支持；（3分，资料+现场）（1.40） 说明：1.40需上传区域性技术优势的说明材料（学科介绍、开展项目、技术水平、区域内的学术地位、对带动区域性专科技术发展做出的贡献等）

2. 配备有不少于6张的冠心病监护室（CCU）；（1分，现场）（1.41）

3. 具备急诊PCI能力，导管室基本设备（状态良好的数字血管影像设备、监护设备——

⑷建立对负荷试验异常患者进行后续评估和处理的流程；

⑸确保正班时间能够随时接受胸痛患者进行心电图运动试验。 说明：2.47 需上传：

1运动负荷心电图适应症、禁忌症、SOP、诊断标准 2 运动负荷心电图的管理制度

3 运动负荷心电图执行流程图（其中要包括突发紧急事件应急处理流程和根据试验结果所采取的不同处理策略）

5. 除开展运动心电图外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验，以便对不能进行运动试验的患者作为次选心脏负荷试验。应明确该项心脏负荷试验的基本条件，包括但不限于适应症、禁忌症、试验方法和流程图、结果判断标准、发生紧急事件或不良反应的处理流程等；（1分，资料）（2.48）此条为非必须满足条件

说明：2.48 需上传：

1次选心脏负荷试验的适应症、禁忌症、SOP、诊断标准 2 次选心脏负荷试验的管理制度

3 次选心脏负荷试验执行流程图（其中要包括突发紧急事件应急处理流程和根据试验结果所采取的不同处理策略）

6. 对于完成基本评估从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制订后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育；（1分，资料+微服私访）（2.49） 说明：2.49需上传门诊病历上后续诊疗计划及有关注意事项的扫描件（真实病例的扫描件1份）

7. 对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在的风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关的知情文件；（3分，资料+微服私访）（2.50） 说明：2.50需上传本院制定的胸痛患者终止治疗、离院知情同意书（真实病例的扫描件1份）

五、院内发生ACS的救治（5分）

院内发生的ACS包括因非心血管病住院期间新发生的ACS及因误诊收入其它科室的ACS，针对此类患者，胸痛中心应满足以下全部条件：

1. 制订院内发生ACS时的救治流程图，该流程图应包括从明确诊断到实施关键救治的全部过程，明确患者所在科室的现场处理要点、会诊机制及紧急求助电话；（2分，资料）（2.51）

说明：2.51需上传院内其他科室或其他地域发生ACS的救治流程图

2. 通过培训、教育、演练、发放口袋卡片、墙上流程图等形式使全院各科室人员均能熟悉ACS现场救治的基本流程和会诊机制，熟练掌握心肺复苏的基本技能，熟悉紧急联系电话。（3分，现场访谈+演练）（2.52）

说明：2.52现场核查时打分，无需上传材料

六、对急性主动脉夹层及急性肺动脉栓塞的诊断及处理（8分）

1. 经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30分钟内（从通知到患者开始扫描）进行“增强CT扫描”； （1分，资料）（2.53）

说明：2.53提供一份具体的胸痛患者病例及增强CT扫描的图片

2. 怀疑A型夹层、急性心包炎者能在30分钟内完成心脏超声检查；（1分，资料） （2.54） 说明：2.54提供一份具体的胸痛患者病例及心脏超声结果的图片

3. 制订了主动脉夹层的早期紧急治疗方案，若无禁忌症，在明确诊断后能尽快实施以?-受体阻滞剂和静脉药物为主的降压和镇痛治疗方案，以降低主动脉夹层破裂的风险，为后续治疗赢得时间；（1分，资料）（2.55）

说明：2.55需上传本院制定的主动脉夹层治疗方案

4. 制订了针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图，如果本院具备急诊主动脉腔内隔绝术和外科手术能力，应制定多学科合作机制，使不同类型主动脉夹层患者能在专业指南规定的时间内得到合理的治疗；若本院不具备急诊主动脉腔内隔绝术及外科手术条件，应与具备诊疗能力的医院建立转诊关系，并制定明确的转诊适应症和转运途中病情变化时的应急措施，以尽快将不稳定的患者及时转运至具备救治能力的医院接受最佳治疗；（1分，资料）（2.56）

