2014最新入院记录模板

医院名称

入 院 病 历

姓名：姓名 出生地： 性别：性别 职业：

年龄：年龄 入院日期： 年 月 日， 时 分 民族：民族 记录日期： 年 月 日， 时 分 婚姻：婚姻状况 病史陈述者：

主诉： 现病史： 既往史： 系统回顾

呼吸系统 (循环系统 (消化系统 (呕血 肿黑便 泌尿系统 (阴部瘙痒 造血系统 (手震颤咽痛 心悸 便血 腰痛 乏力 咳嗽 咯痰 咯血 咯血 嗳气 哮喘 胸病 呼吸困难)

血压增高 便秘 晕厥) 腹泻 面部水

腹胀 活动性气促 反酸 黄疸) 尿频 头晕 尿急 排尿困难 鼻出血 毛发脱落 记忆力减退 血尿 尿量异常 夜尿增多 下肢水肿 恶心 呕吐 心前区疼痛 腹痛 食欲减退 阴部溃烂)

牙龈出血 毛发增多 眩晕 皮下出血 多汗 色素沉着 肌肉痛 视图障碍 骨痛) 畏寒 多饮 多尿 闭经)

意识障 双

性功能改变 肌肉萎缩) 失眠 晕厥 食欲亢进 食欲减退 怕热 代谢及内分泌系统 (性格改变 肌肉骨骼系统 (神经精神系统 (碍震颤 抽搐 个人史： 月经史、婚育史： 家族史：

显著肥胖 关节痛 头晕 瘫痪 游走性关节痛 头痛 关节红肿 感觉异常)

体 格 检 查

体温 ℃ 脉博 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 一般情况：发育（淡漠 静 否）

皮肤、黏膜：色泽（正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着），皮肤黄疸:无

有( )1.轻2.中3.重， 皮肤弹性( )1.好2.差，皮疹及部位: ， 水肿: ， 其他: 淋巴结(颈、腋下、腹股沟)： 头部及其器官：

头颅：外形 ，压痛 ，包块 ，其他:

模糊 昏睡 忧虑 烦躁 正常 谵妄 异常），营养（昏迷），体位（慢性病容 良好 自动 中等 被动 不良 肥胖）神志（清楚 安是 强迫），面容与表情（痛苦 急性病容 特殊面容），对检查是否合作（眼：结合膜 ，角膜 ，巩膜 ，瞳孔大小 ，左 cm，右 cm，对光反射:左 ，右 ， 其他:

耳：外耳道分泌物:鼻：(有 无 有( )1.脓性2.黏液性，其他

无 有( )1.脓性2.浆液性3.血性；其他:

无)鼻翼扇动；鼻腔分泌物:有 口腔：唇色 ，唇周(颈部：(有 无)紫绀，口腔粘膜 ，咽 ，扁桃体 ，其他:

无)颈项强直，气管 ，甲状腺 ，其他:

胸部：胸廊: ，局部隆起或凹陷 ，胸骨压痛 ，乳房:对称 ，包块 ，压痛 肺部:视诊:呼吸 次/分钟，其他: 触诊:双侧语颤(是 否)一致， 侧(有 无)胸膜摩擦感、皮下捻发感；

叩诊: 侧( )1.清音2.浊音3.鼓音； 听诊: 心脏:视诊:心前区(有 无)隆起，其他:

右侧cm 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧cm 触诊:心尖博动于锁骨中线内、外 (cm)，

其他:

叩诊:最大左心界距左锁骨中线 (cm) 听诊:心率 次/分钟，心音心律( )1.齐

2.不齐，其他: 周围血管征：毛细血管搏动 水冲脉 射枪音 (左锁骨中线距前正中线 cm)

动脉异常搏动

腹部:视诊:腹部(平坦、膨隆、凹陷、肠型、蠕动波)，其他:

触诊: 叩诊:实音、鼓音(有 无)移动性浊音，肝区、肾区(有 有 无)叩击痛；其他:

听诊：肠鸣音 次/分钟，(脊柱四肢：(有 无)气过水声、金属声。其他:

无)畸形，肢端循环 ，关节活动 。其他:

有 无)畸形，外生殖器(有 无)畸形。其他:

肛门及外生殖器：肛门(神经系统：膝反射:左侧 ，右侧 。腹壁反 射。巴氏征:左侧 ，右侧 ，克氏征:左侧 ， 右侧 。布氏征:左侧 ，右侧 。其他:

专科情况：

辅 助 检 查

病 历 摘 要

初步诊断：

医师签名：

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