说明：2.56需上传本院制定的主动脉夹层诊治流程图

5. 制订了急性肺动脉栓塞的诊断筛查流程图；（1分，资料）（2.57） 说明：2.57需上传本院制定的急性肺动脉栓塞筛查流程图

6. 制订了急性肺动脉栓塞的标准治疗方案，对于诊断明确的患者能根据危险分层及时开始相应的治疗措施，对于排除了禁忌症的患者；应能在诊断明确后尽快开始抗凝治疗，对于具备溶栓适应症且排除了禁忌症的患者能在诊断明确后及时开始溶栓治疗；（1分，资料）（2.58）

说明：2.58需上传本院制定的急性肺动脉栓塞的治疗策略及方案

7. 急诊接诊医师熟悉急性主动脉夹层及肺动脉栓塞的临床表现、诊断方法和治疗手段；（2分，现场）（2.59）

说明：2.59现场考核时打分，无需上传材料

要素三 院前急救系统与院内绿色通道的整合

院前急救系统（120或999，以下简称120）在急性胸痛的救治过程中承担着现场急救及将患者从发病现场转运至医院的任务，基于区域协同救治理念的胸痛中心建设中要求救护车不再仅仅是一个运输患者的工具，应承担起首次医疗接触后早期救治并与院内绿色通道无缝衔接的任务。因此，胸痛中心必须与120进行全面合作。由于我国不同地区120的模式不同，分为独立型、指挥型、依托型等不同类型，医院与120的合作方式不可能完全一致。因此，本标准采用目标管理为主，各医院应根据本地区120的特点制订相应的合作方式和内容，以实现本标准所制订的目标。

一、胸痛中心应与120建立紧密合作机制，必须满足以下内容：

1. 医院应围绕急性胸痛救治与本地区120签署正式的合作协议，共同为提高急性胸痛患者的救治效率提供服务。该协议必须包括针对急性胸痛患者的联合救治计划、培训机制、共同制定改进质量的机制；申请认证时应提交双方盖章的正式协议，此协议必须在正式申请认证之前至少6个月签署生效。申请时须提供：正式协议的扫描件。（12分）（3.10） 2. 胸痛中心制订了针对急性胸痛的急救常识、高危患者的识别、ACS及心肺复苏指南等对120相关人员进行培训的计划，并有实施记录；申请认证时应提交：

⑴培训计划；（2分）（3.11） ⑵讲稿；（2分）（3.12） ⑶签到表；（2分）（3.13）

⑷培训现场照片或视频资料（显示时间、地点、授课人、培训主题、培训人员身份等内容）；（2分）（3.14）

3. 胸痛中心与120共同制订从胸痛呼救到从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案、流程图以及联络机制，并进行联合演练；申请认证时应提交：

⑴演练方案；（3分）（3.15）

⑵演练现场照片或视频资料；（3分）（3.16）

4. 院前急救人员参与胸痛中心的联合例会和典型病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题、制订改进措施；申请认证时应提交:

⑴会议记录；（2分）（3.17） ⑵签到表；（2分）（3.18）

⑶现场照片或视频资料（显示时间、地点、人员身份等内容）；（2分）（3.19） 说明：3.10-3.19需上传原始文件的扫描件

5. 转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救条件，必备设备包括心电图机、多功能（心电、血压、血氧饱和度等）监护仪、便携式除颤器、移动式供氧装置、人工气道建立设备和各类急救药品等，有条件时尽可能配备便携式呼吸机、吸引器、具有远程实时传输功能的监护设备、心脏临时起搏器、心肺复苏机。（10分，现场）（3.20）

说明：3.20现场考核时打分，无需上传材料

二、胸痛中心与120的合作提高了急性胸痛的院前救治能力，必须满足以下全部条件： 1. 120调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能优先调度急性胸痛救护并指导呼救者进行正确的现场自救；（2分，现场）（3.21）

2. 从接受120指令到出车时间不超过3分钟；（5分，数据库+现场）（3.22） 3. 院前急救人员能在首次医疗接触后10分钟内完成12导联（怀疑右室、后壁心肌梗死患者18导联）心电图记录；（8分，数据库+现场）（3.23） 4. 院前急救人员能识别ST段抬高心肌梗死的典型心电图表现；（6分，数据库+现场）（3.24）

5. 院前急救人员熟悉胸痛中心院内绿色通道及一键启动电话，能在完成首份心电图后10分钟内将心电图传输到胸痛中心信息共享平台（远程实施传输系统或微信平台），并通知具有决策能力的值班医生；对于从首次医疗接触到进入医院大门时间大于15分钟的急性胸痛患者，传输院前心电图的比例不低于50%；（8分，数据库+现场）（3.25）

6. 院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛患者的识别要点；（6分，现场）（3.26）

7. 院前急救人员熟练掌握了初级心肺复苏技能；（8分，现场）（3.27）

8. 对于急性胸痛的救治，120与胸痛中心采用相同的时间节点定义，院前急救人员熟悉各个时间节点定义；（4分，现场）（3.28） 9. 对于急性胸痛患者，实现了从救护车首次医疗接触时开始记录时间管理表或开始填报云平台数据库；（5分，现场）（3.29） 10. 对于首份心电图诊断为STEMI的患者，院前急救系统能实施绕行急诊将患者直接送到导管室，且绕行急诊的比例不低于30%，如果当前无法达到，则应制订确实可行的措施确保在通过认证后6个月内达到；（6分，数据库+现场）（3.30）

说明：3.21-3.30现场考核时打分，无需上传材料

要素四 培训与教育

培训与教育工作是胸痛中心建设的重要工作内容和职责，因为胸痛中心的最终目标是建立“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的机制，可以简单地理解为，胸痛中心的终极目标就是要建立针对急性心肌梗死等急性胸痛患者的区域协同快速救治体系，以提高急性胸痛患者的整体救治水平。由于胸痛中心建设所涉及到的部门较多，例如在医院内部，除了以心血管内科和急诊科为核心外，心脏外科、胸外科、呼吸科、皮肤科等相关临床学科、放射科（含CT室）、超声科、检验科等辅助检查科室以及医务管理等部门均与胸痛中心的规范化建设与日常运作具有密切的关系；此外，胸痛中心必须与当地的院前急救系统和周边的基层医院或社区医疗机构等进行紧密的合作才能充分发挥其技术和社会效益。因此，规范化胸痛中心建设是一个系统工程，必须建立整体的救治原则、快速反应体系、协同和管理机制以及制订相应的实施细则，但上述原则通常是由心血管内科和急诊科负责制订，其它相关部门对胸痛中心的运作机制、要求、体系和各项流程并不了解，必须经过反复的教育、培训和演练，使胸痛中心所涉及到的各有关部门、人员在全面了解胸痛中心的主要目标和运作机制的基础上，明确自身的职责和任务，才能使整个胸痛中心系统正常运行，并发挥各部门和人员的主观能动性，推动胸痛中心工作质量的持续改进，最终达到提高区域协同救治水平的目的。同时，在医院外部，还要针对各级基层医疗机构及普通民众进行培训，普及胸痛相关知识，提高急救及自救意识，缩短从发病到呼救的时间。

胸痛中心的培训和教育包括以下几个方面：

㈠ 胸痛中心所在医院的全院培训，又分为以下几个不同的层次。

1. 针对医院领导、医疗管理、行政管理人员的培训，应在胸痛中心成立之前或最晚成立之后1个月以内至少进行一次。培训内容应包括：区域协同救治体系胸痛中心的基本概念、在胸痛中心建设和流程优化过程中需要医院解决的主要问题等。申请时应提交：（10分）

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